胰島素的劑量設置分解

1、胰 島 素 劑 量 設 置的 基 本 方 法,,首先確定血糖控制目標,為每個病人確定個人的血糖控制目標.成年病人的一般控制目標： 餐前：80~140mg/dl (4.4~7.8mmol/l). 餐后2小時：90mg/dl (>5mmol/l).若反復出現低血糖，適當提高控制目標： 餐前：100~160mg/dl (5.6~8.9mmol/l).若懷孕，適當減低目標血糖值：

2、餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l).,準備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務 .家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育 .多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖癥狀時）.固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）.毛細血管血糖與靜脈血糖的對比 .,準備工作（二）,中、長效胰島素的洗脫期：

3、中效：18~20小時. 長效：至少24小時.選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少.部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位 3~5cm .,初始每日劑量計算,每日胰島素總量:根據體重計算（尚未使用胰島素）:一日總量＝體重 ( kg )×0.44根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可）: 一日總量＝用泵前胰島素用

4、量×(75%~80%),起始基礎量,根據胰島素總量計算:起始基礎量＝一日總量×50％.根據體重計算:起始基礎量＝體重×0.22.注意：1）一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否要增加第二個基礎率.2）臨床一般分三至五段: 0:00~4:00 ; 4:00~8:00 ; 8:00~24:00,餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量

5、5;50％.分配：方法A：再根據每餐的進餐量進行分配; 早餐前大劑量＝一日總量×20％. 中餐前大劑量＝一日總量×15％. 晚餐前大劑量＝一日總量×15％.方法B：根據碳水化合物計算.由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12~15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大.,胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎量,餐前量,每小時基礎量,早

6、,中,晚,,,,,,,,×75%~80％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎率.,碳水化合物/胰島素比例,計算公式＝每天碳水化合物（克數）／ 全天胰島素總量含義：1u 胰島素所對應的碳水化合物的克數.由每個人的胰島素敏感性決定.一般為10-15g/u，超重或肥

7、胖可達5g/u， 消瘦者為20g/u.,餐前量的應用時間,餐前30分鐘測血糖,檢測餐前量,用餐，注射大劑量.餐后2小時測血糖,升高應<50mg/dl(2.8mmol/L) .餐后3小時再次檢測,血糖應下降.如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖.餐后4小時, 血糖與餐前比應在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動范圍內.重復檢測直到您認為得到了正

8、確的相關系數，然后再檢測一次確認結果.,敏感系數:（X）=定義：注射1單位胰島素 2~5 小時BG降低的 數值為 x（mmol/L）.,胰島素敏感系數,注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、 體重的顯著變化、體力活動.,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素補充劑量計算,補充量= BG = 實際血糖Y = 理想血糖

9、胰島素敏感系數X = 1500/每日胰島素用量,,BG — Y,X,補充劑量的使用,餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入餐前量.餐后測得高血糖，可將該補充劑量80%給予（防止低血糖）.睡前測得高血糖，可將該補充劑量50%~80%給予（防止低血糖）.,舉例,根據1500法則， 胰島素敏感系數 X=1500/胰島素總量（mg/dl）.假設:某患者胰島素總量為30個單位-- X=1500&

10、#247;30=50mg/dl ; 指一個單位胰島素在2~5小時可降低 50mg/dl 血糖.如餐前血糖為10mmol/L 加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mmol/L .少加胰島素= [（15mmol/L-10mmol/L)×18 ]÷50mg/dl = 1.8即表示該餐前大劑量可調整為（5+1.8) = 6.8個單位 .,檢測追加大劑量（一）,目的：1 個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/

11、L)的血糖，即胰島素敏感系數若在4小時內未給大劑量或進食的時候，開始測試： 計算和注射補充大劑量 第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖.,檢測追加大劑量（二）,4. 第4小時測血糖： 血糖值在目標血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)內，胰島素敏感系數可能是正確的. 血糖值比目標血糖高3

12、0 mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數.血糖值比您目標血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數.,調整基礎量的原則,基礎率的調整應在血糖波動之前 2~3 小時（短效胰島素）或 1 小時（超短效胰島素）.每次調整基礎率應增加或減少 0.1u/小時（尤其對1型病人）.比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在22:00和23:00開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率

13、按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現黎明現象，若有該現象時，可將基礎量加倍，特別是 5:00~7:00.臨床上基礎率常從 3~5 段開始.,胰島素泵治療血糖粗調（一）,要求測八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時BG中餐前BG 中餐后2小時BG晚餐前BG 晚餐后2小時BG睡前BG 凌晨3點BG,胰島素泵治療血糖粗調（二）,調整餐前大劑量： 根據每餐后2小時BG與同一

14、餐前BG相比， 調整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不調整    減低：減餐前量,胰島素泵治療血糖粗調（三）,調整基礎率： 每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比(睡前vs晚餐后2小時、3:00 vs 睡前、早餐前 vs 3:00）,改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎率，以0.1u/小時增減.,舉例,某患者晚餐后2小時BG為8.0mmol/L (20:00)，睡前為

15、10.5mmol/L (22:00) ,凌晨為8.0mmol/L (3:00) 第二天空腹為 5.8mol/L (6:00) . 則20:00~22:00pm：增加 0.1u/ 小時；22:00~0:00：不變；0:00~3:00：減低0.1u/小時；3:00~6:00：減低0.1u/小時.,在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動范圍內. 在檢測基礎率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數非常

16、重要: 1、進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難計算餐前大劑量. 2、檢測基礎率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動. 3、在生病或者感染期間，不要做基礎率檢測.,基礎率的精細調節(jié),夜間基礎率的精細調節(jié),晚餐前血糖達標，開始.18:00晚餐，餐前量.餐后2小時(20:00左右)，檢測血糖.目標值是不超過晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L) .23:00檢測血糖.如果血糖值在100~

17、250 mg/dl (5.6~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試.3:00檢測血糖.血糖在90~250 mg/dl (5~14mmol/L)范圍內時繼續(xù)檢測.7:00檢測血糖(不吃早餐），每2小時一次，直到中午.如果血糖值在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試.吃午餐時，監(jiān)測您的血糖，給足夠的餐前量后再進餐.根據血糖結果調整基礎率，直到夜間血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7mmol/L) .然后再

18、檢測一天，以確認結果.,精細調節(jié)日間基礎率,早餐前血糖值達標.7:00進食可計算碳水化合物量的早餐.給餐前量.餐后2小時(9點鐘左右)測血糖.目標值是不超過早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L).11:00午餐時檢測血糖(不吃午餐).如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).每2小時測一次血糖，直到晚餐時.如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).晚餐時測血糖，給

19、相應的餐前量后，進晚餐.根據血糖結果調整基礎率，重復測試日間基礎率，直到日間血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7mmol/L) .然后再檢測一天，以確認結果.,精細調節(jié)黃昏基礎率,午餐前血糖值達標.11:00午餐，給相應的餐前量.餐后2小時(13:00)測血糖.目標值是不超過目標血糖50 mg/dl (2.8mmol/L). 繼續(xù).17:00晚餐時檢測血糖(不吃晚餐).血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)

20、，繼續(xù).每2小時測一次血糖，直到睡前.如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).睡前測試血糖.根據血糖結果調整基礎率，重復測試黃昏基礎率，直到血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7mmol/L).然后再檢測一天，以確認結果.,以下情況需要調整基礎量,體重的顯著變化:增加或下降5~10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少 10%~30%妊娠:3:00基礎率減少；黎明時增加 2~3 倍

21、（與3:00 基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率,合理使用雙波大劑量,當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波.給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予 高蛋白質食物：分2小時給

22、 高脂肪食物：分3~4小時給 高蛋白質食物：分1小時給 高脂肪食物：分2小時給,,,超短效胰島素,短效胰島素,術前快速粗調（參考胰島素泵治療粗調章節(jié)）由于手術前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術中上麻醉前測血糖，一般全麻時需停泵（低代謝）結束時即恢復基礎率局麻或硬膜外麻使用基礎率維持術后如禁食則基礎率維持（不加餐前量），一般基礎率↑10~30％（應激反應）如進

23、流質則22:00~6:00基礎量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6:00~22:00的基礎率上,（一）圍手術期胰島素泵得應用,（二）恢復打針劑量參考,A.強化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6:00~11:00的基礎量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）:用泵中餐前量加（11:00~17:00的基礎量總和）再增加10%~20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（1

24、7:00~22:00 的基礎量總和）再增加10%~20%的量睡前打針量（中效）：（22:00~6:00的基礎量總和）再增加10%~20%的量.,B.改用兩次打針,早餐前打RI的量：[用泵時早餐前量+(6:00~18:00的基礎量總和)+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量]+增加10%~20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時晚餐前量+（18:00~6:00的基礎量總和)]+ （

25、短效RI） （中效RI） 增加10%~20%的量注：短效與中效的比例,1:2為30R，1:1為50R,,,,,,（三）生病期間的注意事項,繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開始監(jiān)測血糖，2-4小時一次，測尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進食：如果尿Ket（-），每4小時給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時給一

26、次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時，進食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體,,食物消化和吸收的速度不同 → 對血糖↑的影響也不相同正常人進餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定高血糖指數的食物對血糖的影響：餐后1~2小時血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復正常,（四）計算碳水化合物,為了減少高血糖指數的食物對血糖的影響,選擇低的血糖指數的食物高血糖指數的食物與脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收用Bolus

27、后延長進餐時間,早餐后血糖升高,（五）特殊問題,零食后的bolus過量,零食的組成以脂肪、蛋白質為主.其中的碳水化合物沒有想象的那么多.一般只需要2.5~3.5u的額外bolus.,飲酒,純酒精不引起血糖的升高----飲酒不需要額外的bolus.飲酒會增加低血糖的機會，因為肝臟處理酒精時肝糖的輸出受影響.不要空腹飲酒.飲酒時小心計算bolus用量.,運動時的注意事項,估計臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況合理的