脂肪分解遞質(zhì)的合成與代謝1乙酰膽堿的合成與代謝膽堿乙酰

1、藥物學(xué)基礎(chǔ),敦化市職業(yè)教育中心王躍然,第2章 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,第1節(jié) 概述,一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的分類,,二、受體的類型、分布及其生理效應(yīng),三、 遞質(zhì)的合成與代謝,1. 乙酰膽堿的合成與代謝,2. 去甲腎上腺素的合成與代謝,①75%～90%被神經(jīng)末梢重新攝取利用②少量被兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）和單胺氧化酶（MAO）滅活,四、 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用方式與分類,傳出神經(jīng)可分為膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)。膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)釋放A

2、ch，產(chǎn)生M、N效應(yīng)；去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮時(shí)釋放NE、AD，產(chǎn)生α、β效應(yīng)。傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥通過影響受體和遞質(zhì)而起作用，可分為擬膽堿藥、抗膽堿藥、擬腎上腺素藥、抗腎上腺素藥四大類。,第2節(jié) 擬膽堿藥,,一、M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿（Pilocarpine，匹魯卡品）,【作用】 激動(dòng)M受體 對眼的作用表現(xiàn)為：（1）縮瞳（2）降低眼壓（3）調(diào)節(jié)痙攣（導(dǎo)致近視）【用途】（1）治療青光眼（主要）（2）解救M受體阻斷藥

3、中毒。,毛果蕓香堿和阿托品對眼的作用上圖：阿托品的作用；下圖：毛果蕓香堿的作用；,二、膽堿酯酶抑制藥 （抗膽堿酯酶藥）,新斯的明（Neostigmine，普魯斯的明）,【作用和用途】 主要特點(diǎn)： ①興奮骨骼肌作用強(qiáng)大 主要用于診治重癥肌無力 ②興奮胃腸和膀胱平滑肌作用較強(qiáng) 用于手術(shù)后腹氣脹和尿潴留 ③對心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌的作用較弱 用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,【不良反應(yīng)

4、和用藥指導(dǎo)】,（1）大劑量用藥可引起“膽堿能危象”。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)停藥，并用M受體阻斷藥和膽堿酯酶復(fù)活藥治療。（2）支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻禁用。（3）有吞咽困難者，應(yīng)避免口服給藥。（4）重癥肌無力需終身治療，故應(yīng)鼓勵(lì)患者按醫(yī)囑堅(jiān)持治療，并告知患者隨身帶疾病證明和藥物治療卡。,其他治療重癥肌無力的藥物,擬膽堿藥分膽堿受體激動(dòng)藥和膽堿酯酶抑制藥。毛果蕓香堿能激動(dòng)M受體，對眼的作用明顯，臨床主要用于治療青光眼。新斯的明通過

5、抑制膽堿酯酶，主要影響骨骼肌以及胃腸、膀胱平滑肌，用于治療重癥肌無力以及術(shù)后腹所脹、尿潴留。,第3節(jié) 抗膽堿藥,,一、M受體阻斷藥,阿托品（Atropine）,【作用和用途】,【不良反應(yīng)和用藥指導(dǎo)】,（1）副作用注意：①少量多次飲水、多吃富含纖維食物；②滴眼時(shí)按壓內(nèi)眥； ③外出可戴墨鏡保護(hù)眼睛 （2）毒性反應(yīng) 處理：①立即停藥； ②外周中毒癥狀用毛果蕓香堿或新斯的明對抗（有機(jī)磷中毒而用阿托品過量時(shí)，禁用新斯的明）；③中樞興奮癥

6、狀可用地西泮對抗（3）禁忌證：青光眼、前列腺肥大,阿托品的合成代用品,二、有機(jī)磷酸酯類急性中毒及其解毒藥,中毒機(jī)制及中毒表現(xiàn),中毒癥狀,常用解毒藥,1. M受體阻斷藥：阿托品 解毒特點(diǎn)：① 迅速解除M樣癥狀和部分中樞癥狀② 對N樣癥狀（如肌束震顫等）無效③ 不能使膽堿酯酶復(fù)活 注意：① 中度和重度中毒者，須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用② 原則：早期、足量、反復(fù)給藥，達(dá)“阿托品化”后改用維持量 ③ 密切觀察病情，如出

7、現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)減量或暫停給藥,2. 膽堿酯酶復(fù)活藥： 氯解磷定、碘解磷定,解毒機(jī)理：①使膽堿酯酶恢復(fù)活性 ②與有機(jī)磷結(jié)合成為無毒物解毒特點(diǎn)： ①能迅速解除N樣癥狀，消除肌束顫動(dòng) ②對M樣癥狀和中樞癥狀療效較差 ③對不同有機(jī)磷中毒解毒療效有差異 ④對中毒過久已經(jīng)“老化”的膽堿酯酶幾乎無效注意：①早期、足量、反復(fù)用藥，且與阿托品合用 ②禁與堿性藥物混合

8、使用 ③碘解磷定只作靜脈注射，不能肌內(nèi)注射,阿托品能阻斷M受體，作用與M效應(yīng)相反，但大劑量時(shí)能擴(kuò)張血管。臨床主要用于治療內(nèi)臟絞痛、感染性休克和有機(jī)磷中毒的解救。青光眼、幽門梗阻、前列腺肥大者禁用。 解救有機(jī)磷中毒的解毒藥有M受體阻斷藥、膽堿酯酶復(fù)活藥兩大類。輕度中毒可單用阿托品；中、重度中毒時(shí)必須同時(shí)使用阿托品與膽堿酯酶復(fù)活藥。,第4節(jié) 腎上腺素受體激動(dòng)藥,,一 、α、β受體激動(dòng)藥 腎

9、上腺素,【作用】 激動(dòng)α和β受體1.興奮心臟2.收縮和舒張血管 ①皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管收縮 ②骨骼肌血管及冠狀血管擴(kuò)張3.影響血壓： ①一般劑量： 不變或稍 ②較大劑量： ③升壓作用的翻轉(zhuǎn)4.擴(kuò)張支氣管,,,,,,,腎上腺素對血壓的影響,【主要作用和用途 】,【不良反應(yīng)和用藥指導(dǎo)】,①

10、常用量：心悸、頭痛、煩躁、血壓升高等②大劑量：心律失常，甚至心室顫動(dòng)；血壓劇升 注意：①嚴(yán)格掌握劑量，監(jiān)測患者血壓、脈搏、心律②α受體阻斷藥引起的低血壓不能用腎上腺素治療③禁忌證：高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病患者,麻黃堿（麻黃素）,①性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效②外周作用弱而持久，主要用于防治腰麻或硬膜外麻醉所引起的低血壓；防治輕癥支氣管哮喘；防治鼻黏膜充血所致鼻塞③中樞興奮作用顯著，睡前宜加服鎮(zhèn)靜

11、催眠藥以防失眠④連續(xù)用藥易產(chǎn)生快速耐受性⑤ 禁忌證同腎上腺素,多巴胺,直接激動(dòng)DA受體、α和β1受體①小劑量：激動(dòng)DA受體，使腎、腸系膜和冠狀血管擴(kuò)張②中劑量：激動(dòng)β1和DA受體，使心臟興奮、血管擴(kuò)張③大劑量：激動(dòng)α受體，使血管收縮，血壓升高 主要治療各種休克；還可治療急性腎衰竭和心力衰竭,注意：①從小劑量開始，最大滴速不能超過20μg/（kg·min）②嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律及尿量變化③治療

12、休克時(shí)宜先補(bǔ)足血容量④避免藥液外漏⑤禁與堿性藥物配伍,二、α受體激動(dòng)藥：去甲腎上腺素,特點(diǎn)：①收縮血管作用強(qiáng)大 ②興奮心臟，使收縮力加強(qiáng) ③升壓作用明顯臨床用途：①休克和低血壓；②上消化道出血,注意：①避免藥液外漏，以免引起組織壞死 ②尿量保持在25ml/h以上，收縮壓維持在90mmHg ③高血壓、動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病及少尿、無尿患者禁用,間羥胺（阿拉明）,作用與NE相似特

13、點(diǎn)：①收縮血管、升高血壓作用較緩和而持久 ②較少引起急性腎衰竭 ③應(yīng)用方便，可靜滴，也可肌注 常用于各種休克和其他低血壓狀態(tài) 藥療須知：①不能與堿性藥物配伍②禁忌證同AD，但可用于α受體阻斷藥所致低血壓③嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量,三、β受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素,【作用和用途】 激動(dòng)β1、β2受體1．興奮心臟：用于心跳驟停和房室傳導(dǎo)阻滯。2．?dāng)U張血管：用于抗休

14、克，但要注意補(bǔ)足血容量。3．?dāng)U張支氣管：用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作?！居盟幹笇?dǎo)】（1）密切觀察心率，當(dāng)成人心率超過120次/分，小兒超過140次/分，應(yīng)減量或停藥。（2）反復(fù)久用易產(chǎn)生耐受性，不宜盲目加大劑量。（3）冠心病、心肌炎、甲亢及糖尿病患者禁用。,本類藥物分為αβ受體激動(dòng)藥、α受體激動(dòng)藥、β受體激動(dòng)藥三類。腎上腺素通過激動(dòng)αβ受體，使心臟興奮，收縮和擴(kuò)張血管、擴(kuò)張支氣管，用于過敏性休克、心跳驟停、支氣管哮喘。去甲腎上腺

15、素激動(dòng)αβ1受休，使血管強(qiáng)烈收縮，心臟興奮，用于上消化道出血，偶用于休克。異丙腎上腺素激動(dòng)β受體，使心臟興奮、血管及支氣管擴(kuò)張，用于休克、心跳驟停、支氣管哮喘。多巴胺能激動(dòng)DA受體而使內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎血流量增加，常用于抗休克和防治腎衰。間羥胺作為去甲腎上腺素的代用品，用于各種休克和其他低血壓狀態(tài)。,第5節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥,,腎上腺素受體阻斷藥,一、α受體阻斷藥 酚妥拉明,【作用】①擴(kuò)張血管；②興奮心臟 【用途】 ①

16、鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及控制其高血壓危象；②抗休克；③外周血管痙攣性疾病；④難治性充血性心力衰竭；⑤對抗NE和DA外漏引起的血管收縮。【藥療須知】①嚴(yán)格控制滴速，觀察血壓及心率；②注射后靜臥30分鐘，一旦引起低血壓，可用NE或間羥胺升壓；③冠心病患者慎用。,二、β受體阻斷藥,包括普萘洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾等，以普萘洛爾最為常用 【藥理作用】1．心血管 ：抑制心臟 、擴(kuò)張血管、降低血壓2．抑制腎素釋放3．收縮支

17、氣管平滑肌4．抑制脂肪分解和糖原分解；阻止T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3【臨床用途】 高血壓、心絞痛、心律失常、充血性心力衰竭和甲狀腺功能亢進(jìn),【不良反應(yīng)】1．心血管反應(yīng) 因心功能抑制，對心功能不全、竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的病人可加重病情。2．誘發(fā)或加重支氣管哮喘。3．反跳現(xiàn)象。【用藥指導(dǎo)】1．個(gè)體差異大，宜從小劑量開始給藥，定期監(jiān)測心率、血壓，了解心臟功能狀況。2．長期用藥者不能突然停藥。3．禁用于嚴(yán)重心功能不全、竇性心動(dòng)

18、過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘患者。,腎上腺素受體阻斷藥可分為α受體阻斷藥與β受體阻斷藥。酚妥拉明可使血管擴(kuò)張、血壓降低、改善微循環(huán)，主要用于外周血管痙攣性疾病及抗休克，主要不良反應(yīng)為直立性低血壓。普萘洛爾能抑制心臟、擴(kuò)張血管、降低血壓，臨床主要用于高血壓、心絞痛、心律失常。長期用藥不宜突然停藥，以免引起反跳現(xiàn)象，支氣管哮喘患者禁用。,第6節(jié) 休克的藥物治療學(xué)基礎(chǔ),,【藥物治療原則】1．血管收縮藥 如腎上腺素、去甲腎上腺

19、素、間羥胺等適應(yīng)證：①血壓驟降，需短時(shí)間內(nèi)提升血壓、保證重要臟器血液供應(yīng)。②補(bǔ)充血容量后血壓仍不回升，外周阻力低，心輸出量少者。③與α受體阻斷藥合用，可去除α受體的興奮作用，保留β受體興奮作用。用藥須知：①嚴(yán)格掌握用藥指征、劑量、速度，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓及尿量變化。②僅適用于短期內(nèi)小量使用，如癥狀無明顯改善即應(yīng)停藥，改用其他抗休克藥物。,【藥物治療原則】2．血管擴(kuò)張藥 如阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、多巴胺、異丙腎上腺素、酚

20、妥拉明、酚芐明等。適應(yīng)證：①交感神經(jīng)過度興奮，微循環(huán)血流量減少，組織缺血缺氧者。②周圍血管阻力正?；蛟龈撸呐懦隽拷档驼?。用藥須知：必須在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用血管擴(kuò)張藥，以免血容量相對不足而使血壓進(jìn)一步下降。,【合理用藥指導(dǎo)】1．過敏性休克 腎上腺素為首選藥，并配合應(yīng)用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素。2．出血性休克 應(yīng)補(bǔ)充血容量與止血。對未能及時(shí)獲得血液或血漿代用品、或已補(bǔ)足血容量而周圍

21、循環(huán)仍未改善者，可用去甲腎上腺素或多巴胺。3．感染性休克 主要是使用抗菌藥物。如擴(kuò)容已足量，而血壓仍未恢復(fù)，可用血管擴(kuò)張藥。如血壓仍不能維持，可改用血管收縮藥，或血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。,4．神經(jīng)源性休克 應(yīng)迅速補(bǔ)充有效血容量，并配合血管收縮藥去甲腎上腺素或間羥胺，糖皮質(zhì)激素。5．心源性休克 對急性心梗合并心源性休克者，主要選用血管擴(kuò)張藥如多巴胺、異丙腎

22、上腺素等。少數(shù)患者為外周血管擴(kuò)張而心輸出量下降并不顯著，則應(yīng)考慮選用血管收縮藥如去甲腎上腺素、間羥胺等。,在休克治療中，提升血壓是關(guān)鍵。充足的血容量、有效的心排血量和良好的血管張力是維持血壓的三大要素。由于引起休克的原因不同，搶救休克必須采取綜合療法，盡早去除病因，及時(shí)、合理、正確選用抗休克藥物，以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)人體的正常代謝。在使用抗休克藥物過程中，應(yīng)密切觀察患者心率、心律、血壓及其它生命體征的變化，確保用