腹腔鏡培訓(xùn)材料講訴

1、微創(chuàng)外科 腔鏡,,手術(shù)方式的革命,腔鏡外科,近幾年來，內(nèi)視鏡手術(shù)（Endoscopic surgery）已迅速成為一種流行的手術(shù)方式，其適用范圍涵蓋甚廣，諸如：泌尿科領(lǐng)域中的前列腺切除術(shù)、婦科陰道鏡或診斷腹腔鏡，骨科的關(guān)節(jié)鏡。探究其原因最重要的就是，此類手術(shù)大大的縮短住院天數(shù)，病患在短時間內(nèi)恢復(fù)工作，可節(jié)約許多社會成本，再者大大減輕病患的痛苦，美觀亦相當(dāng)令人滿意，腹部只有一公分的傷口，不容易感染，傳統(tǒng)手術(shù)有關(guān)疤痕的并發(fā)癥不復(fù)存在，其

2、中最佳實例就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（至今在美國加州地區(qū)90%以上的膽囊手術(shù)是通過腹腔鏡來施行）,腔鏡外科原理 / 特點,微創(chuàng)：小創(chuàng)口達到手術(shù)治療目的 在病人腹部打3—4個直徑約1厘米的孔 通過特殊的通道將器械送入病人體內(nèi) 通過光源 導(dǎo)光物質(zhì)達到照明目的 經(jīng)過攝像系統(tǒng)將體內(nèi)臟器圖象反映在監(jiān)視器上 醫(yī)生

3、直視監(jiān)視屏幕進行手術(shù)操作特點：病人 創(chuàng)口小 痛苦小 恢復(fù)快 術(shù) 后粘連少,腔鏡外科基礎(chǔ)知識,腔鏡手術(shù)是在密閉的　胸　腹　盆腔　　　　內(nèi)進行的．?dāng)z像系統(tǒng)在良好　　　　的冷光源照明下，通過連接　　　　到腔內(nèi)鏡體，將腔內(nèi)臟器攝　　　　于監(jiān)視屏上，手術(shù)醫(yī)生在腔　　　　外操縱插入腔內(nèi)的手術(shù)器械　　　　直視監(jiān)視屏幕進行的手術(shù)操　　　　作．它是電子　光學(xué)　攝像　　　　等高科技在臨床的應(yīng)用,腔鏡外科基礎(chǔ)知識,手術(shù)體位：

4、左傾15度或截石位麻醉方式：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉穿刺位置：臍上緣、左／右鎖骨中線下腹部、　　　　　左／右肋緣下,腔鏡外科基礎(chǔ)知識,腔鏡的發(fā)展史 人類醫(yī)學(xué)歷史上首先利用光線來檢查體內(nèi)器官首推公元一千年左右阿拉伯醫(yī)師Abulkasim（936—1013）。他利用光線反射來檢查女性病患的子宮頸。以后陸續(xù)有學(xué)者以此方法檢查鼻腔及膀胱，單因其發(fā)光體產(chǎn)生溫度太高，不能安全地施行。直到白金線圈（Platinum Wire

5、）光源發(fā)明后，才能應(yīng)用于人體，其中以19世紀(jì)中葉之膀胱鏡發(fā)展最快也最好，因其可浸泡在水中、溫度不致太高。日后又有德國醫(yī)師Stein發(fā)明照相裝置，可將內(nèi)視鏡的發(fā)現(xiàn)記錄下來。 在公元1901年Kelling報告了一個動物實驗，首次利用膀胱鏡在充氣狀態(tài)下觀察狗的腹腔，這是首次人類不必剖腹而可檢查腹腔中的病變。當(dāng)時他命名此方式為腹腔鏡（Celioscopy）九年之后，第一例人類報告由瑞典醫(yī)師Jacobaeus完成。但此時只限于診斷

6、而已，而且光源也不夠強，視野清晰度有限。,腔鏡外科基礎(chǔ)知識,以后30年內(nèi)就沒有重要的發(fā)展 （1901-1933） 1933年，德國醫(yī)生第一次用腔鏡為病人做手術(shù)（腸粘連松解術(shù)）當(dāng)時用O2充氣腹 發(fā)生爆炸，此后他提出用CO2來充氣腹。直到1944年德國醫(yī)師Kuyt Sem發(fā)明自動充氣裝置，并且強調(diào)腹部壓力的監(jiān)控非常重要。 CO2充氣腹，因為其血液之溶解度極高且容易由肺排出，不容易發(fā)生血栓，使手術(shù)安全性大大增加。

7、 英國物理學(xué)者Hopkins在1966年發(fā)明了新式鏡頭（rod-lens system）。亮度及清晰度大大的增加。同時代發(fā)展出來的光纖、光源系統(tǒng)（fiberoptic cold light system）更使白熱光易導(dǎo)致的熱傷害不復(fù)出現(xiàn)。 影像清晰后，隨即眾多的器械相繼發(fā)展出來，其中最有貢獻的醫(yī)師是Semm教授，他設(shè)計出一系列器械，包括,腔鏡外科基礎(chǔ)知識,電燒、有角度的鏡頭、彎曲的剪刀、組織切除裝置，打結(jié)器，沖洗

8、及抽吸裝置，持針器、血管夾。他亦致力于腹腔鏡教學(xué)，設(shè)計出訓(xùn)練裝置（Pelvitainer）可幫助醫(yī)生訓(xùn)練眼手協(xié)調(diào)性。更驚人的是他亦發(fā)展出很多手術(shù)方式，最為人稱道的便是腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic incidental Appendectomy） 、 粘連分離術(shù) （Omental Adhesion Lysis）腸管縫合（Bowel suturing）子宮破裂修補（Repair of uterine Perforatio

9、n），在他所主持的Kiel University婦產(chǎn)科，內(nèi)視鏡手術(shù)已占所有手術(shù)的75% 到了1986年電腦化的電視鏡出現(xiàn)，從此開啟了腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元，手術(shù)者可直視電視熒屏、雙手操作器械進行手術(shù)操作。,腔鏡外科的發(fā)展前景,近幾年來在各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，腹腔鏡手術(shù)的方式一種接一種的被發(fā)展出來。普外科中的 膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、肝臟活檢等泌尿外科中的 精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔內(nèi)睪丸取出術(shù)婦科中的 輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢手術(shù)、子宮全切術(shù)

10、 胸腔外科的 食道切開術(shù)、肺臟楔形切除術(shù)、 結(jié)腸直腸外科的 結(jié)腸切除及腸端對端吻合術(shù)隨著器械的進步及術(shù)者的經(jīng)驗積累，更困難的手術(shù)也可能由腹腔鏡來施行。隨著21世紀(jì)更新的科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，腔鏡外科勢必更發(fā)揚光大。有權(quán)威人士曾預(yù)言21世紀(jì)是腔鏡外科的世紀(jì)。隨著技術(shù)的發(fā)展和更新器械的出現(xiàn)，腔鏡手術(shù)勢必要替代眾多開放式手術(shù),腔鏡外科手術(shù)介紹,腹腔鏡又名腹腔內(nèi)鏡或內(nèi)視鏡，最早在醫(yī)學(xué)上用做檢查腹腔內(nèi)器官或組織狀況。數(shù)十年來

11、一直用作診斷以幫助發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤，不名原因腹痛及女性避孕結(jié)扎。某些癌癥，也可利用腹腔鏡來證明癌細胞是否侵犯其他腹腔內(nèi)器官。 近十余年間腹腔鏡的觀念已從婦科診斷手術(shù)發(fā)展到外科各個領(lǐng)域，用于膽囊切除及闌尾切除、結(jié)腸直腸切除、子宮切除、疝氣修補、胃潰瘍及肝臟活檢等；在胸外科用于肺臟活檢、肺臟切除、食道切除及肺氣腫等手術(shù) 很多外科界領(lǐng)域的先驅(qū)均相信，不久的將來內(nèi)視鏡手術(shù)會大部分取代傳統(tǒng)手術(shù)，因內(nèi)視鏡手術(shù)能,腔鏡

12、外科手術(shù)介紹,夠提供：1、減少病人在傳統(tǒng)手術(shù)中所發(fā)生的疼痛及緊張， 減少手術(shù)后所需的藥物治療。2、減少住院天數(shù)，加速康復(fù)時間，一部分手術(shù)可 直接在門診進行。3、減少住院花費，減少社會負擔(dān)。4、美容效果。5、并發(fā)癥及死亡率的降低。 一名內(nèi)視鏡?？漆t(yī)生的成長，一定要有基本訓(xùn)練課程，包括足夠的動物實驗及有經(jīng)驗的內(nèi)視鏡醫(yī)生帶領(lǐng)下做5－10臺手術(shù)后，才可獨自進行操作。,腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥 / 禁忌癥

13、,適應(yīng)癥可因醫(yī)師的經(jīng)驗及器械的準(zhǔn)備是否足夠而有所不同，一般傳統(tǒng)手術(shù)所需的適應(yīng)癥在內(nèi)視鏡手術(shù)中也是必須，但是內(nèi)視鏡手術(shù)應(yīng)避免以下情況：1、年齡過高2、心功能不全，不適合長時間全身麻醉及長時間在氣腹?fàn)顟B(tài)下手術(shù)3、慢性及多發(fā)性疾?。〞鹁植空尺B嚴(yán)重，影響手術(shù)進行）4、手術(shù)部位附近曾經(jīng)開過刀（會引起局部粘連嚴(yán)重，影響手術(shù)進行）5、肝硬化嚴(yán)重及血液凝固功能異常，容易引起手術(shù)中止血困難6、手術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)解剖位置結(jié)構(gòu)與正常人有異常者7

14、、開放性侵犯性癌癥，病患要做完全淋巴清掃，在內(nèi)視鏡手術(shù)過程中 并不容易做的徹底8、懷孕（會影響胎兒的發(fā)育）9、要切除的組織過大，不容易取出（如LAVH中瘤體超過懷孕16周以上 的子宮，則子宮很難由陰道取出） 以上是內(nèi)視鏡的手術(shù)禁忌癥，但是否為絕對或相對禁忌癥，可因手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗而有所不同,內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹,要完成任何一種內(nèi)視鏡手術(shù)，基本配置是不可少的。它包括 ：內(nèi)視鏡體 光源 攝像系統(tǒng)

15、 氣腹裝置 高 頻電刀 沖洗吸引裝置及內(nèi)視鏡手術(shù)專用 手術(shù)器械等。一、內(nèi)視鏡體 現(xiàn)在的內(nèi)視鏡體起源于Hopkins發(fā)明的桿狀透鏡系統(tǒng)的膀 胱鏡。 Hopkins系統(tǒng)是內(nèi)視鏡的核心結(jié)構(gòu)，把來自腹腔 內(nèi)的圖象聚焦、傳遞給攝像機?，F(xiàn)代腹腔鏡由桿狀透鏡、

16、 鏡頭前間隙以及用于補償周邊失真的透鏡組成。由光纖 把光線經(jīng)內(nèi)視鏡傳遞到體腔內(nèi)?，F(xiàn)在的鏡體有不同的直 徑（1.7mm—14mm) 視野(60—90度) 視角(0—120 度)。 10mm鏡頭傳遞光線強度比5mm強5倍，所以得到

17、 廣泛的應(yīng)用。目前腹腔鏡手術(shù)上我們建議盡量采用10mm 直徑、0度或30度視角的鏡體為佳,內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹,二、內(nèi)視鏡用冷光源 內(nèi)鏡系統(tǒng)的照明是由冷光源（光源距離光學(xué)系統(tǒng)有一定距離， 通過光纖傳導(dǎo)）完成的，現(xiàn)比較流行的是 氙光源 金屬鹵素光、 源。分自動和手動調(diào)節(jié)，自動光源

18、則根據(jù)視頻信號的強弱，自 動調(diào)節(jié)光輸出量，使視野照明保持最佳效果。三、攝像系統(tǒng) 由攝影機、視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器及錄像機組成。目前多數(shù)腹腔 鏡使用二維圖象系統(tǒng)，醫(yī)生依靠物體的深度和位置間接印象來 判斷臟器的空間關(guān)系。隨著科技的發(fā)展三維圖象系統(tǒng)已經(jīng)被部 分醫(yī)院使用它可提供精確的空間細節(jié)并具有內(nèi)置的25m

19、m— 40mm變焦鏡頭和電子快門。普通攝像系統(tǒng)清晰度在400—600 線之間，三晶片攝像系統(tǒng)的分辨率可達700—800線四、氣腹機 建立氣腹擴大操作空間 自動壓力調(diào)節(jié) 自動加溫 確保安全,內(nèi)視鏡系統(tǒng)介紹,五、高頻電刀 配合器械使用，使組織、血管凝固，混合切割比較適用，單極 操作時產(chǎn)生

20、煙霧較大。近年來又有高科技產(chǎn)品 如：超聲刀 激 光刀 等離子刀 Valleylab-LigaSure 等六、沖洗吸引裝置 主要是完成對手術(shù)操作視野的沖洗和吸凈體內(nèi)液體。七、內(nèi)鏡視用手術(shù)器械 Trocar 通常用4個 建議用兩個5mm 兩個10mm 氣腹針 抓鉗 剪刀 分離鉗 電凝鉗

21、 沖洗手柄 鈦夾鉗 鉤剪 電凝鉤 電凝鏟 活檢鉗等及特殊科室用器械 大部 分腹腔鏡用器械可應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)。八、內(nèi)視鏡用特殊手術(shù)器械 因特別用途而專門設(shè)計的手術(shù)器械 比較有代表性的為Auto Suture 研制的 內(nèi)鏡下切割縫合器 內(nèi)鏡下縫合器 內(nèi)鏡下胃腸

22、 縫合器 可視Trocar等等。,內(nèi)視鏡在中國,國內(nèi)市場 二甲級醫(yī)院以上配備 進口為主 我國每年進口1000萬美元 (全世界內(nèi)窺鏡銷售約40億美元) 進口國家 德國 、美國 、日本國產(chǎn)內(nèi)視鏡與進口內(nèi)視鏡主要相差光纜制造工藝、鏡體制造工藝、手術(shù)器械的材質(zhì) 攝像系統(tǒng)、輔助設(shè)備

23、國內(nèi)以德國產(chǎn)品為主導(dǎo)STORZ早在1982年就進入中國市場,內(nèi)視鏡在中國,我國是世界上能生產(chǎn)硬性內(nèi)窺鏡的少數(shù)國家之一,早在20世紀(jì)70年代沈陽就有廠家生產(chǎn)。硬性內(nèi)窺鏡用料少，設(shè)計及制造工藝復(fù)雜，它涉及光學(xué)及機械結(jié)構(gòu)設(shè)計、材料、金屬加工、光學(xué)加工、密封、鍍膜、表面處理、冷光源及圖像顯示分析系統(tǒng)、各類診斷及手術(shù)器械等各個方面，因此是一項高科技產(chǎn)品。但我國生產(chǎn)的硬性內(nèi)窺鏡，品種少，質(zhì)量差，無法滿足臨床需要，目前國內(nèi)生產(chǎn)的窺鏡其成像系統(tǒng)的

24、物鏡采用反射遠系統(tǒng)，中轉(zhuǎn)系統(tǒng)采用棒狀鏡系統(tǒng)，成像質(zhì)量與十年前相比有了很大的提高，但都是在沿用國外20—80年代的光學(xué)設(shè)計，而且國內(nèi)生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡仍無法經(jīng)受134攝氏度的高溫消毒，物鏡系統(tǒng)的視場角尚不夠多樣化，細徑內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械的質(zhì)量有待提高，仍處于國外20世紀(jì)80年代末至90年代前期的水平。摘自 2002世界醫(yī)療器械第二期 全國醫(yī)用光學(xué)儀器標(biāo)準(zhǔn)化委員會,內(nèi)視鏡在中國,國內(nèi)硬鏡的關(guān)鍵技術(shù)、原材料問題：A、內(nèi)窺鏡耐高溫及防水密閉性

25、B、內(nèi)窺鏡的金屬管材及管壁均勻度、小直徑管材的平直度C、手術(shù)器械用高性能不銹鋼及其他金屬材料的加工D、無色光學(xué)玻璃、光學(xué)塑料E、大數(shù)值孔徑（N.A.)的高透射無色導(dǎo)光纖維F、長壽命、高亮度光源G、高分辨率、長壽命監(jiān)視器H、體積小、分辨率高的彩色CCD元器件摘自 2002世界醫(yī)療器械第二期 全國醫(yī)用光學(xué)儀器標(biāo)準(zhǔn)化委員會,國內(nèi)外知名品牌,進口德國品牌： STORZ 蛇牌 WOLF

26、 RUDOLF WISAP 科曼 GIMMI Tekno 勞藤 艾克松 進口美國品牌：史賽克 樞法模 百特 CIRCON進口日本品牌： OLYMPUS 富士能 潘太克斯國 內(nèi) 品 牌 ：沈大 桐廬 尖端 好克,市 場 競 爭 狀 況,10萬元

27、以下 國產(chǎn)與進口產(chǎn)品競爭激烈 ，份額差距 不大10萬—50萬 進口產(chǎn)品有明顯的優(yōu)勢50萬以上 進口產(chǎn)品的天下,XXXXX公司,XXXXXX公司 位于德國著名手術(shù)器械城 圖特靈根 XXXXX公司是德國著名的手術(shù)器械專業(yè)生產(chǎn)廠家，產(chǎn)品暢銷歐美及亞洲100多個國家。至今已有70多年生產(chǎn)內(nèi)窺鏡的經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計 ，全世界80%以上的硬性內(nèi)窺鏡

28、及手術(shù)器械來自圖特靈根。,內(nèi)視鏡各種部件比較,光 源氙燈鹵素?zé)艚饘冫u素?zé)鬑I-LUX光源 LONGLIFE光源,亮度高 溫度高 價格高 壽命500—600 小時亮度差 發(fā)熱量低 價格便宜 壽命50個小時左右亮度高 發(fā)熱量低 價格合適 壽命300個小時左右雙光源配置 發(fā)熱量低 價格合適 壽命長 高亮度發(fā)熱量低 價格合適 壽命1500個小時,內(nèi)視鏡各種部

29、件比較,光 纜氣體液體普通光纜HTT光纜,光纜內(nèi)全部為氣體光纜內(nèi)全部為液體15—35 萬根圓形光纖組成30—50 萬根菱形光纖組成 高傳導(dǎo)性,HTT光纜可比普通光纜減少20%的光損失,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)視鏡各種部件比較,攝 錄 系 統(tǒng)數(shù)碼單晶片攝錄系統(tǒng) 普通攝像 ½ CCD

30、 自動白平衡功能 完全真彩色 自動反光處理和顏色對比調(diào)節(jié)數(shù)碼三晶片攝錄系統(tǒng) 特殊攝像 3CCD對三原色進行分別處理 色彩更佳 可根據(jù)不同口徑的硬鏡調(diào)節(jié)

31、 至最佳效果 自動白平衡功能完全真實 彩色 立體感強 自動反光處理和顏 色對比調(diào)節(jié),內(nèi)視鏡鏡體幾種視角,內(nèi)視鏡鏡體結(jié)構(gòu),內(nèi)視鏡鏡體內(nèi)光反射,內(nèi)視鏡鏡體技術(shù)比較,各種內(nèi)

32、視鏡配置,腹腔鏡,攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源鏡體CO2氣腹機全電腦沖洗泵手術(shù)器械高頻電刀,宮腔檢查鏡 / 宮腔電切鏡,攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源檢查鏡 30度 (直徑2.7mm) / 電切鏡 12度膨?qū)m儀全電腦沖洗泵手術(shù)器械 / 特殊手術(shù)器械高頻電刀,各種內(nèi)視鏡配置,尿道膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡,關(guān) 節(jié) 鏡,攝錄系統(tǒng)光源鏡體骨科手術(shù)器械骨科動力系統(tǒng)沖洗泵高頻電刀,攝錄系統(tǒng)光源鏡體 / 電切鏡

33、鞘沖洗泵手術(shù)器械 / 特殊手術(shù)器械高頻電刀,鏡下常用器械,腹 腔 鏡 鏡 下 器 械 ：,穿刺鞘 穿刺錐 剪刀 分離鉗轉(zhuǎn)換器 氣腹針 電凝鉗 抓鉗肽夾鉗 舉宮器 異物鉗 電鉤/電鏟（多種）子宮粉碎器（子宮切除器） 碎石鉗沖洗手柄 沖洗管 持針器 推結(jié)器常用器械直徑為 5.5mm 11mm,鏡下常用器械,宮 腔 檢查 / 電切鏡 鏡 下 器 械 ：,推薦

34、使用直徑 2.7mm 器械,操作內(nèi)鞘 外鞘 活檢鉗 軟性抓鉗 軟剪刀球型電極 針形電極 宮頸抓鉗 異物鉗 電切外鞘 (主動 / 被動) 內(nèi) / 外套管 電切環(huán)(各種) 電切刀 汽化電極,鏡下常用器械,尿道膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡體及鏡下器械 ：,檢查鏡 ： 0 / 12 / 30 / 70度0 / 12 度鏡一般應(yīng)用于尿道的檢查30 / 70 度鏡應(yīng)

35、用于膀胱檢查器械：膀胱鏡鞘 鏡橋 工作插入鞘 軟性抓鉗 軟性活檢鉗 軟性剪刀 可視抓鉗 取石器 主動 / 被動式工作手件 內(nèi) / 外套管 沖吸器 抽吸器 電切環(huán) 各種電極 汽化電極,鏡下常用器械,關(guān) 節(jié) 鏡 鏡 體 及 下 器 械 ：,30 / 70 度鏡體關(guān)節(jié)鏡鞘 閉孔器 穿刺針 咬切鉗鉤狀剪刀 寬齒咬鉗 反向咬鉗抓鉗 吸引鉗

36、 香蕉刀 環(huán)狀刮匙關(guān)節(jié)探針 半月板刀 鉤刀 電凝鉤刨削馬達手柄 各種刨削頭,清洗消毒方式,1.超聲波機器清洗(加酶制劑) 預(yù)洗2.人工清洗(手洗)3.機械清洗(專業(yè)清洗消毒機),器械滅菌,高壓蒸氣滅菌 壓力103Kpa(不銹鋼) 溫度 134攝氏度 時間20—30 分鐘過氧化氫氣漿 H2O

37、2 55分鐘（非耐高溫器械）浸泡滅菌 甲醛 (福爾馬林) / 戊二醛 10—30 分鐘熏蒸滅菌 機械及簡易甲醛 (福爾馬林),GAME OVER,,手 術(shù) 錄 像 觀 看,手 術(shù) 錄 像 觀 看,手 術(shù) 錄 像 觀 看,手 術(shù) 錄 像 觀 看,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是