腹部盆腔手術的麻醉講訴

1、腹部盆腔手術的麻醉,Anesthesia for abdomen surgery宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科李龍富,教學大綱要求,1 掌握腹盆手術特點，熟悉腹盆手術麻醉方法2 掌握肝臟手術麻醉及門脈高壓和脾臟手術的麻醉管理。3 掌握急腹癥手術麻醉處理原則。,手術麻醉特點,最常見,腹壁和腹腔組織與臟器的炎癥、腫瘤、外傷與畸形等。急腹癥、急診病人多年齡分布廣泛,手術及麻醉數量大。原發(fā)疾病本身輕重不一并發(fā)疾病嚴

2、重程度不同,麻醉前準備,(一)、術前液體狀態(tài)的估計：低血容量和貧血1、體液丟失的病史出血：潰瘍、腫瘤、食管靜脈曲張、血管發(fā)育異常、外傷或痔。嘔吐或胃引流：估計嘔吐物的量、性質及頻率腹瀉：1~2L細胞外液丟失體液分隔：腸梗阻-腸腔;腹膜炎-間質組織發(fā)熱：發(fā)熱增加不顯性丟失,2、低血容量的體征 輕中度低血容量：心率增快、血壓降低。 生命體征隨體位改變而變化 嚴重低血容量：心動過速和低血壓

3、。 外周組織灌注降低（粘膜干燥、皮膚斑紋、皮溫降低）3、實驗室檢查： 紅細胞比容、血清滲透濃度、血中尿素氮-肌酐比、電解質濃度和尿量等,（二）代謝及血液學紊亂：低鉀并代堿（大量胃液丟失）；代酸（大量腹瀉或敗血癥）（三）手術持續(xù)時間：受先前腹部手術的病史、腹腔內感染情況、放療及類固醇應用的影響（四）常見并存的器官功能障礙（五）飽食處理,麻醉方法,（1）全身麻醉：最常用1．優(yōu)點保護氣道，肌松滿意，并保證足

4、夠的通氣誘導快并易于控制深度及持續(xù)時間2．缺點氣道反射的消失增加了誤吸的危險性全麻藥物的不良血流動力學效應,（2）區(qū)域麻醉,1.優(yōu)點保持自訴癥狀能力保持氣道反射交感神經完全阻滯導致腸血流增加對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小充分肌松和減少腸道收縮，為手術野的顯露提供良好條件。麻醉作用不受手術時間限制，術后鎮(zhèn)痛阻滯完善,2.缺點局麻藥靜脈注射可致局麻藥毒性作用神經阻滯的操作及安置體位均需病人配合有異常出血或穿刺部位局

5、限性感染應禁忌交感阻滯：靜脈擴張和心動過緩，促進低血壓副交感神經活動：腸收縮，腸吻合困難高平面胸段神經阻滯可影響肺功能內臟牽拉反應較常見肌松不完善，需強化,（3）聯合麻醉技術 1.優(yōu)點全麻可控性好，肌松滿意，牽拉反應少，氣道 管理方便 硬膜外麻醉減少術中應激和全身麻醉用藥量， 減輕心肌抑制，并可縮短蘇醒時間和減輕惡心減輕術后呼吸抑制和改善術后早期肺功能 2．缺點硬膜外加重低血容量硬膜外置

6、管和試驗平面不適用于急診手術,麻醉管理,麻醉誘導： 1.麻醉前補充丟失血容量，提供更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài) 2.快速誘導注意的問題：創(chuàng)傷、胃排空延遲;腸梗阻;癥狀性裂孔疝;妊娠4-9月;過度肥胖；腹水。,麻醉維持：1．補液治療a.出血：術野、吸引裝置和稱量紗布來估計b.腸道及腸系膜水腫：操作或腸道疾病引起c.蒸發(fā)量：腹膜表面蒸發(fā),10~15ml/kg/hd.腹水突然排出：腔內壓力突然下降，腸系 膜血管充盈，

7、急性低血壓e.胃管和其他腸引流量,2.肌肉松弛 a.精確計算肌松藥的劑量： b.強效吸人麻醉藥阻斷神經肌肉傳導，并與肌松藥有協同作用。 c.屈曲手術可減少腹部橫切口和肋下切口的強力。,3.留置胃管術前置管：可以為胃內容物引流提供途徑；誘導前抽吸鼻胃管；誘導中，鼻胃管開放以便引流；應用鼻胃管時，環(huán)狀軟件壓迫可以阻止反流。術中置管：術中置管引流胃液、胃內容物及胃內氣體。,常見腹部大手術的麻醉,胃腸道手術的麻醉,一、麻

8、醉前準備 1．貧血:90g／L，血漿總蛋白質60g／L以上 2．水、電解質及酸堿平衡紊亂 3．常規(guī)胃腸減壓 二、麻醉處理 胃十二指腸 T8-10 T4-L1,<T3 右半結腸 T10-11 T6-11 左半結腸 T11-L1 T6-L1 直

9、腸 T11-L1,L3-4 T8-S,三、麻醉后注意事項 1．加強監(jiān)測，吸氧治療，以防術后低氧血癥 2．麻醉手術后應立即進行血常規(guī)、血細胞比容、電解質、動脈血氣分析等檢查，并依據檢查結果給予相應處理。 3．防治并發(fā)癥：出血、嘔吐、呃逆、尿潴留和肺部并發(fā)癥。,膽道疾病的麻醉,一、病理生理 ㈠膽道梗阻1. 膽汁逆流入血：皮膚瘙癢；心動過緩、血壓下降；抑郁疲倦，甚至

10、昏迷2. 膽汁淤積：膽鹽、膽固醇代謝異常、維生素K吸收障礙-肝臟彌漫性增大、凝血障礙、低蛋白血癥3. 膽道壓力增高：神經反射、膽汁停止分泌，(>30mmH2O),,㈡膽道感染1.化膿性阻塞性膽管炎：感染性休克2.膽囊或膽道穿孔：化學性或感染性腹膜炎㈢膽道出血：失血量大，可發(fā)生低血容性休克,二、術前估計與準備,1.出凝血異常：腸道Vit K的吸收須膽汁的參與，Vit K吸收障礙，致使Vit K參與合成的凝血因子減少，發(fā)生出

11、凝血異常，凝血酶原時間延長。2.阻黃病人黃疸指數高達100u以上，術后肝腎綜合癥發(fā)生率較高，術前宜先行經皮膽囊穿刺引流，使黃疸指數降至50u以下。3.膽道疾病病人，植物神經功能失調，麻醉前應常規(guī)給予阿托品。4.膽道感染，可伴有感染性休克，應積極抗休克治療。,三、麻醉選擇,1：硬膜阻滯；選擇T8—9、9—102：全身麻醉；（1）靜脈復合麻醉（2）靜吸復合麻醉,四 術中注意事項,1、膽心反射的預防與處理在游離膽囊床、

12、膽囊頸和探查膽總管時，病人出現牽拉痛，反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血導致心律失常，血壓下降。2、異常出血：纖維蛋白溶酶活性增強，纖維蛋白溶解。術中應觀察出凝血變化，給予抗纖溶藥物或纖維蛋白原。3、禁用對肝腎有損害的藥物,腹腔鏡手術麻醉的管理,※ 人工氣腹對呼吸功能的影響⑴使用氣體與壓力：CO2 上腹部10~15mmHg;下腹部20~40mmHg⑵高CO2血癥：PaCO2↑，與二氧化碳吸收及膈肌上抬TV減少有關,※ 人工氣腹

13、對循環(huán)的影響⑴CVP↑⑵CO（心排血量）↓回心血量下降⑶SVR（外周血管阻力）↑二氧化碳吸收，交感興奮⑷V/Q失調，肺內分流量增大※ 較易出現氣胸和皮下氣腫※ 人工氣腹后，胃內壓升高可致胃液返流,門脈高壓病人的麻醉,一、病理生理㈠肝硬變及肝損害㈠高動力型血流動力學改變⑴容量負荷和心臟負荷增加⑵動靜脈氧分壓差降低：肺內動靜脈短路和門、肺靜脈間分流⑶出凝血機制改變⑶低蛋白血癥⑸脾功能亢進⑹氮質血癥㈢食道胃底靜

14、脈曲張 破裂出血，可出現休克。,二、麻醉前準備及評估,1.肝細胞儲備力明顯低下，麻醉手術死亡率極高：黃疸指數>40u；血清膽紅素>20.5μmol/L；血漿總蛋白量<50g/L；白蛋白<25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。2.增加肝糖原，減少蛋白代謝3.出血傾向:維生素K治療4.大量腹水:血漿滲透壓降低和毛

15、細血管壓增高(門靜脈壓升高)，糾正低蛋白血癥基礎上，利尿、補鉀,三、麻醉處理,1、麻醉藥鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥肌松藥：鈉水潴留，細胞外液增加，初量增加；膽堿酯酶活性減弱，肝臟代謝清除減退，恢復則延遲酯類局麻藥,2、維持有效循環(huán)血量：調整出入量平衡，避免血容星不足或過多3、保持血漿蛋白質量：白蛋白>25g／L4、維護血液氧輸送能力：保持血容量、血細胞比容（ 30％ ）、血紅蛋白（濃縮紅細胞）5、補充凝血因子：新鮮血或血小板6、

16、保證鎮(zhèn)痛完善，避免應激反應,肝臟病人的麻醉,一、病理生理合成功能：低蛋白、凝血因子、膽堿酯酶、 膽汁減少，脂肪吸收障礙 糖原異生，儲備減少代謝解毒： 膽紅素 脂類氨基酸 甾類激素降解 藥物代謝,1．反映肝細胞損害 酶活力增高

17、：丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、磷酸果糖醛縮酶酶活力降低：膽堿酯酶、卵磷酯膽固醇轉酞基酶2．反映膽汁淤積為主的酶類：谷氨酰轉氨酶、亮氨酸氨化酶3．反映肝內纖維組織增生的酶類 單胺氧化酶和脯氨酸羥化酶,白蛋白35-55g/L前白蛋白280-350mg/L球蛋白20-30 g/L白／球比1.5-2.5總膽紅素3.4-18.8,,5-6分 危險性小 輕度肝損害8或9分

18、 中等 中度肝損害10-15分 危險性大 重度損害,,二、保肝措施,加強營養(yǎng):給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，多種維生素糖的補充:供給熱量，增加糖原貯備，防止糖原異生和減少體內蛋白質的消耗改善凝血功能：維生素B貧血：多次少量輸血腹水：腹水消退后穩(wěn)定2周再手術 術前24-48h腹穿放水，<3000ml/次 抗感染：術前1-2d，給予廣譜抗生素治療,三、麻

19、醉處理,充分術前準備，糾正機體內環(huán)境紊亂減少一切不必要用藥，減輕肝臟解毒負擔選用對肝臟血流及代謝影響最小的麻醉藥血流動力學平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣應避免圍術期動態(tài)監(jiān)測生化及凝血功能保肝治療貫穿于術前、術中及術后始終,盆腔手術麻醉,一 概念：盆腔手術主要以子宮、膀胱及腫瘤為多，手術難度和病人情況差異懸殊。二 麻醉選擇：椎管麻醉；1 硬膜外組滯2 蛛網膜下腔阻滯

20、3 腰-硬膜外聯合麻醉三 全身麻醉：1 靜脈復合麻醉 2 靜吸復合麻醉,四 注意事項1 腰麻要注意平面的控制，防止平面過高造成呼吸循環(huán)的抑制。2 硬膜外麻醉平面不夠時，不能盲目追加過多的局麻藥，以防局麻藥中毒。3 要注意特殊體位對呼吸循環(huán)的影響。4 要注意手術中的失血，防止失血性休克。5 要建立通暢的靜脈通道，必要時便于輸血輸液。,腎、輸尿管手術麻醉,腎、輸尿管

21、手術體位多為側臥位或膀胱截石位，對呼吸循環(huán)影響較大，應注意呼吸循環(huán)的管理。麻醉選擇；1 硬膜外阻滯L2—10穿刺 2 全身麻醉注意事項；1 注意氣胸發(fā)生 2 呼吸循環(huán)管理 3 術中監(jiān)測,急腹癥病人手術麻醉,一 特點及麻醉準備；特點1 病情緊急而又危重復雜，術前無充足時間進行全面檢查和麻醉準備。2 麻醉風險大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高。麻醉前準備1 病人的評估2 藥品準備3 麻醉方法的選

22、擇,二 麻醉選擇及處理原則1 全身麻醉2 硬膜外阻滯3 腰-硬聯合麻醉處理原則1 麻醉藥量使用2 盡量糾正術前休克、電解質紊亂及酸堿平衡失調。3 注意失血量的補充4 術中監(jiān)測,經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate TUR-P）,㈠概念㈡優(yōu)缺點1.優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，性機能凎退發(fā)生率低及恢復快。適合全身情況

23、較差的病人。2.缺點：需較長時間地顯露手術視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導致水中毒，產生TUR-P綜合癥。,(三)麻醉管理,1、監(jiān)測 ECG、CVP、體溫、電解質、血漿滲透濃度2、并發(fā)癥及處理※膀胱穿孔：觸電樣感，大腿不自主抖動，下腹部疼痛?體溫過低及寒戰(zhàn)：與溫度低的灌洗液有關※溶血：大量低張灌洗液進入循環(huán)，可在灌洗液中加入適量大分子糖或甘露醇。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿?！鲃?/p>

24、力學改變：低血壓，必要時進行循環(huán)支持,※ 水中毒,⑴灌注壓 手術過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收10~30 ml/min），一般術中維持灌注壓在30~50cmH2O⑵灌注液 ①滅菌蒸餾水 低滲 易溶血②5%GS③Cytal灌洗液（100ml蒸餾水中加脫水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等滲非溶血性液體，有利尿作用。⑶癥狀與體征 BP、CVP升高，同時出現惡心、嘔吐、躁動及意識恍惚，重者可出現肺及腦水腫⑷處