膝關節(jié)炎的研究進展

1、,膝關節(jié)骨關節(jié)炎研究進展,膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)是以軟骨變性為特征的退行性疾病，由于病因不十分清楚，治療上存在困難，國內(nèi)外許多學者為此做了大量研究，其致病因子的探討，疾病預防，治療方面，近年來有了一些突破，綜述如下：,一、膝關節(jié)骨關節(jié)炎致病因子 參與骨關節(jié)炎的致病因子，如IL1, 6，腫瘤壞死因子(TNF)等大家都已熟知，新近又有.NO.細胞凋亡、性激素、瘦素、骨保護素參與軟骨代謝，或致病因子等發(fā)現(xiàn)。,細胞介素1β，腫瘤壞死因子。

2、 目前認為滑膜炎在骨關節(jié)病中起重要作用，已證明這一過程與OA組織中蛋白水解酶，金屬蛋白酶活性增高密切相關，而與滑膜分泌的細胞因子IL-1，TNF-α等對金屬蛋白酶和其他蛋白水解酶的合成起著重要調(diào)節(jié)作用。,對軟骨的損傷 實驗測得OA患者軟骨、滑膜中NO含量較高。NO對軟骨的損傷通過兩個途徑：①高濃度NO抑制細胞腺立體。②NO通過酸性環(huán)境，分解的自由基OH-，具有很強的細胞毒性，過量的NO可增加膠原酶和金屬蛋白酶活性，抑制基質(zhì)

3、蛋白多糖的合成，增加Ⅱ型膠原裂解，從而造成軟骨損傷。,一氧化氮合酶(NOS)抑制劑： 通過對骨關節(jié)炎患者的軟骨內(nèi)加NOS抑制劑，結(jié)果實驗組NO釋放量較對照組明顯減少，NOS的活性也明顯降低，結(jié)論NOS抑制劑能抑制過量的NO釋放，改善軟骨代謝環(huán)境。對軟骨有一定的保護作用。,細胞凋亡與關節(jié)破壞 細胞凋亡是區(qū)別于細胞壞死的另一種細胞死亡形式，細胞死亡時無細胞內(nèi)容物暴露，幾乎不導致炎癥反應，研究發(fā)現(xiàn)OA軟骨細胞凋亡明顯高于正

4、常組織，離體實驗NO可誘導軟骨細胞凋亡、而氧自由基則導致軟骨細胞壞死，研究還發(fā)現(xiàn)軟骨細胞凋亡位于軟骨淺層和中層。深層細胞凋亡，可能為伴有炎癥時、T細胞產(chǎn)生的Fas-1導致的軟骨細胞凋亡、因此細胞凋亡是OA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。,瘦素，骨保護素，與骨代謝 瘦素Leptin，人體多個器官均可分泌的一種分泌型蛋白質(zhì)，它主要由白色脂肪組織產(chǎn)生，其他如棕色脂肪，骨骼肌，胃粘膜等均可分泌Leptin，從腎臟降解后排除。Leptin進入血液后與Lep

5、tin結(jié)合蛋白結(jié)合傳導至下丘腦，從而影響神經(jīng)肽等多種內(nèi)分泌激素的分泌，其生理功能：感受機體的營養(yǎng)狀態(tài)，抑制食物進入，刺激或維持能量消耗，影響生殖，內(nèi)分泌系統(tǒng)。,LEP對成骨細胞的作用：抑制骨形成，對破骨細胞 沒有作用，LEP中樞性抑制骨形成的作用機理闡明，使人們對骨質(zhì)疏松等代謝疾病的病因有了嶄新的認識，抑制瘦素合成、促進清除、降低LEP的水平，可能成為骨質(zhì)疏松等代謝性骨病的有效治療手段。,骨保護素OPG(osteoprotegerin)

6、又稱破骨細胞形成抑制因子，體內(nèi)多種器官組織合成OPG，OPG可顯著抑制生理，病理情況下骨吸收，體外培養(yǎng)下，雌激素可使成骨細胞株 分泌OPG增加3-4倍，提示絕經(jīng)后雌激素水平降低，進而影響OPG分泌，與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關。,骨代謝障礙與OA 1995年國際OA專題會議提出了OA的最新定義：認為骨關節(jié)炎是力學和生物學因素共同作用下，導致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)，以及軟骨下骨三者降解和合成正常偶聯(lián)失衡的結(jié)果，上述二種LEP和

7、OPG與OA的發(fā)生也有一定的關聯(lián)。,性激素與OA 研究發(fā)現(xiàn)性激素對關節(jié)軟骨代謝有調(diào)節(jié)作用，已證明性激素受體存在于關節(jié)軟骨細胞，滑膜組織、骨細胞。而OA的發(fā)病部位也主要是上述部位，資料顯示，雌雄激素對骨關節(jié)軟骨均有保護作用，機制十分復雜，一般認為內(nèi)源性雌激素的減少可能是OA的危險因素之一，外源性雌激素對OA有保護作用。,流行病學研究還揭示了一個有趣的現(xiàn)象，即婦科手術(shù)子宮切除對膝關節(jié)OA有保護作用。實際上功能性子宮出血和子宮

8、肌瘤體內(nèi)雌激素水平過高，并非手術(shù)切除子宮的作用。性激素通過相應的細胞核受體結(jié)合來實現(xiàn)其作用。除生殖系統(tǒng)外，骨與關節(jié)、免役系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦→垂體→腎上腺軸的功能也均與性激素有密切關系。許多細胞因子與OA有關，如IL-1（白介素1）性激素對這些細胞因子中某一種或多種因子具有直接抑制效應。糖皮質(zhì)激素一直用于OA關節(jié)的局部治療。研究顯示，性激素通過下丘腦→垂體→腎上腺軸對糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)，間接抑制炎癥細胞因子產(chǎn)生，對關節(jié)軟骨起保護作用。,

9、OA與骨質(zhì)疏松癥骨小梁特征 OA的病理變化包括組成關節(jié)的所有結(jié)構(gòu)，軟骨下骨小梁也包含其中，它們在關節(jié)軟骨退變發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。在OA患者 的軟骨下骨頭小梁數(shù)目增加，表現(xiàn)為骨密度增高，但間距下降，骨小梁的剛度增加速度相對慢，反映了軟骨下骨小梁轉(zhuǎn)化率高，骨礦化率較低，這與骨質(zhì)疏松的骨小梁結(jié)構(gòu)有區(qū)別，在骨質(zhì)疏松者，骨小梁體積分數(shù)輕度下降時，其顯微結(jié)構(gòu)已明顯改變。骨小梁體積、表面密度、數(shù)目均下降，其剛度下降。,膝

10、關節(jié)OA與肌力 通過對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的肌力測試分析，得出患側(cè)與健側(cè)差20%以上，而正常在10%以內(nèi)，結(jié)合臨床實踐，常常發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)炎患者的股四頭肌和 繩肌之力下降勢必對下肢功能狀態(tài)有影響，使膝關節(jié)不穩(wěn)定因素加重，而不穩(wěn)定又會加重OA的病變程度，如此造成惡性循環(huán)。Nelson等認為對患肢進行有目的肌力鍛煉。不但可以增加關節(jié)的穩(wěn)定性、阻斷或降低這種惡性循環(huán)，而且可以緩解病情。,脛骨扭轉(zhuǎn)與OA 髕股關節(jié)退

11、行性關節(jié)炎包括髕骨軟化和OA，不少學者從臨床角度分析認為，肢體扭轉(zhuǎn)畸形與膝關節(jié)退行性關節(jié)病密切相關。脛骨扭轉(zhuǎn)角大于正常范圍（22。±4。）導致步態(tài)異常和力線異常，使髕骨關節(jié)負荷不均，當負荷超過軟骨和軟骨下骨彈性勢能的承受范圍，軟骨下毛細血管床 受壓變化，使中層軟骨營養(yǎng)不足，基質(zhì)出現(xiàn)裂隙，軟骨破壞。,這項研究的意義：①在糾正髕骨關節(jié)排列紊亂的重建手術(shù)應充分考慮脛骨扭轉(zhuǎn)畸形因素。②脛骨上端截骨術(shù)治療OA時，也應考慮脛骨扭轉(zhuǎn)因素。在

12、矯正內(nèi)外翻同時矯正扭轉(zhuǎn)畸形。③在治療脛骨骨折和假體置換時應避免扭轉(zhuǎn)畸形。,OA治療—組織工程性軟骨 組織工程化軟骨現(xiàn)已逐漸被認為是一種有希望的治療全層軟骨缺損的手段。軟骨的組織工程是將軟骨酶解后，游離出原代軟骨細胞，種植于可吸收的降解聚合物上，如聚乳酸、聚乙醇酸或天然載體，如膠原纖維，經(jīng)離體培養(yǎng)后移植于動物體內(nèi)，繼續(xù)生成新的軟骨。,可注射藻酸鈣凝膠載體組織工程性軟骨 根據(jù)水凝膠載體液態(tài)、固態(tài)可互變性質(zhì)，

13、嘗試以可注射藻酸藻酸鈣凝膠作為軟骨細胞載體，注射到動物體內(nèi)以修復關節(jié)內(nèi)軟骨缺損。它的優(yōu)點：1、避免外科手術(shù)，直接修復關節(jié)內(nèi)軟骨缺損。2、液態(tài)凝膠可凝結(jié)為不同形態(tài)，以適應臨床需求。這是一種很有前途的研究方向。,關節(jié)鏡下射頻汽化治療OA 美國Arthro Care公司推出一種關節(jié)鏡，手術(shù)以雙極射頻汽化儀在骨關節(jié)炎患者主要用于退變軟骨切除與休整。其特點：迅速清除不健康軟骨，保留下方平整軟骨和軟骨下骨，與周圍正常軟骨自然連接。工

14、作原理：在電極與靶組織之間的導電液是以一定的電壓，使導電液轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子汽化層或等離子體。通過后者帶電顆粒與靶組織撞擊，使靶組織分子鏈斷裂，從而起到組織切割與清除作用。,OA膝關節(jié)周圍截骨術(shù) 膝關節(jié)單室性OA施行關節(jié)周圍截骨術(shù)，仍是極有生命力的術(shù)式（改變下肢承重力線，降低骨內(nèi)壓等機制減輕疼痛有效提高患者生活質(zhì)量）。 適應癥：1、45~60歲患者。2、膝內(nèi)翻小于15。，內(nèi)側(cè)間隙狹窄不超過1/2，且伸屈活動度

15、大于90。 。3、膝關節(jié)周圍肌力大于4級，并能配合功能鍛煉。,關節(jié)外側(cè)室OA或膝外翻畸形，如采用脛骨高位截骨，不僅能加大膝關節(jié)間隙向外上方傾斜的程度，還將導致膝關節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定，半脫位和OA進行性進展。因此要采用股骨髁上截骨術(shù)。,脛骨高位截骨的手術(shù)方法簡單，關鍵是要避免將脛骨平臺關節(jié)面造成骨折，如果能以堅強內(nèi)固定，可以早期行關節(jié)功能性鍛煉，則術(shù)后療效提高。推薦德國Link公司的改良Giebel槽式鋼板，其兩枚皮質(zhì)骨釘利用張力帶的原理使截骨

16、面加壓，并控制了遠端旋轉(zhuǎn)。,關節(jié)鏡下軟骨成形術(shù)，軟骨移植術(shù)，微骨折軟骨修復術(shù)，這些都是針對OA軟骨缺損的新興手術(shù)，療效不十分確切。韓國學者的微骨折術(shù)在軟骨缺損處用鋼針戳出數(shù)個小孔，二次關節(jié)鏡檢查，見原缺損處有軟骨樣組織附于骨面上，這種組織日后能否演變成真正的軟骨，還有待進一步研究。,人工全膝關節(jié)置換的狀況 1.  材料分兩大類，鈷合金和鈦合金，只有少數(shù)患者對鈷過敏，應詢問相關病史。鈷合金+超高分子聚乙烯組成的假體

17、是膝關節(jié)材料的“金標準”。 2. 假體分：單髁型，全髁型。 固定方式：骨水泥、非骨水泥；按限制程度分：限制型，非限制型。,固定方式：骨水泥，絕大多數(shù)骨水泥固定型膝關節(jié)置換臨床效果十分滿意，骨水泥本身并不是人工置換術(shù)的薄弱環(huán)節(jié)。而使用方法不當才是問題的關鍵、而非骨水泥固定型假體是通過緊密壓配和骨組織長入假體多孔層達到生物固定的效果，非骨水泥假體對患者局部骨質(zhì)及術(shù)者的技術(shù)要求很高，術(shù)后負重推遲4~6周。長期隨訪，兩者臨床效

18、果差異無顯著性意義。,限制性假體主要用于翻修或腫瘤切除重建。非限制性假體常用于3種：1、不保留后十字韌帶的后方穩(wěn)定型，2、側(cè)副韌帶穩(wěn)定型，3、保留后十字韌帶型。近來還有帶半月板裝置假體，脛骨平臺可調(diào)式假體和脛骨平臺內(nèi)外不對稱假體，這些都是特殊假體，應根據(jù)患者具體情況加以選擇。,關于髕骨假體置換問題存在爭議。有一現(xiàn)象，70年代只有30%病例在膝關節(jié)置換的同時行髕骨假體置換。到1985年這一比例上升到68%。髕骨置換的唯一禁忌癥是髕骨的嚴重

19、缺損。殘存的骨組織無法提供足夠強度的骨床。,全膝置換并發(fā)癥 呂厚山在1202例全膝置換中，隨訪409例，出現(xiàn)各種并發(fā)癥60例，2例死于深靜脈血栓脫落，急性肺栓塞。感染21例。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，股骨髁劈裂骨折6例子，內(nèi)側(cè)切口關節(jié)液滲漏，愈合不良16例，髕前疼痛1例，術(shù)后絞鎖通2例。,膝關節(jié)OA的致病因子的基礎研究近幾年有了一些突破，有希望在不久的將來利用這些抑制劑轉(zhuǎn)基因工程，組織工程性軟骨來治療OA，就目前來說，治療OA可