北京積水潭醫(yī)院肱骨髁上骨折治療新理念

1、兒童肱骨髁上骨折,北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科馮超,定義,定義： 好發(fā)于兒童的經(jīng)過肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩中點(diǎn)的有著特殊解剖基礎(chǔ)和損傷機(jī)制的骨折易混淆： 肱骨遠(yuǎn)端骨折、全骺分離,肱骨髁上骨折,肱骨遠(yuǎn)端全骺分離,概況,5-7歲好發(fā)，男：女為3：2，女孩發(fā)病率呈上升趨勢左側(cè)或非主利側(cè)居多，合并神經(jīng)損傷7%，正中神經(jīng) 〉橈神經(jīng) 〉尺神經(jīng)（更多見于屈曲型）， 嚴(yán)重血管損傷發(fā)生率少于1%。,Gartland分型,1959年，Gartla

2、nd提出了兒童肱骨髁上骨折分型依據(jù)： I型：骨折無移位 II型：有成角畸形但后方皮質(zhì)連續(xù) III型：骨折端完全移位（尺偏型75% /橈偏型25% ）Wilkins改良分型: IIa型/IIb型。,二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因,A、B：1型C ：2型D ：3型,IIa型 IIb型,伸直型損傷機(jī)制,摔倒時肘關(guān)節(jié)伸直位支撐伸直位時肘關(guān)節(jié)周

3、圍肌肉保護(hù)關(guān)節(jié)免于損傷的能力最弱伸直位肘關(guān)節(jié)扣鎖后，鷹嘴頂點(diǎn)類似于杠桿支點(diǎn)，應(yīng)力集中肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)傳導(dǎo)過伸應(yīng)力,伸直型好發(fā)的機(jī)制,5-7歲因?yàn)殛P(guān)節(jié)松弛，肘關(guān)節(jié)存在自然的過伸活動，（隨著年齡增長會自然消失），摔倒時肘關(guān)節(jié)過伸位支撐,屈曲性通常是因?yàn)榈箷r肘后直接觸地造成的,側(cè)方移位發(fā)生機(jī)制,二頭肌力線相對于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因（75%）摔倒時前臂所處位置： 旋前-橈偏 旋后-尺偏,,,神經(jīng)血

4、管損傷機(jī)制,軟組織合頁在維持復(fù)位中的作用,,,,臨床表現(xiàn),The S-shaped,The pucker sign,,,神經(jīng)血管狀況,無移位骨折亦可以合并神經(jīng)血管損傷：Sairyo K, Radial nerve palsy associated with slightly angulated pediatric supracondylar humerus fracture. J Orthop Trauma 1997 11(3):227

5、-229.,the anterior humeral line (long arrows)fat pad sign (large arrows).,X線觀察指標(biāo)：正位：Baumann angle 70 to 78度；側(cè)位：前皮質(zhì)線通過小頭骨化中心。,X線診斷,同一肢體伴發(fā)骨折不要漏診！,治 療,I型：原位長臂后托石膏固定II型：閉合復(fù)位，長臂后托石膏固定或手術(shù) III型：閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定,II型手術(shù)指征,內(nèi)側(cè)柱塌

6、陷或存在旋轉(zhuǎn)明顯腫脹，屈肘固定會導(dǎo)致無脈合并神經(jīng)血管損傷合并其它需要手術(shù)處理的損傷,II型穿針方式,因?yàn)楹蠓狡べ|(zhì)連續(xù)，可以提供穩(wěn)定性，通常單純石膏固定即可若穿針固定，選擇外側(cè)穿針即可，不需要交叉穿針,特別提醒：（1）頸腕吊帶的重要性，防止后伸旋轉(zhuǎn)移位；（2）密切觀察神經(jīng)血管狀況；（3）每周復(fù)查X線，移位及時處置，必要時手術(shù)肘內(nèi)翻出現(xiàn)更多見于1,2型骨折處置不當(dāng)！,后期處置,3-4周拆石膏不需要專門的物理康復(fù)，特別是被

7、動牽拉練習(xí),III型閉合復(fù)位,牽引恢復(fù)長度（Peters maneuver ） ↓糾正尺橈偏和旋轉(zhuǎn) ↓屈肘復(fù)位,手術(shù)指征,有學(xué)者認(rèn)為：閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位是切開復(fù)位的指征？（15/41神經(jīng)血管嵌插，F(xiàn)leuriau-Chateau P. An analysis of open reduction of irreducible supracondylar fractures o

8、f the humerus in children. Can J Surg 1998 41(2):112-128.）,手術(shù)指征,少數(shù)學(xué)者3型骨折堅(jiān)持保守治療 （ Hadlow, 61% of type III保守治療效果好）,穿針需遵循以下規(guī)則,交叉穿針使兩根針分別通過肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱固定兩根針在骨折線上保持最大間距每根針通過內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)固定，而不是留于骨髓腔或是通過前后方骨皮質(zhì)固定入針及出針點(diǎn)距骨折端距離大于1厘米,失敗

9、病例,Stevens 生物力學(xué)測試，rotation, crossed (2.2 ± 0.3 Nm) ﹥ divergent (1.4 ± 0.2 Nm) ﹥ parallel (1.1 ± 0.1 Nm),生物力學(xué)研究的局限性,試驗(yàn)是在骨模型上進(jìn)行的，沒有考慮周圍骨膜、軟組織以及術(shù)后石膏固定因素對穩(wěn)定性的影響,有文獻(xiàn)提出加用第三根針的指征：,年齡大于8歲腫脹明顯應(yīng)力測試不穩(wěn)定,避免尺神經(jīng)損傷的策略,

10、拇指保護(hù)尺神經(jīng)溝先穿外側(cè)針維持基本穩(wěn)定，盡可能伸肘，使尺神經(jīng)滑向后方腫脹嚴(yán)重，附加內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)上髁,我們自己的臨床隨訪,引言：內(nèi)外側(cè)交叉穿針雖然穩(wěn)定，但在國外兩宗大樣本量隨訪中，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為6%和5% ，另一些學(xué)者推薦外側(cè)穿針固定，但其穩(wěn)定性卻受到質(zhì)疑 。,患者和方法,我們回顧了自2000年1月至2006年12月手術(shù)治療的Gartland III型兒童肱骨髁上骨折患兒。全部病例均為閉合骨折，手術(shù)方式為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿

11、針固定，穿針方式均依據(jù)個人所熟練的方式隨機(jī)選擇。,患者和方法,術(shù)前術(shù)中和骨愈合時的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，記錄穿針的方式和數(shù)量、是否發(fā)生再移位。,患者和方法,我們先選擇兩根克氏針固定，依據(jù)個人所熟練的方式選擇 外側(cè)分離穿針(圖一)、 外側(cè)平行穿針(圖二）、 內(nèi)外側(cè)交叉穿針(圖三)。術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力測試，若存在骨折端不穩(wěn)定的情況，則在外側(cè)加用第三根克氏針,,,圖一：外側(cè)分離穿針

12、 （女，5歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后 14個月）,,,圖二：外側(cè)平行穿針（男，7歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后6個月）,,,圖三：內(nèi)外側(cè)交叉穿針（男，6歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后2年）,患者和方法,比較各組手術(shù)中和骨愈合時正位片的Baumann角的變化，判斷出是否發(fā)生了冠狀面的再移位在側(cè)位片，閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是肱骨干前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)端的延長線通過肱骨小頭骨化中心我們應(yīng)用Student-t檢驗(yàn)來驗(yàn)證Bau

13、mann角的變化是否有意義。,結(jié)果,表二 各組手術(shù)中以及骨愈合時正位平片Baumann角,結(jié)果,對比全部病例的側(cè)位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質(zhì)延長線的關(guān)系均未發(fā)生變化，無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。,討論,全部患兒術(shù)后均未發(fā)生再移位。我們的隨訪結(jié)果與Topping及Gordon的隨訪結(jié)果(Baumann角的變化值均值分別為6.4°和5°)相比是滿意的，6°以內(nèi)的 Baumann角變化完全可以用投照角度來解釋。,

14、討論,David認(rèn)為單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷。我們的研究證實(shí)了他單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定這一觀點(diǎn)，但是，我們的內(nèi)外側(cè)交叉穿針組均未發(fā)生尺神經(jīng)損傷，這也說明內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷。作為一名經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，選擇單純外側(cè)穿針可以減小操作風(fēng)險。,討論,在完成兩根針固定后，我們術(shù)中對骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的測試，據(jù)此來決定是否加用第三根針。而不考慮年齡、腫脹程度、移位程度等因素Lee經(jīng)過研究證實(shí)外側(cè)三根針固定

15、在對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時與內(nèi)外側(cè)交叉穿針同樣穩(wěn)定。因此，加用第三根針對于提升對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性是有效的。在我們的研究中，進(jìn)行應(yīng)力測試時發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差并加用第三根針后均未發(fā)生再移位，也支持了以上觀點(diǎn)。,結(jié)論,我們所采用的四種穿針方式均是可靠的，在實(shí)際應(yīng)用中的穩(wěn)定性沒有差異；單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷，但內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，這其中經(jīng)驗(yàn)是決定性因素；術(shù)中應(yīng)力測試不穩(wěn)定的骨折，外側(cè)加用第三根針固定后，會得到足夠

16、的穩(wěn)定性。,外上斜型肱骨髁上骨折穿針方式的生物力學(xué)分析,北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馮超,目 的,非橫斷骨折也屢有報道Michael對其進(jìn)行了分型 ：（1）典型橫斷骨折（2）外上斜型骨折（≥10°）（3）內(nèi)上斜型骨折（≥10°）（4）高位骨折,目的,其中，外上斜型骨折占43.8℅（連續(xù)隨訪的203 例伸直型病例）迄今，還沒有進(jìn)行過外上斜型肱骨髁上骨折穿針方式的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),方法,9根合成肱骨模型，

17、于髁上部位斜形截骨，模擬15°外上斜型骨折；復(fù)位后依次進(jìn)行穿針固定，穿針方式有三種：,C2,L2,L3,方法,在MTS 858 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)上分別進(jìn)行過伸、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋應(yīng)力下測試每個模型要測試3種不同的穿針方式，每種穿針方式要進(jìn)行5個方向的應(yīng)力測試，測試順序隨機(jī)化,方法,第二步，分別對每個模型拍攝正位平片，測量并記錄針間距 第三步，應(yīng)用數(shù)學(xué)軟件Sketchpad5推演骨折斜率變化時針間距的變化趨勢,統(tǒng)計(jì)方法,

18、應(yīng)用方差分析對剛度進(jìn)行比較 應(yīng)用配對T檢驗(yàn)對針間距進(jìn)行了比較P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果-剛度,Construct stiffness of pin configurations duringinternal and external rotations,結(jié)果-針間距,Fig. 4:before line BL pass though point T (where angel LBG is 9.5 degrees) ,SK

19、>JK Fig. 5:after line BL pass though point T (where angel LBG is 9.5 degrees) ,SK<JK,討論,Michael發(fā)現(xiàn)冠狀面傾斜度≥10°的骨折更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，因此將其歸入斜型骨折，并指出需要應(yīng)用對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力最穩(wěn)定的穿針方式固定，他并不能確定那種穿針方式最穩(wěn)定,討論,本研究中，抗旋轉(zhuǎn)載荷時， L2比C2穩(wěn)定原因在于L2針間距明顯