肱骨髁上骨折陳倩

1、肱 骨 髁 上 骨 折,骨科二病區(qū) 陳倩,,概 述,肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，為肘關(guān)節(jié)外骨折。肱骨髁上骨折為兒童常見(jiàn)肘部損傷，占兒童肘部骨折的30%~40%，多發(fā)10歲以下兒童。此損傷并發(fā)癥較多，可原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，前臂肌肉缺血攣縮。無(wú)論保守或手術(shù)治療肘內(nèi)翻發(fā)生率頗高。,病 因,1.直接暴力 較少見(jiàn) 2.間接暴力 是引起髁上骨折的常見(jiàn)原因3.伸直型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方

2、，骨折的方向?yàn)榍跋轮梁笊?，骨折向前成角，遠(yuǎn)折端向后移位。 4.屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)近端向前移位或無(wú)明顯移位。,伸 直 型,最多見(jiàn)，占90%以上。肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位或伸直拉，骨折遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前下移位，嚴(yán)重時(shí)可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈必須檢查橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)功能。按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。１尺偏型 　骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨

3、皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。２橈偏型　與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷，外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。,屈　曲　型,較少見(jiàn)，約占５％。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線由后下

4、斜向前上方。,臨 床 表 現(xiàn),1.傷口肘部腫脹，疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2.髁上有明顯壓疼及骨摩擦感。3.骨折移位明顯者可見(jiàn)肘部畸形。4.橈神經(jīng)損傷，腕下垂，拇指不能背伸外展，虎口區(qū)感覺(jué)異常。5.正中神經(jīng)損傷，早期1、2手指不能屈曲，第3手指屈曲不全，麻木。6.尺神經(jīng)損傷，小指、無(wú)名指活動(dòng)受限。,,鑒 別 診 斷,⒈ 肱骨髁上骨折（伸直型） 肘關(guān)節(jié)可部分活動(dòng)，肘后三角無(wú)變化，上臂短 縮、前臂正常 ⒉

5、肘關(guān)節(jié)脫位 肘關(guān)節(jié)彈性固定，肘后三角有變化，上臂正常、前臂短縮,,,治 療,非手術(shù)治療：無(wú)移位或移位很小的骨折，可單純中立位石膏固定3~4周，然后開(kāi)始練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。,手術(shù)治療：對(duì)骨折移位嚴(yán)重或旋轉(zhuǎn)移位；局部明顯腫脹，影響手法復(fù)位或手法復(fù)位失敗者；某些陳舊性移位骨折可手術(shù)治療。,術(shù) 前 護(hù) 理,1.心理護(hù)理 患者因意外加上患肢的疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張心情，護(hù)士應(yīng)以敏捷的動(dòng)作和溫和的言語(yǔ)安慰患肢，取得患

6、肢信任，解除顧慮，取得配合。對(duì)需要手術(shù)的患肢講清手術(shù)的必要性，術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者以良好的心態(tài)進(jìn)入手術(shù)。 2.飲食 高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。 3.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，應(yīng)維持90°，前臂旋前位固定，動(dòng)態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)有尺偏時(shí)，立即糾正。行長(zhǎng)臂石膏固定后，平臥時(shí)，患肘墊軟枕與軀干平行，離床活動(dòng)時(shí)用三角巾懸吊于胸前。 4.行尺骨鷹嘴持續(xù)牽引時(shí)，應(yīng)取

7、平臥位適當(dāng)支撐患肢，以減少疲勞感。 5.外傷后骨折片可傷及肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)及尺、橈神經(jīng)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)情況、橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、手指的自主運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常。 6.移動(dòng)病人或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，加重病人疼痛。,術(shù) 前 護(hù) 理,1.心理護(hù)理 患者因意外加上患肢的疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張心情，護(hù)士應(yīng)以敏捷的動(dòng)作和溫和的言語(yǔ)安慰患肢，取得患肢信任，解除顧慮，取得配合。對(duì)需要手術(shù)

8、的患肢講清手術(shù)的必要性，術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者以良好的心態(tài)進(jìn)入手術(shù)。 2.飲食 高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。 3.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，應(yīng)維持90°，前臂旋前位固定，動(dòng)態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)有尺偏時(shí)，立即糾正。行長(zhǎng)臂石膏固定后，平臥時(shí)，患肘墊軟枕與軀干平行，離床活動(dòng)時(shí)用三角巾懸吊于胸前。 4.行尺骨鷹嘴持續(xù)牽引時(shí)，應(yīng)取平臥位適當(dāng)支撐患肢，以減少疲勞感。

9、 5.外傷后骨折片可傷及肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)及尺、橈神經(jīng)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)情況、橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、手指的自主運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常。 6.移動(dòng)病人或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，加重病人疼痛。,術(shù) 后 護(hù) 理,,1.術(shù)后應(yīng)觀察患肢有無(wú)血管痙攣，肌肉供血不足的癥狀。缺血的癥狀是：患肢疼痛劇烈，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血運(yùn)充盈不良，手部皮膚發(fā)白，皮溫發(fā)涼，被動(dòng)伸屈手指會(huì)引起劇烈疼痛，肌肉缺血4~

10、6小時(shí)可造成缺血攣縮，這是一張嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生，采取減壓措施，挽救患肢。2.術(shù)后更要維持有效固定，經(jīng)常檢查固定位置，查看有無(wú)松動(dòng)，局部有無(wú)壓迫癥狀，保持患肢于功能位置，如果肘關(guān)節(jié)屈曲角度過(guò)大，會(huì)影響橈動(dòng)脈正常搏動(dòng)。3.牽引時(shí)注意要保持一個(gè)反牽引力并維持有效的牽引，抬高患肢上身可產(chǎn)生反牽引力，注意給患肢抬高，減少疲勞。同時(shí)注意，冬天要保暖，防止感冒。,術(shù) 后 護(hù) 理,,,4.功能鍛煉⑴ 復(fù)位及固定當(dāng)日可

11、以做握拳、屈伸手指練習(xí)，第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，胸前懸掛三角巾懸掛患肢，做肩前后左右擺動(dòng)練習(xí)，1周后增加肩部主動(dòng)練習(xí)，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展、與聳肩，并逐漸增加其運(yùn)動(dòng)幅度。⑵ 3周后去除固定，主動(dòng)行肘關(guān)節(jié)屈、伸練習(xí)或前臂旋前和旋后練習(xí)。伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度，屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度，禁忌做反復(fù)粗暴屈、伸肘關(guān)節(jié)，以免骨化性肌炎發(fā)生。,,,,,,,,,,三 大 并 發(fā) 癥,骨筋膜室綜合征,肘內(nèi)翻畸形,肘關(guān)節(jié)僵直,,并發(fā)癥的觀

12、察及護(hù)理,骨筋膜室綜合征 由于外固定過(guò)緊或肢體高度腫脹，而致骨筋膜室內(nèi)壓力增高前臂組織血液灌流不足引起。應(yīng)密切觀察患肢血供、感覺(jué)、腫脹、活動(dòng)、皮膚色澤情況，有無(wú)“5P”征象。①劇烈疼痛：一般止痛劑不能緩解，如至晚期，缺血嚴(yán)重，神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無(wú)痛。②患肢膚色蒼白或發(fā)紺。③肌肉麻痹：患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，壓痛明顯，手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸手指時(shí)疼痛加劇。④感覺(jué)異常：患肢出現(xiàn)套襪感覺(jué)減退或消失。⑤無(wú)脈：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如出

13、現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)及時(shí)松開(kāi)石膏繃帶和敷料，報(bào)告醫(yī)生，緊急手術(shù)切開(kāi)減壓。,,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,肘內(nèi)翻畸形 是由于骨折復(fù)位固定不佳、骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋、兩斷端形成交叉、遠(yuǎn)端受重力影響向內(nèi)傾斜形成。應(yīng)保持有效固定。 肘關(guān)節(jié)僵直 是由于過(guò)度的被動(dòng)牽拉和反復(fù)被動(dòng)活動(dòng)引起的。在行尺骨鷹嘴牽引時(shí)不要隨意增加牽引重量，嚴(yán)格把握牽引時(shí)限。肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)以病人不感疼痛為宜。,,健 康 教 育,術(shù)前教育1.肱骨

14、髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折，骨折易于愈合，只要骨折復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，以便功能良好。向病人及家屬說(shuō)明這一點(diǎn)，可減輕其焦慮和恐懼的心理。2.向患者及家屬講明功能鍛煉的重要性，指示進(jìn)行功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉應(yīng)輕柔，以不引起疼痛為宜，以免再度損傷或發(fā)生骨化肌炎，加重肘關(guān)節(jié)僵硬。,,健 康 教 育,術(shù)后教育1.向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)固定的重要性和不固定的危害，使其自覺(jué)維護(hù)、有效固定。2.向家屬講解觀察血運(yùn)的幾個(gè)

15、指標(biāo)：患肢的顏色、溫度、腫脹程度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，如固定期間患肘劇烈疼痛，顏色發(fā)紅或青紫、發(fā)涼、腫脹、皮紋變淺等血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員以便及時(shí)處理。,,,出 院 指 導(dǎo),1.給予高蛋白、高熱量、含鈣豐富且易消化的飲食，多吃蔬菜和水果。2.保持活動(dòng)時(shí)與休息時(shí)的體位要求。3.繼續(xù)功能鍛煉，按鍛煉計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)患肢功能。4.復(fù)查的指征及復(fù)查的時(shí)間 石膏固定后，如果患肢皮膚發(fā)冷、發(fā)紺、疼痛或感覺(jué)異常，麻木應(yīng)及

16、時(shí)就診。自手術(shù)之日算起，定期復(fù)查x線片，了解骨折愈合情況，以便及時(shí)調(diào)整固定，防止畸形愈合。,提 問(wèn)1.肱骨髁上骨折主要分為（ ）、（ ）兩個(gè)類(lèi)型。2.（ ）是引起肱骨髁上骨折的常見(jiàn)的原因。3.肱骨髁上骨折術(shù)后三大并發(fā)癥（ ）、（ ）、（ ）。4.肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)有哪些？,,Thank you !,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中