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文檔簡介
1、頭部體表標志與顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位,中南大學(xué)湘雅神經(jīng)外科 蔣星軍,一、顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位意義: 1、判斷病情,決策治療方案的依據(jù) 2、選擇手術(shù)路徑的基本條件 3、決定手術(shù)體位、切口、骨瓣設(shè)計的關(guān)鍵 4、決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一 5、神經(jīng)外科技術(shù)的基本功和難點之一 現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)顯著提高了顱內(nèi)占位病變診治水平,實際上大多數(shù)是通過
2、提高定位精度而實現(xiàn)的,二、體表標志 定義:在機體表面存在的可看到或摸到的結(jié)構(gòu)或特征,臨床上常用以作為確定深部器官的位置。體表標志對顱內(nèi)病變術(shù)中定位的意義: 1、最簡單、實用的定位依據(jù) 2、普適性強,又具個體化 3、最常用,體表標志定位的條件:1、充足的解剖知識2、影像資料的理解與把握3、充分的三維空間思維缺點:1、對操作者的知識與經(jīng)驗的要求
3、2、患者個體化差異 3、定位精度有時存在不足,三、頭部皮膚體表標志:1、最表面,易見2、常見的:發(fā)際、眉、耳廓、耳屏、眼瞼、外眥、皮膚凹陷或凸起、顳淺動脈等3、缺點:易移動,個體及不同狀態(tài)差異大,術(shù)中翻開頭皮后不易見,四、頭部重要骨性標志,境界與分區(qū) 頭部以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界,分為后上方的顱部和前下方的面部。,,,,1. 眉弓superciliary arch 是位于眶上
4、緣上方的弓形隆起,此處皮膚表面長有眉毛。眉弓適對大腦額葉的下緣,其內(nèi)側(cè)半的深面為額竇。2. 眉間glabella 是位于兩眉弓之間膨出的一水平骨嵴, 位于鼻額點上方約2cm處。。,,4. 眶上切跡supraorbital notch 位于眶上緣的中、內(nèi)1/3交界處,距正中線約兩橫指,有眶上神經(jīng)和血管通過。由此向內(nèi)在鼻根處可觸摸到額切跡(frontal notch),滑車上神經(jīng)血管束由此通過。5. 眶下孔infraorbita
5、l foramen 位于鼻兩側(cè)一橫指、眶下緣下方0.5cm處,眶下神經(jīng)和血管由此通過。 6. 頦孔mental foramen 位于前磨牙的下方,距前正中線約二橫指、下頜骨下緣一橫指處,頦神經(jīng)和血管由此通過,為頦神經(jīng)阻滯麻醉的穿刺部位??羯锨雄E、眶下孔和頦孔幾乎位于同一垂直面上。,,顴弓zygomatic arch 由顴骨的顳突和顳骨的顴突構(gòu)成,位于顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm,其深面平中顱窩底。顴弓下緣與下頜切跡之
6、間的中點,為咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉的進針點。,鼻額點 為鼻根中央的凹陷處,相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部,其深面正對額中回。,,冠矢點 又稱額頂點,為冠狀縫矢狀縫相交點,位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處,距眉間約13cm,是新生兒的前囟所在處。頂枕點 為人字縫與矢狀縫相交點,位于枕外粗隆上方約6cm,是新生兒的后囟所在處。,,矢狀線 從枕
7、外粗隆至鼻額點引一直線,稱為矢狀線,相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,,頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5-6cm處頂骨外面的隆凸部,其深面為緣上回,其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。星點 asterion: 位于顱后部兩側(cè),是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點。相當于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm, 外耳道中心點后約
8、3.5 cm處。 星點適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。,,翼點pterion:在顳窩內(nèi),位顴弓中點上方約4 cm處,為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處,多數(shù)呈“H”型,少數(shù)呈“N”型。翼點適對大腦外側(cè)裂近點(Sylvian point),其內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過。,,枕外隆凸external occipital protuberance:位于枕骨外面中部的隆起,其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨 導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時 常擴張,開顱時應(yīng)注
9、意。上項線superior nuchal line :是由枕外隆凸向兩側(cè)延 伸的弓形骨嵴, 深面為橫竇上界。,,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影,標志線定位:下橫線:自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線:自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。前垂直線:經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線:經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線:經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,,,,,,,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)
10、的體表投影:,大腦縱裂:相當于矢狀線位置。中央溝:在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上,相當于后垂直線與中垂直線之間的一段,此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5~5.5 cm處。,,,,頂枕溝:從人字點上方約1.25cm(相當于枕外隆突上方成人7.25cm,兒童8.5cm)處向外側(cè)引一條長1.25~2.25 cm的線,此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回:位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性
11、語言中樞,其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。,,,,,,中央后回:位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)。大腦下緣:自鼻根上方約1.25 cm處開始向外,沿眶上緣向后,經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,,,腦膜中動脈:腦膜中動脈主干的投影,從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處,分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點即翼點,然后再向上后走向 顱頂;后支經(jīng)過上橫線與中垂直
12、線的交點, 斜向上后走向人字點。腦膜中動脈 的分支有時有變異。探查前支,鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處;探查后 支,則在外耳門上方2.5 進行。,,,,外側(cè)溝:相當于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。 手術(shù)中,確定大腦外側(cè)溝和中 央溝的體表投影線最為簡單實 用的方法:定眉間至枕外隆凸 為矢狀線,在顴弓中點上方4 cm 處(約2橫
13、指)即為翼點,從翼點至矢狀線中點(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線,從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。,,顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系,,,,去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系,,(一)分區(qū)按進化原皮質(zhì):海馬、 齒狀回舊皮質(zhì):嗅腦、新皮質(zhì):絕大部分Brodmann分區(qū):按細胞構(gòu)筑和神經(jīng)纖維的分布,一. 大腦皮質(zhì),,(二)皮質(zhì)的功能定位,功能區(qū) 1、
14、第I軀體運動區(qū)位置:中央前回、 中央旁小葉前部 (4、6)2、第I軀體感覺區(qū):位置:中央后回、 中央旁小葉后部 (3、1、2),定位特點,3、視區(qū)①位置:枕葉距狀溝二側(cè)皮質(zhì)(17)②聯(lián)系與功能:接受外側(cè)膝狀體的纖維4、聽區(qū)位置:顳葉顳橫回(41.42)接受:內(nèi)側(cè)膝狀體的纖維,雙耳聽覺信息,,,,,5、語言區(qū),①運動性語言中樞: 額下回
15、后部 (44.45)②聽覺性語言中樞 顳上回后部(22)③書寫中樞: 額中回后部(8)④視覺性語言中樞: 角回(39),,1. wernicke 區(qū);2. 中央前回;3.額下回后部;4.額中回后部;5.顳橫回;6.弓狀束;7.額中回與中央前回纖維聯(lián)系;8.顳橫回與下縱束聯(lián)系;11.下縱束;12. 額中回與額下回之間的U型纖維,,,顳橫回聽區(qū):中央溝以后的大腦外側(cè)溝下方區(qū)域緣
16、上回:頂結(jié)節(jié)深面角回:頂結(jié)節(jié)后方3-4cm中央前、后回:中央溝投影線前后各1.5cm范圍內(nèi),一些腦回與體表標志對應(yīng)關(guān)系,小腦幕附著線:眶下緣與外耳道上緣所作平面上約2.5cm處中腦與腦橋分界:平外耳道上緣上方2.5cm腦橋與延髓分界:平外耳道上緣枕骨大孔、延髓與頸髓交界:硬腭平面翼點:前穿質(zhì)平面,也即視交叉和間腦底,腦深部結(jié)構(gòu)對應(yīng)關(guān)系,腦室和大腦凸面的位置關(guān)系:額角位于額下回的深部,房部位于緣上回的深部,顳角位于
17、顳中回的深部。側(cè)腦室中央部位最高點:外耳道上緣上方7.5cm距顱頂約5.0cm側(cè)腦室前角:近冠狀縫后角:外耳道后2.5cm,上方5cm室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系:在顱腔表面,室間孔位于翼點上方接近2cm處的深部,恰好位于冠狀縫下1/3的后方;在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部;在島葉水平,它則位于島葉第二短回中部的深方,,腦室和大腦凸面的位置關(guān)系:額角位于額下回的深部,房部位于緣上回的深部,顳角位于顳中回的深部。側(cè)腦室中央部
18、位最高點:外耳道上緣上方7.5cm距顱頂約5.0cm側(cè)腦室前角:近冠狀縫后角:外耳道后2.5cm,上方5cm室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系:在顱腔表面,室間孔位于翼點上方接近2cm處的深部,恰好位于冠狀縫下1/3的后方;在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部;在島葉水平,它則位于島葉第二短回中部的深方,,,,影像識別,,正中及旁正中矢狀面識別中央溝,1: 中央后回2:中央溝3:中央前回4:扣帶溝緣支,影像識別,,以海馬后端的垂線
19、定位中央溝的腦矢狀斷面,1: 中央后回2:中央溝3:中央前回5:海馬6:枕極7:顳葉,,,以顳橫回中點的垂線定位中央溝,1: 中央后回2:中央溝3:中央前回8:顳橫前回9:顳橫后回11:島葉,,,以外側(cè)裂后支定位中央溝,1: 中央后回2:中央溝3:中央前回10:外側(cè)裂12:外側(cè)裂后支13:緣上回,中央溝識別的影像識別其它特點,1、位于大腦半球上緣的中份,從正中矢狀面向外,在旁正中矢狀面上位于大腦半
20、球中份偏后,在中間層面上居中央,在靠外的層面上位于中份偏前2、三溝伴行3、中央前回皮質(zhì)肥大而中央后回皮質(zhì)比較瘦小4、冠狀縫:冠狀縫上點距中央溝上點約4.45±0.44cm,冠狀縫下部距中央溝下點的水平距離約2.36±0.22cm,即冠狀縫向后傾斜的角度要比中央溝向后傾斜的角度小,,,,定位策略,顱底:標志多,利用骨、血管、腦池、神經(jīng)組織、必要的測量 可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位腦凸面
21、:標志少,中線、頂結(jié)節(jié)、冠狀縫、顱底結(jié)構(gòu)的關(guān)系等,多需測量,注意體表投影確定邊界,選用離病變近且特點顯著的標記,,,,,,,,自體尺,,,定位常見誤區(qū)示例,,,定位后切口設(shè)計原則,1、最佳途徑: 將病變包括在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對神經(jīng)、血管和 腦組織的損傷,,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,,,,4、避開主要功能區(qū): 盡量減少對運動、感覺、語
22、言等重要功能區(qū)的損傷,,5、切口損傷少: 盡量減少切口線的長度,減 少對病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌,盡量位于發(fā)際內(nèi),,注意體位: 設(shè)計切口前,擺好病人體位,總的原則:利于重要結(jié)構(gòu)保護,便于術(shù)者操作。,,利用特殊標記:頭皮、顱骨等個體化標記 人工標記:CT:鈣片、硬幣、介入導(dǎo)絲、碘劑、砂輪MRI:魚肝油、維生素E膠囊等注意校正,,砂輪定位,,,復(fù)發(fā)
23、腦膜瘤疤痕定位,,。,,。,,。,,神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用: 利用同心圓原理。 定位精確,誤差小,但需安裝定向儀定位頭架,且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,,神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用 定位精確,皮瓣小,損傷小、動態(tài)。,,術(shù)中超聲、iCT、iMRI、術(shù)中熒光染色、C臂、iDSA定位更多選擇,可動態(tài)監(jiān)測術(shù)中電生理監(jiān)測(腦電圖、誘發(fā)電位等):實時監(jiān)測,功能區(qū)定位喚醒麻醉,,
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