房顫轉(zhuǎn)子消融

1、轉(zhuǎn)子及局灶激動消融降低房顫消融術后遠期復發(fā)率—CONFIRM試驗的后續(xù)隨訪,背 景,房顫是最常見的持續(xù)性心律失常。導管射頻消融是陣發(fā)性房顫公認有效的治療方法，在相關指南中的地位也不斷提升。常規(guī)環(huán)肺靜脈電隔離(針對房顫觸發(fā)點)的消融方法復發(fā)率較高，尤其一年后的遠期復發(fā)率高，而持續(xù)性房顫復發(fā)率更高。,背 景,近兩年，轉(zhuǎn)子理論成為房顫研究的熱點。Narayan等在CONFIRM研究中發(fā)現(xiàn)局灶激動和房顫轉(zhuǎn)子( focal imp

2、ulse and rotor modulation, FIRM )聯(lián)合常規(guī)消融較單純常規(guī)消融相比，可獲得更高成功率。 Narayan SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:628-36.,什么是轉(zhuǎn)子?,轉(zhuǎn)子在自然界中廣泛存在，如龍卷風、銀河系等，在平面稱螺旋波，在三維則稱回卷波。,什么是轉(zhuǎn)子 ?,在二維平面上轉(zhuǎn)子由一個軸心和若干個旋臂構(gòu)成。在轉(zhuǎn)子中心，波形規(guī)整，在

3、轉(zhuǎn)子周圍，通過若干周期擴布后波形逐漸混亂，最后形成顫動波。,電轉(zhuǎn)子：越靠近轉(zhuǎn)子中心的地方，傳導速度越慢、動作電位時程越短，越靠外傳導速度越快、動作電位時程越長。,轉(zhuǎn)子與房顫,房顫可能由多個折返環(huán)參與，但僅有一個或數(shù)個被稱為主導折返環(huán)或稱母環(huán)，以轉(zhuǎn)子的形式在心房內(nèi)傳播，在傳播過程中遇到各種功能或解剖障礙碎裂為更多的子波，形成所謂顫動樣傳導而表現(xiàn)為房顫。,CONFIRM研究,入選92例房顫患者(其中持續(xù)性房顫占72％)，進行了107次消融。

4、患者分入1)常規(guī)消融組，肺靜脈電隔離+必要的線性消融；2)FIRM組，F(xiàn)IRM消融+常規(guī)消融。研究結(jié)果：97％的患者可以標測到局灶激動或轉(zhuǎn)子(2.1±1.0個/例)。FIRM組86％的患者消融中房顫終止或房顫周長明顯延長，而對照組僅為20％(P<0.001)。一次消融后，F(xiàn)IRM組82.4％的患者無房顫復發(fā)，對照組僅為44.9％，P<0.001 (中位數(shù)隨訪時間273天，132～681天)。,本研究目的,對CON

5、FIRM研究對象進行后續(xù)隨訪，探討FIRM消融是否能在常規(guī)消融的基礎上降低房顫的遠期復發(fā)率。,研究方法,研究對象：CONFIRM研究中進行FIRM標測的92例癥狀性房顫患者(包括陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性房顫)?；颊甙?:2的比例被分入FIRM消融聯(lián)合常規(guī)消融治療組（FIRM消融組，n=27）及單純常規(guī)消融組（n=65）。,研究方法,房顫的FIRM標測 ： 停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，應用64極網(wǎng)籃電極來標測左房及右房。利用C

6、arto或NavX系統(tǒng)構(gòu)建心房解剖模型。對自發(fā)或誘發(fā)的房顫進行多點同步標測，應用計算機將電活動信號進行后處理，系統(tǒng)自帶的軟件(RhythmView, Topera Medical, Lexington, Massachusetts)可以自動分析標測記錄的電位。,研究方法,房顫的FIRM標測 ： 經(jīng)過計算機處理后可以得到每個心房的電活動的傳導順序進而推測其傳導途徑，可以顯示心房由早（紅色）到晚（藍色）的傳導順序。找到房顫維持的 “根源

7、”( 快速放射狀傳導的局灶電激動或快速折返的局部轉(zhuǎn)子, focal impulse and rotor modulation，F(xiàn)IRM)。,研究方法,消融方法：3.5mm灌注導管(能量25-35W)，對于心功能不全患者選用8mm非灌注導管(能量40-50W)，靶溫度52℃。在FIRM標測的引導下，在轉(zhuǎn)子中心或局部激動起源處放電直到房顫終止，或在該處消融達10分鐘。若房顫終止，嘗試重新誘發(fā)房顫，若誘發(fā)成功繼續(xù)進行FIRM消融，最多重復3次

8、，或消融時間至30分鐘。而后進行傳統(tǒng)消融方法，包括雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融，持續(xù)性房顫通常需要進行心房內(nèi)線性消融。若以上消融策略仍未終止房顫，則進行電轉(zhuǎn)律。,A：體表心電圖（ECG）及房內(nèi)電圖（CS）；B：心房內(nèi)的64極網(wǎng)籃狀電極；C: 顯示3個周期（AF1-AF3）順時針轉(zhuǎn)動的左房轉(zhuǎn)子，圖中模擬右心房及上下腔靜脈解剖位置關系，左心房及二尖瓣位置關系，字母顯示電極順序; D：AF1-AF3的電轉(zhuǎn)子傳播途徑順序（箭頭所示）的電生理圖（濾波后

9、）。在該轉(zhuǎn)子處消融1分鐘內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇性心律。,(A) 逆時針旋轉(zhuǎn)的左房轉(zhuǎn)子(從紅到藍)及無序的右房電活動。 (B) 左房轉(zhuǎn)子消融一分鐘內(nèi)終止房顫，隨訪一年房顫未再發(fā)。,(A) 持續(xù)性房顫患者，右房順時針旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)子及左房局灶電激動。(B) 右房轉(zhuǎn)子消融5.5 min內(nèi)終止房顫，消融過程中房顫頻率減緩。左房局灶激動亦予以消融，隨訪一年房顫未復發(fā)。,研究方法,術后隨訪：植入式心電監(jiān)測儀(85.2% [23 of 27] of FIRM gr

10、oup, 23.1% [15 of 65] of conventional group)；其他患者2年內(nèi)每季度隨訪一次或癥狀出現(xiàn)時隨訪，此后至少每年隨訪一次。隨訪時間：>3年，監(jiān)測到復發(fā)的中位時間為890天(224-1563天)。,研究方法,研究終點： 一級終點：無房顫生存，即監(jiān)測一年房顫負荷<1%，或每季度監(jiān)測房顫時間<30s。 二級終點：無所有房性心律失常；一次消融后無

11、心律失常。,結(jié) 果,研究人群特征,,,,,,,,,結(jié) 果,92例患者中88例具有自發(fā)或誘發(fā)的房顫，其中86例標測到穩(wěn)定的房顫轉(zhuǎn)子或局灶激動，每例患者平均1.9±1.1個穩(wěn)定的房顫起源，其中67%在左房，33%在右房。FIRM+常規(guī)消融較單純常規(guī)消融顯著降低術后3年房顫復發(fā)率。,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 論,與單純常規(guī)消融相比，F(xiàn)IRM+常規(guī)消融能顯著降低房顫消融術后的近

12、期及遠期復發(fā)率。許多患者單純FIRM消融即能終止房顫或使房顫周期延長，提示穩(wěn)定的FIRM可能是重要的房顫維持基質(zhì)。與以往盲目的基質(zhì)消融相比，F(xiàn)IRM可提供患者個體化的基質(zhì)消融策略。,研究的局限性,Narayan醫(yī)師等采用的這種新的標測和消融方法，初步結(jié)果令人鼓舞。局限性：1) 該項研究并非隨機對照研究，且病例數(shù)偏少；2) 該種方法和標測系統(tǒng)的真實性仍需重復證實；3) 64極網(wǎng)籃電極的記錄容量有限，由于心房的結(jié)構(gòu)，電極在心房內(nèi)并不總