格拉斯哥昏迷評(píng)分

1、,,,格拉斯哥評(píng)分,急診 李雪婷,病情的觀察通常需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，對(duì)意識(shí)障礙患者神志的觀察國(guó)際上比較通用的標(biāo)準(zhǔn)是格拉斯哥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定傷情，其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴(yán)重程度。,主講內(nèi)容,評(píng)分內(nèi)容,,評(píng)分流程,評(píng)分記錄,注意事項(xiàng),,目的,評(píng)估清醒程度 監(jiān)察清醒程度情況的轉(zhuǎn)變,評(píng)分由來(lái),1974年，兩位學(xué)者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgow c

2、oma scale簡(jiǎn)稱（GCS）它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。,GCS 評(píng)分內(nèi)容,格拉斯哥評(píng)分,輕型：13~15分中型：9~12分重型：3~8分最低分3分，﹥8分者預(yù)后較好，﹤8分者預(yù)后較差，﹤5分者死亡率極高。在動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程中，若昏迷指數(shù)計(jì)分迅速下降，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損害的可能，如腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)出血及腦缺血等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡快治療。,GCS評(píng)分流程一,評(píng)估前準(zhǔn)備： 診斷

3、 意識(shí)狀態(tài) 肌力,,GCS評(píng)分流程二,一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼,GCS評(píng)分流程三,尋找患者可以理解的語(yǔ)言定向正常: 指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問(wèn)相關(guān)，只是錯(cuò)誤言語(yǔ)錯(cuò)亂：回答與所問(wèn)不相關(guān)，有可 能反復(fù)重復(fù)言語(yǔ)難辨：只能發(fā)音無(wú)法辨別所說(shuō)內(nèi)容,GCS評(píng)分流程四,采取壓眶刺激避免引出脊

4、髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈 。,GCS評(píng)分記錄,記錄總分分項(xiàng)記錄： E（睜眼反應(yīng)） ___ V（言語(yǔ)反應(yīng)） ___ M（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)） ___,GCS評(píng)分常用記錄方法一,眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè)， 用C代替評(píng)分。如EC

5、V5M6,總分表示為11C。C是閉眼(Closed)的縮寫(xiě)。言語(yǔ)障礙病人言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用D代替評(píng)分。如E4VDM6，總分表示為10D。D是言語(yǔ)障礙(dysphasia)的縮寫(xiě)。也有人用a代替評(píng)分。如E4VaM6。a是失語(yǔ)(aphasia)的縮寫(xiě)。,GCS評(píng)分常用記錄方法二,氣管切開(kāi)或氣管插管病人言語(yǔ)反應(yīng)無(wú) 法測(cè)，用T代替評(píng)分。如E4VTM6， 總分表示為10T。T是氣管切開(kāi)(Tracheotomy)或氣管插管(Trache

6、al intubation)的縮寫(xiě)。,注意事項(xiàng)一,---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素,1 飲酒　 酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。,注意事項(xiàng)二,2 癲癇　

7、 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。,3 使用鎮(zhèn)靜劑　 對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。,注意

8、事項(xiàng)三,4一些特殊并發(fā)癥的影響　 在病情發(fā)展的過(guò)程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過(guò)高或過(guò)低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。,注意事項(xiàng)四,以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分　手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙