蛋白電泳輕鏈病

1、免疫球蛋白電泳及輕鏈沉積病,2015年,2024/3/9,1,2024/3/9,2,2024/3/9,3,首先澄清“蛋白及電泳”幾個(gè)概念,血清蛋白：白蛋白（A）+ 球蛋白（G）血清球蛋白定量：分為IgG、A、D、E、M五帶。血清蛋白電泳：分為A、α1、α2、β、γ五帶。如果出現(xiàn)單克龍蛋白γ –(M帶-姚明），則需做免疫固相蛋白電泳(見(jiàn)下文)。----否則不做！?。。。。。∶庖咔虻鞍子?個(gè)肽鏈組成：2個(gè)輕鏈、2個(gè)重鏈（M帶5個(gè)）

2、。免疫球蛋白包括重鏈包括： μ、δ、γ、α、ε鏈 和 免疫球蛋白輕鏈包括： κ、λ鏈,2024/3/9,4,?2球蛋白：腎上腺不足、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、糖尿病 、腎病綜合征,?球蛋白：轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)C-反應(yīng)蛋白營(yíng)養(yǎng)不良,?球蛋白：補(bǔ)體C3、C4IgG、A、M、D、E,深藍(lán)色柱為典型腎病電泳圖，方塊內(nèi)文字是與腎病相關(guān)電泳增高的意義,2024/3/9,5,正常血清蛋白電泳圖形狀及其意義,正常血清蛋白電泳圖形及意義,2024

3、/3/9,6,1.50m,正常?球蛋白高度,【醋酸纖維素膜法】[參考值范圍]A 白蛋白 0.62~0.71(62%~71%)α1球蛋白 0.03~0.04(3%~4%)α2球蛋白 0.06~0.10(6%~10%)β 球蛋白 0.07~0.11(7%~11%)γ 球蛋白 0.09~0.18(9%~18%) 60-5-9-12-20,2024/3/9,

4、7,哪些病多克隆（Gamma）增高：1、風(fēng)濕、免疫性疾病2、慢性肝病3、慢性感染、炎癥,多克隆典型電泳圖,2024/3/9,8,2024/3/9,9,1.85m,多克隆?球蛋白,單珠峰電泳圖（M帶）,哪些病M帶增高：1、骨髓瘤2、輕鏈病、重鏈病、淋巴瘤、某些白血病。3、原發(fā)巨球蛋白血癥,2024/3/9,10,2024/3/9,11,2.06m,多克隆?球蛋白（M帶）,如果出現(xiàn)單克隆?球蛋白（M帶）必須做免疫固相蛋白電泳,

5、為了精確識(shí)別單克隆區(qū)帶，樣品同時(shí)在六條泳道上進(jìn)行測(cè)試。經(jīng)電泳后，ELP作為參考泳道以顯示電泳后的蛋白質(zhì)。其余五條泳道用于鑒定單克隆成分，通過(guò)它與抗血清，γ(IgG)、α(IgA)、μ(IgM)、 重鏈和κ、λ輕鏈（游離和非游離）反應(yīng)與否進(jìn)行鑒別。,2024/3/9,12,免疫固相電泳,2024/3/9,13,2024/3/9,14,免疫球蛋白重鏈、輕鏈及其結(jié)構(gòu)域,Ig輕鏈的分子質(zhì)量約25kD，輕鏈有兩種：κ鏈和λ鏈，κ鏈：λ鏈比值約為

6、 2：1。Ig重鏈的分子質(zhì)量為50-75 kD，重鏈有5種，分別是 μ、δ、γ、α、ε鏈，這五種重鏈決 定了Ig的類(lèi)別，即 IgM、IgD、IgG、IgA和IgE。,2024/3/9,15,輕鏈病與輕鏈沉積病,輕鏈病(LCD)與輕鏈沉積病(LCDD)是一種漿細(xì)胞異常增生性疾病。本病多發(fā)于中、老年人(＞45歲)。本病起病多緩慢。一旦免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。約2/

7、3的LCDD患者合并MM。,2024/3/9,16,輕鏈病與輕鏈沉積病-發(fā)病機(jī)制,類(lèi)似于原發(fā)性淀粉樣變，只是沉積的輕鏈片段主要是κ鏈，而且以輕鏈的恒區(qū)為主，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性。LCDD引起腎小球硬化的機(jī)制亦未完全清楚，有研究發(fā)現(xiàn)LCDD病人的腎小球系膜細(xì)胞通過(guò)自分泌機(jī)制產(chǎn)生TGF-β，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)系膜細(xì)胞過(guò)度產(chǎn)生基質(zhì)蛋白，如膠原Ⅳ、層黏蛋白和纖維連接蛋白,2024/3/9,17,輕鏈病與輕鏈沉積病-臨床表現(xiàn),輕鏈

8、病與輕鏈沉積病起病多緩慢，臨床可表現(xiàn)貧血、發(fā)熱、周身無(wú)力、出血傾向，淺表淋巴結(jié)及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛，病理性骨折或局部腫瘤。X線檢查有局限性骨質(zhì)破壞或缺損。部分LCDD發(fā)展為骨髓瘤，有的存在淋巴漿細(xì)胞性B細(xì)胞病變，如淋巴瘤或原發(fā)性巨球蛋白血癥。,2024/3/9,18,LCDD臨床表現(xiàn)會(huì)隨著單克隆蛋白在器官沉積的部位及程度的不同而不盡相同，大多數(shù)典型病例存在心臟、神經(jīng)、肝和腎臟受累，而且諸如皮膚、脾臟、甲狀腺、腎上腺和

9、胃腸道等也可能受累。腎臟受累時(shí)常有明顯的腎小球病變，半數(shù)以上病人表現(xiàn)為腎病綜合征伴有高血壓和腎功能不全，伴或不伴有鏡下血尿。有些患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變伴有腎功能不全，但尿蛋白較少。晚期可能由于游離輕鏈沉積于腎單位而引起腎小管退化、萎縮出現(xiàn)慢性腎功能不全。,2024/3/9,19,二、鑒別診斷,1、LCDD與原發(fā)性淀粉樣變（AD）鑒別要點(diǎn)：     (1)LCDD其沉積輕鏈中

10、約80%為κ鏈，而AD沉積輕鏈中約75%為λ輕鏈。 (2)典型LCDD中輕鏈片段是免疫球蛋白的恒區(qū)，其典型的單克隆輕鏈免疫熒光呈強(qiáng)陽(yáng)性；而AD沉積的輕鏈片段是免疫球蛋白的可變區(qū)所以其抗κ和λ輕鏈抗體免疫熒光只呈現(xiàn)弱陽(yáng)性。 (3)LCDD的輕鏈沉積呈顆粒狀而非纖維樣或β片層結(jié)構(gòu)，不能結(jié)合剛果紅和硫黃素；而AD的輕鏈沉積在電鏡下呈纖維樣或β片層結(jié)構(gòu)，能與剛果紅結(jié)合在偏光顯微鏡下呈現(xiàn)綠色雙折光與硫黃素結(jié)合產(chǎn)生黃綠色熒光

11、。       (4)LCDD常并發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或其他疾病如淋巴瘤或原發(fā)性巨球蛋白血癥等導(dǎo)致單克隆輕鏈過(guò)度產(chǎn)生。 2、LCDD與糖尿病腎病鑒別，根據(jù)糖尿病腎病典型的病史及上述腎活檢病理特點(diǎn)不難鑒別。,2024/3/9,20,輕鏈病與輕鏈沉積病-實(shí)驗(yàn)室檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血液檢查：常見(jiàn)嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常、增多或減少。血小板計(jì)數(shù)大多減低并

12、發(fā)骨髓瘤的患者可出現(xiàn)少數(shù)骨髓瘤細(xì)胞。患者可出現(xiàn)巨球蛋白血癥，多數(shù)骨髓瘤患者本-周蛋白可陽(yáng)性。   2、其他檢查：高鈣血癥，晚期尤其是腎功能不全的患者血磷可顯著升高，由于骨髓瘤主要是骨質(zhì)破壞，而無(wú)新骨形成，血清堿性磷酸酶大多正常或輕度增高此與骨轉(zhuǎn)移癌有顯著區(qū)別。 3、慢性腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)腎功能異常，BUN＞10.71mmol /L(30mg/dl)，血清Cr＞176.8μmol/L(2mg/d

13、l)。   4、尿液檢查：伴或不伴有鏡下血尿但尿蛋白較少，但病人尿中可排出單克隆輕鏈蛋白尿蛋白電泳上白蛋白較少，而球蛋白顯著增多。,2024/3/9,21,二、輔助檢查,腎活檢病理改變可有以下三個(gè)特點(diǎn)。1、光鏡檢查：腎小球可有多種表現(xiàn)，從正常腎小球到不同程度系膜增寬硬化以及系膜結(jié)節(jié)狀改變等都可在LCDD患者中見(jiàn)到，其中系膜結(jié)節(jié)狀改變較為特異，與糖尿病腎病患者典型的Kimmelstiel-Wilson系膜

14、結(jié)節(jié)硬化類(lèi)似，不同在于LCDD的系膜結(jié)節(jié)PAS染色更強(qiáng)而銀染較弱剛果紅染色陰性，后者結(jié)節(jié)不均一，有糖尿病史及與抗輕鏈κ/λ抗血清反應(yīng)陰性，以及有入球微動(dòng)脈管壁透明變性等。另外與糖尿病腎病不同之處還表現(xiàn)在于光鏡下LCDD的腎小球基底膜無(wú)增厚，其他腎小球可以完全正?；蛑挥休p度系膜硬化。腎小球尚可有毛細(xì)血管微血管瘤改變。有些腎小球可有膜增生性特征腎小管表現(xiàn)基膜增厚，值得注意的是MM合并LCDD時(shí)骨髓瘤管型很少見(jiàn)到。,2024/3/9,22,2

15、、免疫熒光檢查：免疫組化單克隆輕鏈抗體染色可見(jiàn)κ/λ輕鏈(80%為κ輕鏈)沉積于腎小球系膜區(qū)(結(jié)節(jié)內(nèi))腎小管基底膜和血管壁補(bǔ)體成分染色常陰性κ/λ輕鏈彌漫性地沿腎小管基底膜呈點(diǎn)狀或顆粒狀沉積是LCDD)的特點(diǎn)        3、電鏡檢查：腎小球基底膜內(nèi)稀疏層和系膜區(qū)有顆粒狀物質(zhì)沉積系膜基質(zhì)增寬和腎小球基底膜增厚；腎小管基底膜和腎間質(zhì)血管基底膜可見(jiàn)密集顆粒電

16、子致密物。 4、X線檢查：常見(jiàn)骨骼局限性骨質(zhì)疏松，溶骨破壞和病理性骨折。   5、相關(guān)檢查：尿凝溶蛋白尿氮巨球蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)白蛋白堿性磷酸酶肌氨酸酐蛋白定量（尿）血小板,2024/3/9,23,并發(fā)癥,約2/3 LCDD患者合并多發(fā)性骨髓瘤，在組織中沉積的輕鏈類(lèi)型與骨髓中異常漿細(xì)胞產(chǎn)生相一致，腎臟損害并發(fā)癥主要有腎病綜合征、慢性間質(zhì)性腎炎和急慢性腎功能不全。LCDD病人預(yù)后一般較差，死亡原

17、因主要是心臟病、心力衰竭、身功能衰竭或并發(fā)感染，一般其1年和5年生存率分別為90%和70%；而1年和5年的腎存活率分別為67%和37%。,2024/3/9,24,輕鏈病與輕鏈沉積病-疾病治療,LCDD與多發(fā)性骨髓瘤相似，一般對(duì)化療較敏感，使用潑尼松加氧芬胂(馬法蘭)聯(lián)合化療可使LCDD所致腎功能不全得以穩(wěn)定或得到改善，但已有明顯腎功能不全(血清Cr＞4mg/dl)時(shí)才開(kāi)始治療是無(wú)效的。另外患者應(yīng)攝入充足水分防止脫水，以減少游離輕鏈在腎