規(guī)范全身體格檢查的重點(diǎn)與難點(diǎn)

1、規(guī)范全身體格檢查的要點(diǎn),全身體格檢查的重要性,臨床診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功評(píng)價(jià)和考核基本臨床技能的重要組成部分,規(guī)范體格檢查的必要性,保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確最大限度保證體檢效率或和速度方便檢查者操作減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流,規(guī)范體格檢查的要求,規(guī)范順序規(guī)范內(nèi)容規(guī)范手法作好全身體格檢查,全身體檢的基本要求,人文關(guān)懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、

2、醫(yī)生態(tài)度親切、語言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被……具體為:內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）,全身體檢的基本要求,強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）,全身體檢的基本要求,注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間檢查結(jié)束是應(yīng)與

3、患者簡單交流,（一）規(guī)范全身體檢的順序,臥位：一般情況和生命體征　　頭頸部　　前、側(cè)胸壁（心肺）　　患者取坐位　　后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位　　腹部　　四肢　　肛門直腸　　外生殖器　　神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動(dòng)３次．坐位：一般情況和生命體征　　上肢　　頭頸部　　 后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位　　前、側(cè)胸部（心肺）　　腹部　　下肢　　肛門直腸　　外生殖器　　神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,規(guī)范檢查手法,符合體格檢查的基本原則具有一定的理論根據(jù)方法合理而簡單易行,規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目,基本要求 全面 高效（30-40分鐘內(nèi)完成） 準(zhǔn)確性 規(guī)范 全身體檢目前病歷書寫中的體檢項(xiàng)目約７５項(xiàng),全身體檢的器械 （事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）,必要的體溫表血壓計(jì)聽診器壓舌板電筒叩診錘、大頭針軟尺、直尺棉簽標(biāo)記筆,選擇性的近視力表檢眼鏡、檢

5、鼻鏡檢耳鏡手套、膠布滑潤油紗布?jí)|腹帶音叉鵝頸燈,體檢開始時(shí)的注意事項(xiàng),檢查者在檢查前洗手病人多取臥位檢查者站在被檢者的右側(cè)檢查前的簡單交流，消除病人的緊張情緒，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任此時(shí)，同時(shí)觀察病人的發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、意識(shí)等,全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn),生命體征的檢查,腋表測試１０分鐘測脈搏：以示指和環(huán)指腹于右橈動(dòng)脈處計(jì)數(shù)３０秒，再用雙手同時(shí)觸診，檢查其對(duì)稱性。觀察呼吸頻率３０秒測血壓注意事項(xiàng)：向氣袖注氣至

6、動(dòng)脈消失再升高２０－３０ｍｍＨｇ即可。放氣水銀柱下降以２ｍｍ／秒為宜。 聲音消失/變調(diào)為舒張壓，同樣方法測兩次，中間間隔１分鐘，記錄兩次平均值,眼的檢查,眼檢查注意事項(xiàng):1、檢查眼球的運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生用示指置于病人眼前30-50cm，按水平向左 左上 左下，右 右上 右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行，2、檢查間接對(duì)光反射，要用手將兩眼隔開3、調(diào)節(jié)反射及輻湊反射醫(yī)生將示指從病人眼前1M處開始至眼前５－１０cm為妥.4、清醒病人不做角膜反射

7、,頸部淋巴結(jié)的檢查,用兩手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后（乳突區(qū)）淋巴結(jié)。后患者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，檢查者用右手觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。后檢查者用左手扶住頭部，右手（翻掌）指尖觸摸頜下及頦 下淋巴結(jié)，同法檢查左側(cè)。用雙手指在頸前三角區(qū)先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。再用雙手指在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌的后緣觸診。最后用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺到深觸摸鎖骨上淋巴結(jié)。（頸部淋巴結(jié)的觸診順序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、 頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)共8組

8、.）,腋窩淋巴結(jié)的檢查,腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、后壁、前壁、內(nèi)側(cè)、外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次后（肩胛下群），腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為5組）。,滑車上淋巴結(jié)的檢查,

9、觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示、中、環(huán)指并攏，在其上2-3cm處的肱二、三頭肌的肌溝中，縱行、橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右滑車上淋巴結(jié),甲狀腺的檢查（例：檢查者站于被檢者前面）,用雙手拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的狹部，后一手拇指施壓于一側(cè)甲狀腺軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手的示中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌的后緣向前推擠甲狀腺的側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌的前緣觸診，

10、配合吞咽動(dòng)作，反復(fù)檢查，用同法檢查甲狀腺的另一側(cè)。 另一方法為檢查者站在被檢查者的后方,女性乳房的檢查,右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者的對(duì)面）先查鍵側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭右手按順時(shí)針方向，左手按逆時(shí)針方向進(jìn)行檢查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察,胸壁的檢查,檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6個(gè)部位，了解有無皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查

11、胸廓的彈性拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無壓痛胸廓的擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的對(duì)稱處，左右拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖在正中線的對(duì)稱部位，指尖相距2cm，令被檢者作深呼吸進(jìn)行檢查語顫檢查胸壁兩側(cè)上、中、下三個(gè)部位，每處雙手作一次交叉（注意手形）,肺部的叩診,間接叩診，板指與肋骨平行（叩診方法的注意事項(xiàng)）從第一至第四肋間進(jìn)行按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)比、力度稍重的原則先直接叩診后間接叩診標(biāo)記時(shí)，翻轉(zhuǎn)板

12、指，取板指中部用記號(hào)筆標(biāo)記，計(jì)算肋間予以記錄。,肺下界的叩診,前面: 可選擇從右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序三條線，自上而下，由輕音到濁音處記錄 后面:以肩胛線為標(biāo)準(zhǔn),肺的聽診,按鎖骨中線上、中、下部，腋前線及腋中線的上、下部，左右兩側(cè)，進(jìn)行聽診自左向右、自上而下、由外向內(nèi)、兩側(cè)對(duì)比每點(diǎn)至少聽1-2個(gè)呼吸周期,心臟的檢查,兩步法。用示指及中指并攏，指腹確定心尖博動(dòng)的位置，用手掌的尺側(cè)緣感覺震顫及心包摩擦感（手法２點(diǎn)注意事

13、項(xiàng)）心臟的叩診從心尖博動(dòng)外2-3cm（左第五肋間）開始，沿肋間由外向內(nèi)，自下而上，力度輕叩，叩出心臟的相對(duì)濁音界并標(biāo)記。叩右界，先從鎖骨中線自上而下，叩出肝上界，再上移一肋間（4肋間），由外向內(nèi)、由下至上叩出右心界，標(biāo)記并記錄?？偣?個(gè)點(diǎn)（測量方法的注意事項(xiàng)）,心臟的聽診順序?yàn)樾募獠?肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)（具體部位及聽診內(nèi)容）,,,,,囑被檢者坐起，充分暴露背部,背部胸廓運(yùn)動(dòng)與語顫的

14、檢查,胸廓運(yùn)動(dòng)：兩拇指放在第10肋水平后正中線的兩側(cè)，其余手指置于胸廓的兩側(cè)，拇指間距2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛，囑被檢者作深呼吸以了解兩側(cè)是否對(duì)稱用兩手放在肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對(duì)稱部位檢查語顫，注意雙手交叉比較,背部的叩診,背部叩診包括肩胛間區(qū)左右上下部位，左右腋后線、肩胛線上下部位,肺下界移動(dòng)度的檢查(有兩種方法),肺下界移動(dòng)度：沿肩胛線處的肺下界囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，同時(shí)迅速沿肩胛下角線從肩胛下角向

15、下叩出濁音區(qū)，作出標(biāo)記，恢復(fù)平靜呼吸，再囑被檢者深呼氣，且屏住，再從肩胛角向下叩出濁音區(qū)，作出標(biāo)記。用直尺量出兩標(biāo)記之間的距離，即為肺下界的移動(dòng)度，正常為6-8cm(注意事項(xiàng)),背部聽診,聽診的部位有肩胛間區(qū)上下、左右，左右腋后線、肩胛線上下左右語音震顫肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)對(duì)比檢查,腹壁的觸診,淺觸診：用近端手指的掌面輕觸力度：下壓腹壁１cm的深度一般從左下腹開始，沿逆時(shí)鐘方向至臍部結(jié)束深觸診的手法與方向相同，僅力度加大，

16、壓力為下壓腹壁２cm以上,肝臟的觸診,多用雙手觸診（注意事項(xiàng)）一般從右髂窩、若檢查左葉則從臍部開始，自下而上觸摸肝臟觸及肝腫大，以右鎖骨中線、前正中線為標(biāo)志線予以記錄，大小以厘米表示肝腫大，需要做肝頸靜脈反流征時(shí)，即用手掌壓迫右上腹３０－６０秒，觀察頸靜脈,Ｍｕｒｐｈｙ氏征,以左手掌平放在右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，左手其余手指與肋骨垂直交叉，然后做深吸氣，若被檢者因疼痛而突然中止吸氣動(dòng)作，為Ｍｕｒｐｈｙ征

17、陽性。吸氣未停止，叫膽囊點(diǎn)有壓痛,液波震顫的檢查,檢查者以一手掌面輕貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端輕叩對(duì)側(cè)腹壁。為排除腹壁本身震動(dòng)的傳導(dǎo)，請(qǐng)被檢者或助手用手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線上。臨床上，腹水在1000ml以上時(shí)方可檢出。,振水音的檢查,檢查者左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈７０度作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音（可用耳靠近或聽診器聽）,移動(dòng)性濁音,先從臍

18、部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩擊該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動(dòng)叩診，移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身１８０度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化,生理神經(jīng)反射,淺反射３項(xiàng)深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征、跖反射。,病理反射檢查,腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格征

19、、布興斯基征錐體束征： 下肢：巴彬斯基征、阿本漢征、戈登征、切多克征,請(qǐng)被檢者站立 小腦功能 步態(tài) 檢查腰部的運(yùn)動(dòng) （謝謝被檢者的合作 ） 檢查全部結(jié)束,小結(jié)：國內(nèi)全身體格檢查的內(nèi)容,患者臥位,一、一般檢查與生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓（測兩次）二、一般檢查發(fā)育、營養(yǎng)、體型、神志、面容表情淋巴結(jié)（頭頸部8組、腋窩5組、滑車上）,,三、頭頸部1、頭部：外形、觸診2、

20、眼：眉毛、結(jié)膜、鞏膜、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔反射、調(diào)節(jié)輻輳反射3、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通氣、副鼻竇4、耳：外耳道、乳突5、口：唇、牙齒及牙齦、舌、口腔黏膜、口咽部、扁桃腺、,6、頸部：外形、皮膚、活動(dòng)、副神經(jīng)功能（聳肩、轉(zhuǎn)頸的肌力）、甲狀腺、血管、氣管、血管聽診四、前側(cè)胸部1、外形、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)2、乳房檢查3、胸壁檢查4、呼吸動(dòng)度、觸覺語顫5 、胸膜磨檫感6、叩診肺界、肺下界移動(dòng)度,8、聽診肺部（包括語音共振）9、觀

21、察心前區(qū)隆起與凹陷，心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)10、觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、心包磨察感11、心界叩診及鎖骨中線測量12、心臟聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容,患者坐位(一次變換體位),五、背部：1、脊柱、胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)2、胸廓活動(dòng)度及對(duì)稱性3、觸覺語顫4、叩診肺部5、叩診肺下界及肺下界的移動(dòng)度6、聽診肺部（包括語音共振）7、脊柱畸形與壓痛,8、脊柱叩擊痛9、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛10、肋脊點(diǎn)叩擊痛

22、患者平臥、曲膝(第二次變換體位)六 、腹部：1、腹部外形、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波2、聽診腸鳴音、血管雜音,3、叩診全腹4、叩診肝界、肝區(qū)叩擊痛5、檢查移動(dòng)性濁音6、淺觸診全腹7、深觸診全腹8、肝觸診（單、雙手、右鎖骨中線及前正中線上）9、檢查肝頸靜脈反流征,10、膽囊觸診11、脾臟觸診12、腎臟觸診13、輸尿管的3個(gè)壓痛點(diǎn)14、腹部觸覺及腹壁反射七、上肢1、觀察皮膚關(guān)節(jié)2、檢查指甲、雙手

23、關(guān)節(jié),3、檢查上肢遠(yuǎn)端肌力4、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及肌力5、觀察肩關(guān)節(jié)外形、關(guān)節(jié)及周圍6、檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)7、檢查上肢觸覺8、檢查上肢生理神經(jīng)反射（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射）,八、下肢1、觀察外形、皮膚、趾甲2、檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及肌力3、檢查膝關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)（包括浮髕試驗(yàn)）4 、檢查踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌力,5、檢查凹陷性水腫6、檢查曲趾、伸趾運(yùn)動(dòng)7、下肢觸覺8、檢查下肢生理及病理反射（膝反射、跟腱反射、錐體束征、腦膜刺激征、拉色格征