高血壓病的診斷與防治

1、高血壓病的診斷與防治,,高血壓病簡(jiǎn)述,概念： 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，其本身可引起一系列癥狀，長(zhǎng)期高血壓可引起重要臟器如心、腦、腎的功能改變，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。高血壓是指收縮壓和（或）舒張壓高于正常。分類： 絕大多數(shù)患者中病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，占95%以上，在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，本身有明確獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。,高血壓病簡(jiǎn)述,高血壓是多種心腦血

2、管病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要發(fā)病因素。動(dòng)脈粥樣硬化患者中70%-80%伴有高血壓。大量研究證明，高血壓可以損傷動(dòng)脈內(nèi)皮從而引起動(dòng)脈粥樣硬化并加速動(dòng)脈粥樣硬化過程。,高血壓病簡(jiǎn)述,動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就可導(dǎo)致冠心病，引起心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、心率失常、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在腦動(dòng)脈，輕則引起腦供血不足，嚴(yán)重可致腦梗

3、死（缺血性卒中）。在腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)血壓急劇升高，就會(huì)導(dǎo)致腦溢血（出血性卒中）。除此之外還可引起血管性癡呆，是老年性癡呆的重要原因,如果動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在腎動(dòng)脈，可導(dǎo)致腎組織缺血，最后出現(xiàn)腎功能不全，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥，而后者又加重高血壓，形成惡性循環(huán)。此外，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在頸動(dòng)脈同樣引起腦供血不足導(dǎo)致頭暈、乏力、記憶減退。下肢動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、間歇性跛行甚至壞疽。高血壓還可影響眼睛，使視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、

4、硬化，導(dǎo)致視物模糊，甚至視力嚴(yán)重減退。,高血壓水平是心血管疾?。–VD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的發(fā)病率越高。血壓在115/75mmHg-185/115mmHg之間者，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，其患CVD的危險(xiǎn)性將會(huì)翻一番。55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為90%。,根據(jù)2004年中國(guó)高血壓防治指南，將高血壓分級(jí)如下：,,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，

5、以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。將血壓120-139/80-89mmHg列為高血壓前期，血壓處于此范圍者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展成高血壓。,病因及危險(xiǎn)因素,病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素：年齡 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而有增高趨勢(shì)，大于60歲男性或絕經(jīng)后女性發(fā)病率高 飲食 高鈉攝入，鉀鈣攝入不足者，高血壓患病率高，有研究發(fā)現(xiàn)，食鹽小于2g/日的人群，幾乎不發(fā)生高血壓，3-4g/

6、日，高血壓患病率3%，4-5g/日患病率15%，如大于20g/日則患病率30%遺傳 大約半數(shù)高血壓病患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)。環(huán)境與職業(yè) 有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動(dòng)、視覺刺激均易增加患高血壓病的危險(xiǎn)。其他 吸煙、飲酒、肥胖者高血壓發(fā)病率高。,高血壓危險(xiǎn)度分層,低危 高血壓1級(jí)，不伴危險(xiǎn)因素。中危 高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓2級(jí)不伴或伴大于2個(gè)危險(xiǎn)因素。高危

7、 高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療極高危 高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)臨床疾病者必須強(qiáng)化治療。,發(fā)病機(jī)理,高血壓發(fā)病機(jī)理不詳，主要學(xué)說有：交感腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說RASS學(xué)說（腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說）離子學(xué)說胰島素抵抗學(xué)說,高血壓病的診斷,確定有無高血壓，測(cè)量血壓應(yīng)在安靜情況下進(jìn)行。一般取坐位，測(cè)左上肢血壓，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量左上肢及下肢血壓。應(yīng)反復(fù)測(cè)量數(shù)次，直至血壓測(cè)值相對(duì)穩(wěn)定為準(zhǔn)

8、。舒張壓應(yīng)聲音消失為準(zhǔn)。有時(shí)檢查者由于精神緊張或情緒激動(dòng)，可能出現(xiàn)暫時(shí)加壓反應(yīng)，血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)量，非同日兩次以上血壓升高方可診斷為高血壓病。除外癥狀性高血壓高血壓分期分級(jí)重要臟器心腦腎功能估計(jì)。有無合并可影響高血壓病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸道疾病等。,鑒別診斷,1、腎臟疾病 腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓。是繼發(fā)性高血壓最常見的一種其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄，腎臟B超及腎動(dòng)脈超

9、聲多普勒是排查腎性高血壓最常用的輔助檢查手段。2、內(nèi)分泌疾?。?）嗜鉻細(xì)胞瘤 90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇血壓可正常。血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素、去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3-甲基-4羥苦杏仁酸如顯著升高提示嗜鉻細(xì)胞瘤 。,（2）原發(fā)性醛固酮增多癥 多見于成年女性，有長(zhǎng)期血壓增高伴頑固性低血鉀。表

10、現(xiàn)為多尿、夜尿、煩渴、多飲，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹。檢查往往顯示血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀排出＞25mmol/L。腎上腺掃描或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位病變。（3）皮質(zhì)醇增多癥 特殊表現(xiàn)：滿月臉、向心性肥胖、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高，診斷一般不難，確診需做進(jìn)一步檢查如地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)等。3、妊娠毒血癥 發(fā)生于妊娠后期3-4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，以高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)樘卣鳎?/p>

11、重者抽搐昏迷。4、血管病變 先天性主動(dòng)脈縮窄，多見于青少年，女多于男。表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象，下肢可有乏力、肢冷。主動(dòng)脈造影可明確診斷。,5、顱腦疾病 顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，一般不難診斷。6、睡眠呼吸暫停綜合征 由于睡眠期間反復(fù)發(fā)生的呼吸紊亂，可引起嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，是引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)（白

12、天嗜睡、睡眠時(shí)窒息憋氣、夜間憋醒等）和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。7、單純性診所高血壓或白大衣高血壓 有些病人診所血壓始終升高，而日間或24小時(shí)血壓正常，稱為“白大衣高血壓”。若病人多次診所血壓均≥140/90mmHg而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)＜130/80mmHg即可診斷為單純性診所高血壓。,進(jìn)一步檢查,眼底檢查尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)化驗(yàn)X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈多普勒超聲如雙腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈等雙腎及

13、腎上腺多普勒超聲,治療,治療原則 檢查患者及全面評(píng)估其危險(xiǎn)譜后，判斷患者屬低危、中危、高?；驑O高危。 極高危與高?；颊?，無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立刻開始對(duì)高血壓及并存危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物及非藥物治療。 中?；颊?，如病情允許，應(yīng)先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素進(jìn)一步了解病情，在非藥物治療基礎(chǔ)上決定是否開始藥物治療。 低危患者，觀察數(shù)月然后決定是否開始藥物治療。

14、 治療方案既定，為患者制定具體全面的治療方案，監(jiān)測(cè)患者的血壓及各種危險(xiǎn)因素。,預(yù)防與一般治療,高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證睡眠充足，避免過度精神緊張，防止體力過勞。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。飲食清淡，少進(jìn)食鹽及膽固醇多的食物，多吃蔬菜水果。食量以不使體重超重為度，應(yīng)戒煙、限酒。精神緊張、睡眠不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧等。,藥物治療,原則： （1）個(gè)體化原則 應(yīng)根

15、據(jù)血壓水平、升高程度及急緩，有無危險(xiǎn)因素，有無靶器官損害、有無并發(fā)癥等選擇用藥。 （2）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐漸加大劑量以獲得最佳療效。 （3）為有效防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。 （4）為使降壓效果增大而不增加藥物不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。,降壓藥的主要類型,利尿劑 主要通過排鈉，減少細(xì)

16、胞外容量，減低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥2-3周后達(dá)高峰。循證醫(yī)學(xué)證明，利尿劑不僅適用于一般高血壓患者，對(duì)于高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓，在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及高血壓合并糖尿病的治療中均有良好療效。 噻嗪類：美托拉宗 2.5-5mg/d 雙氫克尿噻 25-100mg/d 氯噻酮 (海因通,泰利通) 25

17、-100mg/d,1次服用或隔日1次 噻嗪類似物：吲噠帕胺（壽比山）2.5mg/d 吲噠帕胺緩釋片（鈉催離）1.5mg/d 袢利尿劑：呋塞米（速尿）起始40-80mg/d，分2次服用 布美他尼 起始0.5-2mg/d，最大劑量10-20mg/d 醛固酮受體拮抗劑 氨苯喋啶 20mg/次，60-10

18、0mg/日,β受體阻滯劑,機(jī)理： β受體阻滯劑通過抑制中樞和周圍的RASS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)和β受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)張力，提高血管平滑肌對(duì)擴(kuò)血管藥物的敏感性。具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，使心率減慢，心排量減少。腎臟內(nèi)β受體阻滯劑可抑制腎素分泌。阻滯中樞神經(jīng)β受體，產(chǎn)生心動(dòng)過緩和降壓。適用：1、年輕高血壓患者；2、高腎素型高血壓；3、高心排量型高血壓；4、伴有心動(dòng)過速的高血壓；5、合并勞力型心絞痛、心率失常

19、的高血壓美托洛爾（倍他樂克）起始25-50mg/次，漸增至100-200mg/次，2次/日阿替洛爾（氨酰心安）起始6.25-12.5mg/次,2次/日,漸增至50-200mg/次比索洛爾(康可,洛雅) 1次/日,起始劑量2.5mg,最大劑量不超過10mg/日 普奈洛爾(心得安) 起始10mg/次,3-4次/日,日最大劑量200mg 拉貝洛爾(安壓平) 起始100mg/次,每日2

20、-3次,逐漸增加,通常對(duì)輕中重度高血壓的每日劑量相應(yīng)為300-800mg、600-1200mg、1200-2400mg 納多洛爾 起始40mg/日，逐漸增加劑量達(dá)到80-320mg/日。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,機(jī)理：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE。（1）減少AngⅡ的生成（2）提高Ang（1-7）水平，作用于（RAS系統(tǒng)）（3）減少緩激肽的降解，提高緩激肽水平（作用于KKS系統(tǒng)）（4）具有靶器

21、官保護(hù)作用不良反應(yīng)：刺激性干咳?？ㄍ衅绽ㄩ_博通）12.5mg/次,2-3次/日,按需要1-2周內(nèi)增至50 mg,2-3次/日 依那普利(怡那林\悅寧定)起始5-10 mg/日,分1-2次服,一般有效劑量為10-20 mg/日,最大劑量一般不超過40mg/日 培哚普利(雅施達(dá))4mg/日,可增至8mg/日 貝那普利(洛丁新)起始10mg/日,1次/日最大劑量可達(dá)40mg/日 西拉普利(一平蘇)

22、起始1mg,通常劑量范圍是2.5-5.0mg/日 福辛普利(蒙諾,益飛) 5-40mg/日,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),機(jī)理:主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1,更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。氯沙坦 對(duì)大多數(shù)病人通常起始劑量和維持劑量為每天1次50mg，治療3-6天可達(dá)最佳治療效果，部分高?；颊邉┝靠蛇_(dá)每天1次100mg。 纈沙坦 一次80mg，1次

23、/日。對(duì)大多數(shù)患者單劑口服2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果，4-6小時(shí)達(dá)作用高峰，降壓效果維持至服藥后24小時(shí)內(nèi)，4周達(dá)最大療效并得以維持 厄貝沙坦 起始劑量是150mg/日，根據(jù)病情增至300mg/日，可單獨(dú)服用，也可聯(lián)合利尿劑服用。同樣替米沙坦40-80mg，1次/日，可與噻嗪類利尿劑合用，用藥4-8周發(fā)揮最大療效；而坎地沙坦成人初始劑量4mg，1次/日，維持量一般8mg，1次/日，最大劑量16mg，1次/日不推薦在兒童中使用,鈣通

24、道阻滯劑,機(jī)理：主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。還能減輕血管緊張素Ⅱ和α腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉的重吸收。鈣拮鈧劑降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣濃度，使血管擴(kuò)張，血壓下降。主要缺點(diǎn)：開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其短效制劑，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。,α受體阻滯劑α受體阻滯劑有阻滯腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對(duì)血管的作用，降低外周阻力

25、而降壓。由于副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在付方制劑或聯(lián)合治療時(shí)還仍在使用。常用的有以下幾種。,固定復(fù)方制劑 固定復(fù)方制劑能以一種藥應(yīng)對(duì)各種病理生理異常，通過不同降壓藥間合理配用，有效提高降壓效果和速度，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者服藥的順應(yīng)性，優(yōu)化藥物治療的花費(fèi)。目前市場(chǎng)上有很多復(fù)方制劑，國(guó)產(chǎn)最常用的是復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)等，此外還有復(fù)代文（纈沙坦+氫氯噻嗪）及海捷亞（氯沙坦+氫氯噻嗪）和安博諾（安博維

26、+氫氯噻嗪）等。,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,原則 美國(guó)JNC7降壓治療中指出，2期高血壓。［收縮壓（SBP）≥160mmHg或舒張壓（DBP）≥100mmHg］多數(shù)需2種藥物聯(lián)用；對(duì)有強(qiáng)制性攝影癥的患者，根據(jù)強(qiáng)制性適應(yīng)癥用藥，需要時(shí)可用其它降壓藥。 聯(lián)合治療中的藥物搭配有其藥理學(xué)原則，其一為合用時(shí)治療作用加強(qiáng)，最好是有協(xié)同作用（synergism）,即“1＋1>2”,通?？紤]將兩種具有不同降

27、壓機(jī)制的藥物聯(lián)用;其二,藥物聯(lián)用時(shí)不良反應(yīng)最好可以相互抵消,至少不應(yīng)多于兩藥單用.此外,聯(lián)合用藥一般采用小劑量組合以減少不良反應(yīng)。 中國(guó)的高血壓防治指南推薦的聯(lián)合治療方案已于2004年修改， 2005年正式公布，其中指出出現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：,,,．利尿劑和β受體阻滯劑。．利尿劑和ACEI或ARB。．ACEI和ARB ．鈣拮抗劑和ACEI或ARB。．鈣拮抗劑（二氫吡啶）或β

28、受體阻滯劑。．鈣拮抗劑和利尿劑。． α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。歐洲的高血壓指南特別提供了一個(gè)聯(lián)合治療的藥物搭配圖（圖10-2），告訴我們目前六種主要抗高血壓藥ABR、ACEI、CCB、 α受體阻滯劑、 β受體阻滯劑和利尿劑的聯(lián)合用藥方式。合并用藥有兩種方式 ：采用各藥的按需劑量配比處方，優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高患者的依從性。,,,,,,,,,,利尿藥,CCB,ARB,AC

29、E抑制劑,α受體阻滯劑,β受體阻滯劑,,實(shí)線為最合理聯(lián)合，紅色字體的藥物已有對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明有益,（三）臨床聯(lián)合用藥情況1）噻嗪類利尿劑＋β受體阻滯劑 長(zhǎng)期以來推薦用于無并發(fā)癥、無靶器官損壞的高血壓患者。2）噻嗪類利尿劑＋ ARB 適用于單純收縮期高血壓、高血壓伴左心房肥厚、高血壓并合心衰等。3）ACEI＋噻嗪類利尿劑，適用于高血壓并合心衰者，不僅降壓，而且是心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；還可以用于單純收縮期高血壓患者及老年人高

30、血壓。4） ACEI＋β受體阻滯劑 適用于高血壓并合心肌梗死以及高血壓并合心衰。5） ACEI＋ ARB 適用于高血壓伴糖尿病腎病，蛋白質(zhì)減少勝于單藥，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)正在積累中。6） ACEI＋ CCB 適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病及高血壓伴粥樣硬化。7） ARB ＋CCB（二氫吡啶類） 適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病及高血壓伴粥樣硬化。8）利尿劑＋CCB（二氫吡啶類） 適用于單純收

31、縮期高血壓患者及老年人高血壓。9） α受體阻滯劑＋ β受體阻滯劑 主要適用于急進(jìn)型高血壓。10） β受體阻滯劑 ＋CCB（二氫吡啶類） 適用于高血壓并合冠心病。,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥和并合癥的降壓治療,（一）高血壓合并冠心病高血壓患者并合穩(wěn)定性心絞痛 首選藥物通常是β-受體阻滯劑 、ACEI、也可選擇長(zhǎng)效鈣拮抗劑。 β受體阻滯劑可以減慢心率，降低心肌耗氧，同時(shí)又能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血。鈣拮抗劑通過擴(kuò)張外周

32、動(dòng)脈，減低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，同時(shí)能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流，并具有抗動(dòng)脈粥樣硬化 和使左室肥厚逆轉(zhuǎn)作用，可作為一線藥物。ACEI降壓的同時(shí)能維持心、腦、腎血流量，不增加心率，并能減輕心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)缺血心肌，也是理想的一線藥物。高血壓并合急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死） 首選β-受體阻滯劑 或ACEI或ARB，需要時(shí)可加用其他降壓藥物。ACEI通過改善血液動(dòng)力學(xué)，影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和

33、激肽系統(tǒng)，消除氧自由基，保護(hù)缺血心肌，縮小梗死面積。同時(shí)ACEI可預(yù)防心衰，減低病死率。高血壓合并急性心肌梗死 心肌梗死后患者首選ACEI 、β受體阻滯劑、ARB（纈沙坦）。 β受體阻滯劑對(duì)無禁忌癥的急性心肌梗死早期應(yīng)用，可縮小梗死范圍，并具有預(yù)防猝死及再梗死的作用。對(duì)于非T段抬高心肌梗死或心肌梗死后心功能良好者可用鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓。硝酸甘油可改善心肌缺血，并對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者有治療作用。心肌梗死患者經(jīng)吸

34、氧、鎮(zhèn)靜、止痛治療后血壓仍高者，可酌情選用上述降壓藥物。,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,（二）高血壓合并心力衰竭 高血壓是心力衰竭最常見的病因之一 ，近年由于廣泛開展對(duì)高血壓病的防治，高血壓在心力衰竭中所占比例有所下降，但心衰仍是高血壓 病的結(jié)果之一，是主要并發(fā)癥，也是高血壓病人的主要死亡原因之一。 血壓升高后損害主要有兩方面：心肌肥厚及小或大的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。早期由于心

35、肌肥厚，心室舒張功能減退，后期心臟收縮功能減退， 心臟擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭。如果同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血，使心肌氧供需平衡進(jìn)一步失調(diào)，加重了高血壓病人心臟收縮與舒張功能障礙，更易導(dǎo)致和加重心力衰竭。心力衰竭開始為左心衰竭，表現(xiàn)為勞累或飽食時(shí)發(fā)生心悸、氣短、胸悶、咳嗽（勞力性呼吸困難）；半夜睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸困難而被迫坐起才能緩解（夜間陣發(fā)性呼吸困難）；進(jìn)一步發(fā)展為不能平臥，咳喘（端坐呼吸），嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰（急性肺水

36、腫）。若得不到有效治療可發(fā)展成右心衰竭，表現(xiàn)為下肢浮腫、尿量減少、惡心嘔吐、出現(xiàn)胸水腹水等等，這時(shí)為全心衰竭，是心衰的終末期，預(yù)后差。,,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,傳統(tǒng)慢性心衰分級(jí)（NYHA）與2001AHA/ACC指南分級(jí)比較,,AHA/ACC分期法使我們認(rèn)識(shí)到在心衰發(fā)生前即有一定的危險(xiǎn)因素及結(jié)構(gòu)改變發(fā)生，因而強(qiáng)調(diào)的是早期、全面干預(yù)心血管事件。所以這種分期是對(duì)NYHA分級(jí)法的補(bǔ)充而不是替代。,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥

37、和合并癥的降壓治療,治療高血壓心力衰竭的主要目的是要控制動(dòng)脈血壓，減輕左心室過度的壓力負(fù)擔(dān)；減輕心力衰竭時(shí)過重的容量負(fù)荷；增加心排血量，減少臟器淤血，改善冠脈供血，改善心臟的收縮與舒張功能。,1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能明顯改善左心室收縮功能，降低心臟射血阻力，從而改善心衰時(shí)癥狀。2、血管緊張個(gè)素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：與ACEI相比，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）能夠在AT，受體水平阻斷RAS（尤其是局部RAS），并

38、且增高的Ang1.1可能作用于AT2上，協(xié)同擴(kuò)張血管。3、利尿劑：如雙氫克尿噻可使血容量減少，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心功能得到改善，因此也可常用于治療高血壓伴心衰病人。4、 β受體阻滯劑：如倍他樂克，以前認(rèn)為由于對(duì)心肌收縮有抑制作用，故曾是心衰治療明確的禁忌藥物，但最近的臨床試驗(yàn)證明， β受體阻滯劑從極小量劑開始能安全而有效的治療高血壓并發(fā)心衰，可降低心臟性死亡的危險(xiǎn)性，以及可使心力衰竭病人住院率降低25%。在心力衰竭期使用β受體阻滯

39、劑需在心衰穩(wěn)定期，先從小劑量開始，逐漸增加劑量。5、鈣拮抗劑（CCB）：對(duì)高血壓引起的早期左心室舒張功能減退及左心室肥厚有逆轉(zhuǎn)作用，可以用于舒張性心力衰竭的患者，對(duì)于有癥狀心衰及收縮性心力衰竭者在常規(guī)使用了抗心衰藥物后血管依然高時(shí)，可以使用長(zhǎng)效的CCB（氨氯地平、非洛地平）。,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,（三）高血壓合并慢性腎功能衰竭降壓目標(biāo)：若要有效預(yù)防腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)生，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制到小于100mmHg，血壓

40、應(yīng)降至130/85mmHg以下，若蛋白尿＞1g/d，目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75mmHg。但在進(jìn)行降壓治療過程中應(yīng)避免血壓過急下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。常用降壓藥，如ACEI、 ARB、 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、中樞作用的降壓藥及血管擴(kuò)張劑均能降低血管阻力。 ACEI、 ARB與 CCB 都有腎臟保護(hù)作用。,第七節(jié) 高血壓并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,（四）高血壓合并腦血管病 一旦發(fā)

41、病，起病急，病情重，應(yīng)立即送醫(yī)院救治，并注意減少搬動(dòng)，安靜臥床。其救治措施主要是保持呼吸道通暢、維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫，必要時(shí)根據(jù)CT的檢查情況及全身情況進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療。在腦出血急性期，調(diào)整血壓不宜過低、過快，以使血壓保持于150/90mmHg左右為宜。 在病情穩(wěn)定前，除非血壓非常高，暫時(shí)不急于降壓治療，避免選用能減少腦血流量、引起體位性低血壓或首劑反應(yīng)大的降壓藥物。當(dāng)然最終目的還是逐

42、步降低但應(yīng)慎重，降壓不宜過低過快，不宜選用α受體阻滯劑，在腦梗塞急性期，如有嘔吐、頭痛等高壓癥狀，進(jìn)行糾正腦水腫和降低顱內(nèi)壓的治療。,高血壓病防治總結(jié),1、進(jìn)行健康教育，使患者認(rèn)識(shí)到高血壓的危害并有意識(shí)地改善生活方式，提高知曉率與就醫(yī)率，積極配合治療，提高依從性。2、檢查評(píng)估，了解就診患者的基本情況及有無并發(fā)癥，建立完整詳細(xì)的健康檔案。3、遵循藥物治療原則，選用個(gè)體化、聯(lián)合化藥物治療，并綜合患者病情及經(jīng)濟(jì)承受能力給予制定降壓方案或?qū)?/p>