何平兇險性前置胎盤

1、1,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 何 平,兇險型前置胎盤 pernicious placenta previa,,2,兇險型前置胎盤,定義 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入 ——1993年Chattopadhyay等首先提出,3,病因（ Etiology ）,目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良

2、、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入,4,流行病學特征,1993 年 Chattopadhyay 等首次報道 瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍 一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2% 并發(fā)胎盤植入，前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達66%胎盤植入發(fā)生率為1:2500(2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)

3、師協(xié)會)2006年胎盤植入發(fā)生率為1:210(2008年Stafford),5,分 型,,A: Marginal placenta previa.  B: Partial placenta previa.  C: Complete placenta previa. Marginal placenta previa:&

4、#160;The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os,the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased

5、.,6,臨床特點,既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應警惕！影像學證據(jù)：胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應警惕完全性胎盤植入,7,胎盤植入分類,按植入的面積 分完全性和部分性胎盤植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種: 侵入性胎盤（placenta accreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層淺

6、層，其間無蛻膜組織相隔 植入性胎盤（placenta increta） :胎盤絨毛侵入子宮肌層深層 穿透性胎盤（placenta percreta） :胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層，有時甚至穿透漿膜至腹腔,8,,9,,10,,Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving

7、the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium,11,影像學檢查,超聲檢查 黑白超聲 彩色多普勒超聲 三維多普勒超聲 既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時如果胎盤位于前壁、到達宮頸內(nèi)口，應該嚴密超聲隨訪注意識

8、別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI),12,超聲特征,黑白超聲表現(xiàn): 胎盤后低回聲區(qū)消失胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則膀胱壁與子宮漿膜層的強回聲線變薄、中斷。局部團塊突向膀胱胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū),13,超聲特征,彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流 收縮期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周

9、圍血管明顯擴張,14,,15,超聲特征,胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn): 正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤部位血管豐富側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達100%，特異度可達 85%，陽性預測值達88%，陰性預測值則達100% 局限性:不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度,16,磁共振成像檢查,特征性表現(xiàn): 為子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強度、T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶MR

10、I診斷 前置胎盤敏感度為88% ，特異度為100% 對于懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用 MRI診斷,17,磁共振成像檢查,18,,對于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入 MRI 檢查可能具有一定優(yōu)勢MRI對組織分辨率高、對血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但是尚無確切證據(jù)表明 MRI優(yōu)于超聲檢查,19,生物化學檢查,檢測孕婦血清甲胎蛋白( AFP) 篩查推測：胎盤植入患者存在胎盤子

11、宮界面的異常從而導致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清 AFP 明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應考慮胎盤植入該方法簡單無創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段,20,處 理,需要產(chǎn)科、影像檢驗、血庫、ICU等多學科協(xié)作遵循個體化原則 根據(jù)患者陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等因素綜合判定,21,處 理,期待治療原則與一般性前置胎盤類似終止妊娠時機： 期待至妊娠 37

12、周以后（英國2005 年指南） 在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠,22,處 理,終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)兇險型前置胎盤患者，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預后更好,23,術(shù)前準備,術(shù)前超聲評估手術(shù)風險：包括胎盤主體部附著位置，前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶根部附著的位置，是否有胎盤植入的超聲征象必要時核磁進行確診,24,術(shù)前準備,做好輸血準備，準備纖維蛋

13、白原和凝血酶原復合物兒科會診，做好新生兒窒息復蘇的準備麻醉科會診，術(shù)前中心靜脈插管，建立充足的靜脈補液通道與家人交代病情以取得積極配合治療,25,術(shù)中注意事項,腹部切口宜選擇下腹正中縱切口當進腹困難時注意避免膀胱、腸道損傷 可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限 術(shù)前通過膀胱鏡安置輸尿管支架避免術(shù)中損傷輸尿管，進腹后仔細檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段菲薄、血管怒張，應高度懷疑胎盤植入,26,,子宮切口宜選擇在胎盤較

14、薄處或者選擇子宮體部切口避開胎盤術(shù)中需仔細檢查胎盤附著部位 完全植入性前置胎盤：應考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，或者及時切除子宮,27,,部分植入性前置胎盤： 可采用保守性手術(shù)治療 植入部分楔形切除、 局部搔刮并用可吸收線 8 字縫扎出血點 宮腔紗條填塞 宮腔氣囊壓迫 必要時可行雙側(cè)子宮動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎 子宮壓迫性縫合 急診子宮動脈栓塞術(shù),28,Thank You