兇險(xiǎn)性前置胎盤的診療策略探討.pdf

1、我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈逐年升高的趨勢(shì),據(jù)2007-2008年統(tǒng)計(jì)表明,全國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2％。近20年來因社會(huì)因素濫用剖宮產(chǎn),使得許多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率竟高達(dá)70%。然而,我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率盡管有明顯下降,但是與發(fā)達(dá)國(guó)家尚有很大差距,尤其是中西部地區(qū)。剖宮產(chǎn)隨之而來的是近期并發(fā)癥包括如產(chǎn)后大出血、感染、麻醉意外及下肢靜脈血栓栓塞等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括子宮破裂、前置胎盤、后續(xù)妊娠胎盤病理性附著、異位妊娠、不孕不育及腹腔其它器官粘連等。兇險(xiǎn)性前置胎盤成為

2、其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命健康。兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生數(shù)分鐘之內(nèi)極嚴(yán)重出血、導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、感染及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,是目前國(guó)內(nèi)外導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。目前問題的關(guān)鍵在于國(guó)內(nèi)外對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤尚無統(tǒng)一有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)和救治準(zhǔn)則,給臨床救治帶來極大的困擾,因此研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn),并采取有效的預(yù)防,制定明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施是目前亟待解決的重大問題。
　　研究表明,多

3、次妊娠、人工流產(chǎn)史及多次剖宮產(chǎn)史能夠明顯加劇子宮內(nèi)膜的損傷,是本次妊娠為兇險(xiǎn)性前置胎盤的高危因素之一。受精卵的著床部位是影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠結(jié)局的主要因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損,切口處內(nèi)膜層生長(zhǎng)較差,肌層薄弱,孕囊一旦著床于此處,底蛻膜形成不佳,絨毛容易侵入子宮肌層甚至漿膜層,形成胎盤植入。因此兇險(xiǎn)性前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá)20%~50%,并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。
　　那么,兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生究竟與哪些因素有

4、關(guān)?兇險(xiǎn)性前置胎盤何以為兇險(xiǎn)性?隨著兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率的不斷升高,其合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加,廣大醫(yī)務(wù)工作者將面臨越來越多的臨床考驗(yàn),那么在臨床上如何能夠有效救治此患者?國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道皆為各自的處理經(jīng)驗(yàn),鮮有統(tǒng)一的規(guī)范。
　　上述問題的回答有助于在臨床上充分認(rèn)識(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤的危害性,高度警惕并及早意識(shí)到疾病發(fā)生的可能,能夠采取積極有效的救治措施,降低孕產(chǎn)婦死亡率極為重要。為此,我們進(jìn)行了下列研究工作:1)首先設(shè)計(jì)“前次

5、剖宮產(chǎn)史患者調(diào)查登記表”,通過反復(fù)討論完善調(diào)查表的全面性和可行性,進(jìn)行修改并登記;2)根據(jù)我院救治經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)變,將所收集的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者、前次剖宮產(chǎn)患者及普通前置胎盤患者分別分為實(shí)驗(yàn)組(2013.01.01～2014.03.01手術(shù)終止妊娠的患者)及對(duì)照組(2008.05.01～2012.12.31手術(shù)終止妊娠的患者)。通過臨床流行病學(xué)調(diào)查分析,統(tǒng)計(jì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率,比較各組患者之間一般情況、前置胎盤類型、產(chǎn)前陰道出血情況、超聲

6、診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤情況、超聲聯(lián)合MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入情況、術(shù)中情況、新生兒結(jié)局及患者術(shù)后隨訪情況;3)對(duì)上述統(tǒng)計(jì)學(xué)資料進(jìn)行分析總結(jié);4)通過我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤病例總結(jié)出兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床診斷依據(jù);5)通過我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤病例總結(jié)出兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床處理經(jīng)驗(yàn)。
　　通過上述研究我們獲得以下結(jié)果:1)自2008年5月~2014年2月我院共收治兇險(xiǎn)性前置胎盤65例,其患病率為0.51%,占有剖宮產(chǎn)史病例

7、的5.38%,占前置胎盤總數(shù)的15.40%;2)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兇險(xiǎn)性前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)及普通前置胎盤這三種疾病發(fā)生與孕產(chǎn)婦年齡無關(guān),但因根據(jù)處理原則不同其終止妊娠的孕周存在差異;兇險(xiǎn)性前置胎盤與前次剖宮產(chǎn)、普通前置胎盤患者相比,其孕、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)均顯著增加,但實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的孕、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;3)通過比較兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中,合并胎盤植入與非胎盤植入患者在年齡、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)的不同,結(jié)果表明隨著患者

8、年齡、產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)的增加,其合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也同樣增加;4)前置胎盤的類型與是否有前次剖宮產(chǎn)史無關(guān),胎盤位置的異常附著可能與子宮內(nèi)膜的受損程度相關(guān);5)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者和前置胎盤患者首次發(fā)生陰道出血時(shí)間接近,產(chǎn)前陰道出血量也無明顯差異;6)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中伴有胎盤植入共24例,發(fā)生率為36.92%;實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者,其胎盤植入、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)及輸血量均顯著高于前次剖宮產(chǎn)及普通前置胎盤患者;與對(duì)照組相比,

9、實(shí)驗(yàn)組的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者其子宮動(dòng)脈結(jié)扎例數(shù)、宮腔球囊填塞例數(shù)均顯著增多,而術(shù)中出血量、輸血量及子宮切除率均顯著下降,提示與2013年之前的處理措施相比,目前手術(shù)時(shí)間并無明顯延長(zhǎng),但所采用預(yù)防出血的措施能夠有效地降低患者出血量及子宮切除率;7)自2013年起,兇險(xiǎn)性前置胎盤患者經(jīng)有效方案救治后其子宮切除率較2013年前有明顯減少,僅為3例;8)通過比較兇險(xiǎn)性前置胎盤患者不同剖宮產(chǎn)次數(shù)的胎盤植入及子宮切除情況,表明前兩次以上剖宮產(chǎn)術(shù)能夠顯

10、著增加患者的子宮切除率,但其胎盤植入的發(fā)生率卻無明顯差異;9)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間相比,新生兒體重及Apgar評(píng)分均無差異;而實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)兇險(xiǎn)性前置胎盤與前次剖宮產(chǎn)患者分娩的新生兒結(jié)局相比,新生兒體重及 Apgar評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與普通前置胎盤患者分娩的新生兒結(jié)局相比,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;10)腹部超聲在診斷3種類型兇險(xiǎn)性前置胎盤中,完全性前置胎盤與臨床診斷符合率最高達(dá)96.0%,總的符合率為93.85%;11)在診斷兇險(xiǎn)性

11、前置胎盤合并胎盤植入中,實(shí)驗(yàn)組均采用B超聯(lián)合MRI進(jìn)行診斷,其與臨床病理診斷符合率高于對(duì)照組;12)孕產(chǎn)期兇險(xiǎn)性前置胎盤管理策略核心思想為:優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、合理期待治療、重圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血的搶救。
　　本研究通過分析兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床特點(diǎn)及其對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的危害性,總結(jié)分析了我院一系列救治兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的處理經(jīng)驗(yàn),明確了兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷依據(jù),制定兇險(xiǎn)性前置胎盤的救治流程,從而為兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床救治工作提供有力幫助