修改后的兇險(xiǎn)性前置胎盤

1、成功病例分享,自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院婦產(chǎn)科張志紅主治醫(yī)師,兇險(xiǎn)型前置胎盤,www.themegallery.com,1. 病例匯報(bào),2. 診斷依據(jù),3. 診療經(jīng)過,4. 經(jīng)驗(yàn)總結(jié),內(nèi)容,www.themegallery.com,病例匯報(bào),女性患者，34歲，G4P1，住院號(hào)：20153219，于2015年5月4日10時(shí)29分，因“停經(jīng)38+2周，自覺下腹部不適1天”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014年08月09日，EDC：2015年0

2、5月16日。停經(jīng)35天自測尿HCG陽性；停經(jīng)38天因“先兆流產(chǎn)”住我科保胎治療2周，痊愈出院。孕4+月自覺胎動(dòng)至今，定期圍產(chǎn)期檢查。停經(jīng)5+月在外院查四維彩超示：完全性前置胎盤，胎盤植入可能性大。,病例匯報(bào),孕中晚期無皮膚瘙癢，無雙下肢浮腫，否認(rèn)頭暈、頭痛、眼花、心慌、胸悶等癥狀，否認(rèn)無痛性陰道流血史。現(xiàn)孕婦停經(jīng)38+2周，昨晚開始自覺下腹部不適，偶有下腹疼痛，否認(rèn)陰道流血、流水，今日以"完全性前置胎盤、疤痕子宮、孕4產(chǎn)1孕3

3、8+2周"收住我科。孕期孕婦精神好，飲食、睡眠好，大小便正常，孕期體重增長10Kg。既往史無特殊，妊娠4次，2006年剖宮產(chǎn)娩一男活嬰 ，流產(chǎn)2次。無異常家族史。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,入院查體,一般情況：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，體重87kg；咽及扁桃體無充血水腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，于恥骨聯(lián)合上三指可見一長約10cm

4、的手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，無陰道流血、流水，雙下肢水腫陰性。產(chǎn)檢：宮高36cm，腹圍112cm，估計(jì)胎重3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外測量：24-26-19-8.5cm，未觸及宮縮，肛診及陰道內(nèi)診均未做。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC 8.60×10~9/L，RBC 3.51T/L,HGB 116g/L，HCT 32.30%,PLT 235×10~9/L。

5、尿常規(guī)：均為陰性。凝血四項(xiàng)：FIB 4.59g/L，余值正常。肝腎功、血糖、電解質(zhì)：未見異常。心電圖：竇性心律。4月29日門診產(chǎn)科B超提示：胎頭雙頂徑89mm，左枕前位，股骨徑69mm，胎心142次/分，胎盤Ⅱ級(jí)，完全性前置胎盤，胎盤可見豐富血竇，羊水指數(shù)89mm，透聲度尚可，胎兒頸周可見臍帶繞頸現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)評分NST評9分，反應(yīng)好。,www.themegallery.com,診斷依據(jù),該患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為完全性前置胎

6、盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，胎盤可見豐富血竇。結(jié)合其孕中期四維彩超，可診斷“兇險(xiǎn)型前置胎盤”。,www.themegallery.com,兇險(xiǎn)型前置胎盤命名,由Chattopadhyay1993年首先報(bào)道定義：胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盤粘連、植入?，F(xiàn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤,www

7、.themegallery.com,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,,www.themegallery.com,前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,（一）病史：,前置胎盤伴植入,臨床表現(xiàn),前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)作出判斷。 前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）,www.themegal

8、lery.com,,（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法,www.themegallery.com,,黑白超聲,彩色多普勒超聲,三維彩色多普勒超聲,磁共振成 像(MRI),1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷,1,2,3,4,www.themegallery.com,,胎盤內(nèi)異常靜脈血流,胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清,www.themegallery.com,產(chǎn)前如何診斷胎盤

9、植入？,超聲診斷胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他征象：子宮肌層變薄（厚度＜1mm），胎盤和子宮分界不清。 ——前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%,特異性為98.4% ——張力，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(12):799-802,w

10、ww.themegallery.com,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞死亡 ？充分的病情交代很有必要?。?！,www.themegallery.com,前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？,www.themegallery.com,（一）優(yōu)

11、化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心,www.themegallery.com,（二）合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）,www.themegallery.com,（三）圍術(shù)期處理— 醫(yī)患溝通,,

12、擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,人員配備,手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,物資準(zhǔn)備,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確

13、估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,手術(shù)技巧,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,www.themegallery.com,關(guān)于子宮切除問題,子宮切除時(shí)機(jī)：完全植入性前置胎盤植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml者保守性處理出血無明顯減少強(qiáng)調(diào)病灶下的子宮切除（接近全切）切宮前快速鉗夾子宮動(dòng)脈,www.themegallery.com,（

14、四）產(chǎn)后出血搶救,出血量＞1500ml,,繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）,三級(jí)急救處理,www.themegallery.com,“血液包”服務(wù)--理論上是最理想的大出血的替代療法,全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。,www

15、.themegallery.com,診療經(jīng)過,患者于5月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，打開腹膜后，見子宮未旋轉(zhuǎn)，子宮前壁血管怒張，暴露子宮下段，子宮下段飽滿，表面可見數(shù)條粗細(xì)不等的血管怒張、迂曲走行，延至膀胱前后壁。在快速輸液、輸血（紅細(xì)胞懸液2U）下，行子宮體縱行切口，切開子宮壁，見胎盤植入子宮前壁，出血迅猛，立即胎盤打洞，快速娩出胎兒，胎兒娩出方式：徒手托出，以頭位LOA娩出1個(gè)足月、女、活嬰，Apgar評9分，體重3400

16、g。,診療經(jīng)過,因出血兇猛，數(shù)分鐘內(nèi)失血約1500ml，產(chǎn)婦血壓下降明顯，波動(dòng)在80/50--90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧飽和度98%，并出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并植入子宮瘢痕切口處的子宮肌層，累及子宮漿膜層，子宮頸完全受累，子宮下段出血洶涌，宮體注射、靜脈滴注縮宮素40U，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射。效果欠佳。,www.themegallery.com,www.themegallery.

17、com,診療經(jīng)過,根據(jù)患者病情，無法保留子宮，故告知患者家屬，必須行全子宮切除術(shù)，患者家屬表示理解，同意全子宮切除，簽字為證。以T形橡膠管環(huán)繞子宮下段，壓迫子宮動(dòng)靜脈，人工剝離部分胎盤，快速縫合局部創(chuàng)面及子宮切口。急查血常規(guī)：WBC 14.30 10~9/L、HGB 68.00 g/L↓、RBC 2.10 10~12/L↓、HCT 19.20 %↓、PLT 114.00 10~9/L。凝血組合：D-二聚體 4.75ug/ml↑、凝血酶時(shí)

18、間 9.61S↓，余值正常。,診療經(jīng)過,生化全項(xiàng)：總蛋白 32.90 g/L↓、白蛋白 21.70 g/L↓，余值未見明顯異常?？焖俅罅枯斠骸⑤斞m正休克，同時(shí)行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效果滿意，術(shù)中共計(jì)出血3500毫升，尿量1200毫升、色清，補(bǔ)液4750毫升，輸紅細(xì)胞懸液1200ml。切除子宮向家屬過目后送病理檢查進(jìn)一步確診。,www.themegallery.com,www.themegallery.c

19、om,術(shù)后康復(fù),患者手術(shù)結(jié)束后，血壓不平穩(wěn)，血容量仍不足，病情危重，報(bào)病危，特級(jí)護(hù)理，繼續(xù)給予輸血、輸液補(bǔ)充血容量，（術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液800ml，血漿390ml）；予頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑靜點(diǎn)，抗炎治療；并給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持治療；其生化提示因失血致白蛋白明顯偏低，予人血白蛋白輸注，提升血漿白蛋白含量；靜脈輸注蔗糖鐵糾正貧血治療；定期腹部切口換藥、理療。,術(shù)后康復(fù),經(jīng)積極治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。5月7日停病危、特級(jí)護(hù)理，

20、改病重、一級(jí)護(hù)理；5月9日停病重；5月11日改二級(jí)護(hù)理。術(shù)后9天，給予腹部切口拆線，甲級(jí)愈合。報(bào)出院。出院時(shí)血常規(guī)：WBC 10.80 10~9/L↑、N 74.60 %、HGB 97.00 g/L↓、RBC 3.00 10~12/L↓、HCT 27.20 %↓、PLT 230.00 10~9/L。凝血組合、肝腎功、電解質(zhì)：均未見明顯異常。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,出院診斷,1

21、、兇險(xiǎn)型前置胎盤 2、失血性休克 3、產(chǎn)后出血 4、失血性貧血 5、疤痕子宮 6、孕4產(chǎn)2孕38+3周LOA剖宮產(chǎn)娩一女嬰重3400g評9分 7、全子宮切除術(shù)后,www.themegallery.com,出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng),注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)；禁同房、盆浴兩個(gè)月，保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生；產(chǎn)后42天，門診隨訪；堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)半年，母乳喂養(yǎng)咨詢電話：日間0991-4871596、晚間0991-4875887；按國家規(guī)定

22、休產(chǎn)假；如有異常，隨時(shí)來院就診。,www.themegallery.com,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤定位、術(shù)中評估制定個(gè)體化手術(shù)方案,充分術(shù)前準(zhǔn)備和良好手術(shù)技巧甚為重要！,目前尚無循證依據(jù)某種術(shù)式能普遍適用并改善患者預(yù)后,強(qiáng)調(diào)：胎盤不強(qiáng)行剝離正確估計(jì)出血量大出血時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子切宮決定即謹(jǐn)慎又果斷關(guān)注術(shù)后2-3小時(shí),www.themegallery.com,臨床處理體會(huì),周密的診療方案充分的準(zhǔn)備：讓上級(jí)主任或醫(yī)務(wù)