中央性前置胎盤伴產(chǎn)后出血修改版

1、指導(dǎo)老師：吳蘇仙 小組成員：諸宇佳 陳 俊 章佳寧 金靈鈺 林 芳 劉麗琴 周紫微,查房目標(biāo),一、掌握前置胎盤和產(chǎn)后出血的定義。二、了解前置胎盤和產(chǎn)后出血的病因。三、熟悉前置胎盤護(hù)理和治療四、掌握前置胎盤的分類和大出血的急救。五、了解產(chǎn)后出血量的估算方法。,病例分析,曹某，女，26歲，已婚，1-0-2-1，“停經(jīng)36+周，要求入院待

2、查”平素月經(jīng)不規(guī)則，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)，白帶無(wú)殊。末次月經(jīng)2015-03-20，量與性狀同前。停經(jīng)18周時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道血性分泌物，量少，未就診，自行好轉(zhuǎn)。停經(jīng)25周本院B超提示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，后定期復(fù)查B超均提示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口。停經(jīng)34周2015-11-19本院超聲提示羊水指數(shù)7.6cm。,病例分析,既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等重大疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)合等傳染病，否認(rèn)其他重大手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

3、,月經(jīng)史：,天,生育史：1-0-2-1,病例分析,產(chǎn)科檢查：骨盆外測(cè)量23-25-20-9cm,胎位ROA，胎心140次/分，估計(jì)胎兒體重3300g，宮高35cm，腹圍91cm。,病例分析,輔助檢查：2015-11-21本院盆腔磁共振平掃示：?jiǎn)翁?，頭位，胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮肌層分界清晰，未見(jiàn)明顯植入改變。2015-12-02我院B超：胎位ROA 胎心157次/分，中央性前置胎盤。,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查,

4、住院經(jīng)過(guò),12月3日在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血1000ml,術(shù)中尿量100ml，色清，血壓平穩(wěn)。嬰兒性別男，體重2850g Apgar評(píng)分：1分鐘10分，5分鐘10分.術(shù)畢產(chǎn)婦送ICU，12月4日轉(zhuǎn)回病房。,疾病介紹—定義,,中央性前置胎盤 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時(shí)，稱前置胎盤（placenta previa）。,前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。

5、發(fā)病率：國(guó)外0.3% ～ 0.9% ，國(guó)內(nèi)0.24％～1.57％。,疾病介紹——病因,疾病介紹——分類,1. 完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）：初次出血時(shí)間多在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，甚至發(fā)生休克。2. 部分性前置胎盤3. 邊緣性前置胎盤,疾病介紹——臨床表現(xiàn),1．無(wú)痛性陰道流血：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突發(fā)性無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是典型癥狀。2．貧血、休克。3．腹部檢查：胎先露高浮。,處理原則,根據(jù)陰道流

6、血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合分析，采取相應(yīng)的處理。,治療方法,期待療法,目的：適用：前提：,在保證孕婦安全的前提下，使胎兒能達(dá)到或接近足月，提高成活率。,胎齡<36w或胎兒體重<2300g，陰道流血量不多，孕婦生命體征平穩(wěn)，胎兒存活。,在備血、有急診手術(shù)條件下進(jìn)行！,期待療法--藥物治療,盡可能延長(zhǎng)孕周，抑制宮縮；出血時(shí)間久，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；估計(jì)孕婦近日

7、需終止妊娠者，胎兒未成熟，促胎肺成熟：DXM 10mg 靜滴qd*2天。妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時(shí)終止妊娠。,期待療法--藥物治療,護(hù)理措施,絕對(duì)臥床休息：左側(cè)臥位，血止后可輕微活動(dòng)。間斷吸氧：2～3次/日,30～60分鐘。避免刺激:禁止性生活、陰道檢查、肛查及灌腸等，保持良好情緒（鎮(zhèn)靜劑）。密切觀察：陰道出血量；B超監(jiān)護(hù)；胎心胎動(dòng)監(jiān)護(hù)。,護(hù)理措施,糾正孕婦貧血：補(bǔ)充鐵劑，維持正常血

8、容量，血色素低于70g/L時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在≥100g/L，血細(xì)胞比容>0.30。多進(jìn)食高蛋白和以及含鐵豐富的食物。,終止妊娠,方法：手術(shù)（剖宮術(shù)）適用：① 孕婦反復(fù)發(fā)生大量出血甚至休克者。 ② 胎齡>=36周者或未達(dá)36周出現(xiàn)胎兒 窘迫征象者。目的：在短時(shí)間娩出胎兒，結(jié)束分娩，迅速止制止出血。,產(chǎn)后出血——定義,胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過(guò) 500ml。80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。占分娩總

9、數(shù)的2-3%。實(shí)際發(fā)病率更高。,產(chǎn)后出血——病因,1、子宮收縮乏力,全身因素：過(guò)度緊張、體力衰竭、藥物因素等局部因素：子宮過(guò)度膨脹、子宮肌水腫、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌壁損傷、前置胎盤。,胎盤滯留、胎盤粘連或植入、胎盤部分殘留。,組織彈性差、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎兒過(guò)大、保護(hù)、操作不當(dāng)。,妊娠合并血液病、產(chǎn)科并發(fā)癥。,2、胎盤因素,3、軟產(chǎn)道損傷,4、凝血功能障礙,產(chǎn)后出血——臨床表現(xiàn),1.休克癥狀：面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭

10、暈。尤其是子宮出血滯留于官腔及陰道內(nèi)時(shí)。2.尿頻痛或肛門墜脹感：軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫所致。3.陰道多量流血。,治療措施—收縮乏力,1、按摩子宮2、應(yīng)用子宮收縮藥物3、宮腔填塞紗布法4、結(jié)扎盆腔血管5、子宮切除,產(chǎn)后出血的急救措施,(1)囑產(chǎn)婦臥床休息，密切監(jiān)測(cè)其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。(2)迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血

11、前的準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，以維持足夠的循環(huán)血量。(3)準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量、顏色、氣味及有無(wú)凝血塊等。發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，準(zhǔn)確收集測(cè)量出血量對(duì)積極糾正休克，減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥，降低死亡率有重要意義。(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑。(5)密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。,出血量估計(jì),l．面積測(cè)量法：先將接生時(shí)接觸血染的布匹紗布敷料等進(jìn)行已知血量的污染，從而求得一定面積污染所需的血量，如血染

12、紗布l0cm×l0cm為10ml；15cm×15cm、為15ml來(lái)計(jì)算。 2．稱重測(cè)量法：先將接生用物稱重，接產(chǎn)后再行稱重，其所增加的重量(g)×0．95(m／g)=失血量(ml)。 3．容積法：胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀部放置清捆盤收集產(chǎn)道失血量。 4．目測(cè)法：接生人員憑經(jīng)驗(yàn)由肉眼估算血量。,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施--糾正貧血,1、為患者提供安靜的環(huán)境，保持平臥，吸氧，保暖。2、在失血過(guò)多尚未有休克征象

13、者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量，若出現(xiàn)休克應(yīng)輸血，以補(bǔ)充同等血量為原則。3、嚴(yán)格觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色，血壓，脈搏，呼吸及尿量,護(hù)理措施--糾正貧血,4、觀察子宮收縮情況，有無(wú)壓痛，惡露量，色，氣味。5、觀察傷口情況6、按醫(yī)囑給予抗生素控制感染。7、口服硫酸亞鐵，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟，綠葉蔬菜以及豆類等。,護(hù)理措施--控制感染,產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。保持外陰清潔，每

14、日消毒外陰兩次。更換護(hù)理墊，防止感染。留置導(dǎo)尿管應(yīng)及時(shí)更換，及時(shí)倒掉，防止尿道逆行感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,護(hù)理措施--控制感染,嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，了解是否感染?！∮^察子宮收縮情況，有無(wú)壓痛，惡露量、色、氣味；觀察傷口情況；嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理，做好六潔；觀察體溫、血象變化；嚴(yán)格無(wú)菌操作，按醫(yī)囑使用抗生素，做到現(xiàn)化現(xiàn)用。,護(hù)理措施,3、針對(duì)性處理：針對(duì)子宮收縮乏力者，排空膀胱，按摩子宮，子宮收縮藥物應(yīng)用。

15、必要時(shí)做好子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備。凝血功能障礙者，按輸血要求正確輸入新鮮血、補(bǔ)充血小板、顯微蛋白原或凝血酶原附和物、凝血因子等。對(duì)失血過(guò)多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量；對(duì)失血多，甚至休克者應(yīng)輸血，以補(bǔ)充同等血量為原則。,護(hù)理措施,4、飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食品，如瘦肉、牛奶、綠葉蔬菜、水果等。注意少量多餐?？诜蛩醽嗚F，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟

16、，綠葉蔬菜以及豆類等。,護(hù)理措施,5、心理護(hù)理：提供傾訴的環(huán)境和機(jī)會(huì)，估計(jì)恐懼的程度，予以相應(yīng)的解釋和支持。提供心理支持，同時(shí)把病情及處理方案及時(shí)通知患者和家屬并予以必要解釋，使患者獲得理解，并能配合治療護(hù)理。,護(hù)理措施,6、健康教育：護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理宣教。指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙，酗酒等不良行為，避免多次刮宮，引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理