內(nèi)鏡感染的風險及對策

1、內(nèi)鏡感染的風險及對策,消化內(nèi)鏡中心,美國腸鏡檢查傳播超級細菌！,美國數(shù)名患者在加利福尼亞州一家教學醫(yī)院接受腸鏡檢查后出現(xiàn)嚴重不適癥狀，隨后被確診感染一種抗藥性極強的“超級細菌”。 截至2月20日，7名確診患者中，已有2人死亡、5人仍在接受救治；另有179人面臨感染風險。 一些人懷疑，這批內(nèi)鏡結構復雜、難以清洗，可能未經(jīng)嚴格消毒，導致患者感染“超級細菌”。 這些患者都曾在美國加州洛杉磯的加利福尼亞大學羅納德·里根醫(yī)學中心接

2、受腸鏡檢查，時間跨度為2014年10月3日至2015年1月28日。,內(nèi)鏡感染風險：,,,,,,NO.3,病毒：HBV和HCV、HIV 、H5N1、SARS,細菌：幽門螺桿菌、銅綠假單胞菌、分枝桿菌、葡萄球菌屬、腸道細菌、真菌、沙門氏菌,朊毒體（克-雅病病原體） CJD,內(nèi)鏡診療過程可能傳播的病原體,內(nèi)鏡感染風險：,,,,,,NO.3,有機物、酸堿性、表面活性劑等,大部分消毒劑都會受其干擾!,內(nèi)鏡消毒過程易受多種干

3、擾因素干擾!,金屬離子、 化學藥物、漂洗水質(zhì)、高壓氣體、溫度光線等。,內(nèi)鏡感染風險：,,,,,,NO.3,膜內(nèi)細菌比浮游菌抗藥性強1000倍以上!,65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起!,細菌生物膜無處不在!,內(nèi)鏡使用過程較易形成細菌生物膜,內(nèi)鏡感染風險：,,,,,,NO.3,戊二醛耐藥菌株：分枝桿菌(龜型分枝桿菌、人結核桿菌等);銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、幽門螺桿菌、大腸埃希桿菌、,消毒劑耐藥已成為醫(yī)院

4、感染重大風險!,內(nèi)鏡常用消毒劑已形成眾多耐藥菌!,含氯消毒劑耐藥菌株：克雷伯桿菌、分枝桿菌金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)堿假單胞菌,腸球菌、銅綠假單胞菌,細菌生物膜風險,內(nèi)鏡消毒第一大風險：,膜內(nèi)細菌比浮游菌抗藥性強達1000倍以上!65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起!,細菌生物膜,細菌生物膜（bacterial biofilm）： 吸附于接觸表面的細菌及其分泌的聚合多糖基質(zhì)（EPS）所構成集合

5、體，是通過細菌繁殖和新細菌的加入形成微生物繁殖體，并被包裹在細胞外聚合多糖基質(zhì)（EPS）中，表面形成一層保護膜，并牢固附著在物體表面，能一定程度的抵抗清洗劑和消毒劑的作用。 在細菌生物膜集合體中，每個細菌個體有基因的交換傳遞、有整體基因的調(diào)控、有分工協(xié)作形成抗力、甚至有營養(yǎng)及代謝物質(zhì)運輸通道，因此，細菌生物膜是微生物一物復雜的生命存在與活動形式，是導致醫(yī)院感染甚至是嚴重的醫(yī)院感染的重要因素。,細菌生物膜,細菌生物膜的形成：

6、 生物膜的形成依賴于載體，載體可以是惰性的,也可以是無生命的物質(zhì)或活體組織。醫(yī)療器械上的細菌生物膜基本上是以細菌自身分泌的細胞外聚合物---聚合多糖基質(zhì)(EPS)為載體 ,EPS以多層粘性物將每一個細菌包裹起來,給細菌生物膜提供結構支撐,使之不受水流,洗滌劑及消毒劑的影響。,電子顯微鏡掃描顯示：內(nèi)窺鏡送氣/水管道表面的細菌生物膜。,電子顯微鏡掃描顯示：被生物膜所覆蓋的 正常生長繁殖的細菌，它們能逃脫高水平消毒和滅菌。,細菌生物膜,

7、一條嶄新的內(nèi)鏡活檢管道表面,300次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面(低倍鏡下的圖像),300次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面(高倍鏡下的圖像),600次檢查之后內(nèi)鏡活檢管道內(nèi)部表面,細菌生物膜,細菌生物膜的存在： 細菌生物膜可在多種物體表面形成，如活體組織、留置型醫(yī)療器械,內(nèi)鏡腔道,中心靜脈道管,宮內(nèi)避孕器,人工關節(jié),心臟起博器等。醫(yī)療環(huán)境物體表面、工業(yè)用水、生活及飲用水管道、天然水系、人體隱形眼鏡等都可能存在細菌生物膜。細菌生物

8、膜的耐藥： 生物膜內(nèi)的細菌比浮游狀態(tài)的細菌的抗藥性強達1000倍以上。 其對消毒劑及抗生素的“滲透限制”能力極強。,◆ 醫(yī)療器械如內(nèi)鏡腔道尤其是被刮傷的器械表面、內(nèi)鏡腔道等易形 成牢固的細菌生物膜?！?隨著生物膜的成熟,一般清洗劑難以清除生物膜，膜內(nèi)微生物對 殺菌劑及抗生素的抵抗力可以增加1000倍。◆ 膜內(nèi)細菌不斷生長繁殖，數(shù)量增至一定程度，可破膜而出， 從而引發(fā)感染?！?膜內(nèi)細菌在經(jīng)受殺菌劑部分死亡

9、過程中,還可能存留內(nèi)毒素于膜 中,并可能帶入人體循環(huán)中(美國《軟式胃腸內(nèi)鏡再處理的感染控 制標準》中描述) ◆ 細菌生物膜的形成是醫(yī)療器械清洗消毒的巨大難題和風險。 研究證明:65%以上的醫(yī)院感染由細菌生物膜引起。,細菌生物膜在器械消毒中的風險,對策！,細菌生物膜風險：,科學選擇醫(yī)用清洗劑建立清洗預消毒過程避免活菌形成生物膜,◆ 多種生物酶的聯(lián)合作用形成高效有機物分解功能；◆ 無泡或低泡非離子表面活性

10、劑的高效有機物清除功能；◆ 有效殺滅微生物的清洗預消毒功能；◆ 生物膜的聚合多糖基質(zhì)EPS裂解功能；◆ 對內(nèi)鏡的緩蝕阻垢功能；◆ 無毒、無刺激、無腐蝕安全性能；◆ 溶劑體系穩(wěn)定、無溶劑揮發(fā)的穩(wěn)定性能；◆ 無腐蝕、無損傷的材質(zhì)兼容性能。,理想的內(nèi)鏡清洗劑應有功能,經(jīng)調(diào)查，未遵守指南的類型中手工處理的問題最多,手工處理?57%沒有刷洗所有的通道和零件?55%沒有采用強制通風干燥?16%對消毒劑沖洗后，省略了空氣吹掃的步驟

11、?14%沒有用酒精沖洗?10%省略了最后的擦拭步驟,手工清洗是去除生物負荷的第一步，也是最重要的一步。缺乏或不規(guī)范的手工清洗極易造成污染物的殘留，該步驟后余下的生物膜和殘留物會干擾化學消毒因子的穿透，影響高水平消毒操作發(fā)揮作用。,功能強化型消毒劑：◆ 高效消毒功能；◆ 抗有機物干擾功能，◆ 高效滲透消毒能力；◆ EPS溶解或裂解功能；◆ 抗消毒劑耐藥功能。,有效清除細菌生物膜的消毒辦法,消毒劑耐藥風險,內(nèi)鏡消毒第二大風險：,

12、戊二醛耐藥菌株：,分枝桿菌(包括龜型分枝桿菌、人結核桿菌、牛結核桿菌等);銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、幽門螺桿菌惡臭桿菌大腸埃希菌,,,◆ 分枝桿菌對戊二醛的普遍耐藥！ 0.55% HE-OPA 對抗酸性分枝桿菌具有較快的殺滅作用，特別是對耐戊二醛的龜分枝桿菌，在25℃下作用5min，其殺滅對數(shù)值可以達到5以上。 而2%戊二醛則很難將其殺滅，在25℃下作用20min，其殺滅對數(shù)值則僅為1.,《中國消毒學雜志》

13、2007年第24卷第5期許能鋒等，兩種醛類消毒劑殺滅龜分枝桿菌效果的比較及影響因素,,,◆ 銅綠假單胞菌對戊二醛的普遍耐藥！ 王玉月等對臨床標本中分離出的銅綠假單胞菌190株作了五種消毒劑(戊二醛、氯己定、苯扎溴銨、含氯消毒劑、氯氧三嗪）的消毒抗性檢測。 結果表明:銅綠假單胞菌對戊二醛的抗性最強,MIC50為32μg/ml。,《中華醫(yī)院感染學學雜志》200818(12):1717-1719,,,◆ 幽門螺桿菌對戊二醛的

14、普遍耐藥！ 臺灣Hung－Chuna Chiu等(2009)在臨床幽門螺桿菌株中鑒定出與戊二醛抗性相關的Imp／OstA 蛋白, Imp／OstA msbA 的表達水平與臨床分離菌株經(jīng)戊二醛處理后產(chǎn)生的對戊二醛的抗性相關,并對低水溶性藥物的抗藥性發(fā)揮協(xié)同作用。,BMC Microbiology，2009、9（136）：136,對策！,消毒劑耐藥風險：,強化消毒前清洗過程盡量減少各種干擾因素,強化清洗：酶的活性及其影響因素,

15、影響酶的活性的因素： 物理因素：加熱、光照等 化學因素：金屬離子、表面活性劑、酸及鹽類化合物等 生物因素：酶之間的生物降解以上因素都可能使酶變性而失去催化作用，因此保持酶活是酶制劑的關鍵技術，而且具有較高的技術難度！,酶的活性----即酶的催化活性，即酶的催化能力和強度。是指 在給定各種條件下酶催化一個反應的能力。簡稱“酶活”,◆ 多種生物酶的聯(lián)合作用形成高效有機物分解功能；◆ 無泡或低泡非離子表面

16、活性劑的高效有機物清除功能；◆ 有效殺滅微生物的清洗預消毒功能；◆ 生物膜的聚合多糖基質(zhì)EPS裂解功能；◆ 對內(nèi)鏡的緩蝕阻垢功能；◆ 無毒、無刺激、無腐蝕安全性能；◆ 溶劑體系穩(wěn)定、無溶劑揮發(fā)的穩(wěn)定性能；◆ 無腐蝕、無損傷的材質(zhì)兼容性能。,理想的內(nèi)鏡清洗劑應有功能,應用多酶清洗液應遵循以下幾點：①現(xiàn)配現(xiàn)用，按照各個廠家生產(chǎn)的多酶清洗液的產(chǎn)品說明書要求的比例進行稀釋后使用，如本院使用的是魯沃夫傳統(tǒng)型酶配制比例為1：270，配

17、制后的酶遇水后被激活，2-3h后活性逐漸下降，時間過長易造成新的污染，故每清洗一條內(nèi)鏡后更換酶洗液，為了濃度準確，配制時應采用注射器按量抽取原液。②多酶清洗液每次更換，因為多酶清洗液中的酶是生物性物質(zhì)，其作用是一種化學性的消化過程，在酶洗過程中，大量的附著物消耗了一部分的酶，使酶的功效逐漸減弱，且分解的附著物中微生物也造成了多酶清洗液的污染，所以多酶清洗液應單次使用，禁止重復使用。,③水溫。酶液一般有其活性溫度范圍，以本院使用的魯沃夫

18、傳統(tǒng)型酶為例，其適宜溫度為20-40攝氏度，此范圍內(nèi)越高越好，故應控制好多酶洗液的工作溫度（包括自動的內(nèi)鏡清洗機中的多酶洗液），使之活性最大化，以保證清洗質(zhì)量。④浸泡之前用蘸有稀釋后的酶洗液的紗布反復擦洗鏡身的插入部和鏡頭前端，因為這部分最容易黏有病人的分泌物，清洗不干凈時，極容易造成鏡面模糊，鏡身發(fā)黃結晶，過久可導致內(nèi)鏡的老化。鏡身的結晶也會增大內(nèi)鏡診療時插入內(nèi)鏡時的摩擦力，增加粘膜摩擦出血的概率。⑤浸泡時使用毛刷不斷刷洗各管腔，

19、毛刷的刷洗可使附著物更容易脫落，使之更易被多酶清洗液溶解，一般要求整個浸泡時間至少持續(xù)2min。,消毒劑的應用選擇風險,內(nèi)鏡消毒第四大風險：,◆ 快速消毒（5分鐘之內(nèi)）；◆ 高水平消毒（能殺滅芽胞及分枝桿菌）；◆ 廣譜消毒（殺滅各種致病微生物）；◆ 全面抗消毒劑耐藥（分枝桿菌等高度敏感）； ◆ EPS裂解功能（細菌生物膜--聚合多糖基質(zhì)）；◆ 抗有機物干擾（抗力至少大于有機物25%）；◆ 抗酸堿性干擾（pH適應范圍越寬越好）

20、；◆ 克服微生物表面張力（高效滲透消毒能力）；◆ 良好的材質(zhì)兼容性（無腐蝕、無損傷）；◆ 良好的理化穩(wěn)定性（無主藥分解及溶劑揮發(fā)）;◆ 安全無害（實際無毒、無刺激、無致癌等作用）；,理想內(nèi)鏡消毒劑,消毒劑的消毒水平等級：滅菌劑(sterilization) 能殺滅一切微生物的滅菌劑，無菌保證水平要達到10-6。高水平消毒劑（high-level disinfection） 能殺滅各種微生物，在合適條件

21、下，使用足夠濃度時也能殺滅細菌芽孢的消毒劑。中效消毒劑（intermediate-level disinfectant） 可殺滅各種細菌繁殖體、結核桿菌、親脂病毒和某些親水病毒、真菌孢子，但不能殺滅芽胞的消毒劑。低效消毒劑（low-level disinfectant） 只能殺滅除結核桿菌以外的各種細菌繁殖體，親脂病毒和某些真菌的消毒劑。防腐（antisepsis） 殺滅或抑制活體組織上微生物的生長繁殖，以防止組織

22、感染，稱為防腐。保藏（preservation） 采用化學藥物或物理的方法防止物質(zhì)的生物學腐敗，稱為保藏（或保存）?？咕╝ntibacteria）和抗菌劑(antibacterial agent)抑菌（bacteriostasis）和抑菌劑（bacteriostasis agent）,消毒劑類別及其消毒水平等級,滅菌劑高效消毒劑中效消毒劑低效消毒劑,滅菌器械高度危險物品中度危險物品低度危險物品,,,,,,,,,

23、,,,分支桿菌（結核桿菌、枯草桿菌、牛結核桿菌、梭狀芽胞桿菌、龜型分枝桿菌）,細菌芽孢（炭疽桿菌芽泡、枯草桿菌芽孢、破傷風桿菌芽孢、肉毒桿菌芽孢）,脂質(zhì)病毒（中等大小病毒）(單純胞疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨細菌病毒、HBV、HIV）,革蘭氏陽性菌（G﹢）(葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌）,革蘭氏陰性菌（G﹣）(大腸桿菌、變型桿菌、綠膿桿菌、克雷白菌、腦膜球菌、淋球菌）,真 菌 (白色念珠菌、新型隱球菌、表皮癬菌屬、毛癬菌屬、曲霉菌、青霉菌

24、、芽生菌屬）,親水性病毒（小病毒）(甲型肝炎、脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、鼻病毒）,,朊毒體(最大抵抗力等級）,,隱形孢子(Coccidia),,大型無包膜病毒 （L-non-envenloped-V ）,,,高效消毒,,中效消毒,滅菌劑,微生物對消毒劑抵抗力大小順序,,低效消毒,推薦軟式內(nèi)鏡高水平消毒劑,鄰苯二甲醛 濃度：0.55%（0.5%～0.6%），時間：消毒≥5min ◆過氧乙酸 濃度；0.2%～0.35%，時間：消毒≥

25、5min，滅菌≥10min（0.35%） ◆戊二醛 濃度：≥2%(堿性) ，時間：消毒≥10 min ，滅菌≥10h （氣管鏡消毒;不少于20分鐘，結核桿菌、其它分枝桿菌感染的內(nèi)鏡消毒應不少于45分鐘） ◆二氧化氯 濃度：100-500mg/L，時間：消毒3～5min ◆酸性氧化電位水 有效氯濃度；60mg/L土10mg/L；pH 值2.0～3.0；氧化還原電位≥1100mV；殘留氯離子<1000mg/L。時間：消毒

26、3～5min,戊二醛使用安全和毒性問題,有效性：耐戊二醛龜分枝桿菌的出現(xiàn)。 殘留毒性：殘留戊二醛導致化學性結腸炎。 吸入毒性：急性或慢性暴露會導致皮膚刺激或發(fā)生皮炎、粘膜刺激（眼、鼻、口腔）， 或者會產(chǎn)生肺部癥狀。工作人員接觸戊二醛后發(fā)生鼻出血、過敏性接觸性皮炎、哮喘和鼻炎的情況也有報道。,醫(yī)院要限制戊二醛消毒液的使用,戊二醛不能用于物體表面消毒，不能用于空氣消毒，不能用于手衛(wèi)生和皮膚粘膜消毒。 耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸

27、汽滅菌， 不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。 持物鉗推廣干式保存，4小時一換。 使用可替代戊二醛的消毒滅菌方法：,戊二醛：化學消毒劑中毒性最強的種類！羰基化合物最強的基因突變劑！,殘留在內(nèi)竅鏡內(nèi)外--導致直腸炎等胃腸道炎癥，甚者可致胃腸道出血；殘留在眼科器械上--引起角膜炎及過敏反應；殘留在手術器械上--影響傷口愈合及過敏反應；殘留在口腔科器械上--導致口腔炎癥及過敏反應；殘留在透析器材上--導致消化道和呼吸道致敏反應,戊二醛

28、毒性作用,懸浮于空氣中 皮膚粘膜刺激：過敏性皮炎、皮疹、眼結膜鼻粘膜硬紀； 呼吸系統(tǒng)毒性：改變呼吸節(jié)律，使呼吸困難，導致職業(yè)哮喘； 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛頭暈或昏倒、胸悶心悸、視物膜糊、僵直或抽搐；,戊二醛毒性作用,戊二醛急性中毒 中國工業(yè)醫(yī)學雜志1996年第9卷第2期例1：女，24歲，在某心血管病研究所每周從事接觸戊二醛工作四天： 1993.4.8 10：30：開始咳嗽，繼而頭暈頭痛、視物色黃、胸悶、心悸，隨后大汗

29、淋漓、昏倒、全身僵直、牙關緊閉、四肢痙攣性抽搐、口吐白沫、二眼上翻、大小便失禁、伴有呼吸淺速（40-6次/分）。經(jīng)檢查治療20天后抽搐減少，120天后出院。住院期間反復出現(xiàn)抽搐發(fā)作。二年后隨訪檢查時又有二次發(fā)作，植物神經(jīng)功能檢查示交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢；腦血管多普勒（TCD）示早期動脈硬化。,戊二醛毒性作用,慢性戊二醛中毒職業(yè)衛(wèi)生與防病雜志1998年第13卷第4期 例1

30、：女，37歲，在某醫(yī)院從事接觸戊二醛工作。1990年7月接觸戊二醛后逐漸出現(xiàn)：神衰、眼賬、眼花、視物膜糊、胸悶蹩氣、手指及面部皮膚發(fā)癢、以至不能工作。治療20天后癥狀好轉。一年后上述癥狀加重，胸透：兩肺門增重，紋理增多，波動在之間，治療好轉出院，但仍有神衰、胸悶、蹩氣、并出現(xiàn)色素沉著斑，月經(jīng)失調(diào)，后仍反復發(fā)作。例2：女，37歲，在某醫(yī)院從事接觸戊二醛工作。91年1月接觸戊二醛后逐漸出現(xiàn)：神衰、雙手抖、下肢肌肉灼痛感、胸悶、蹩氣等，

31、以至不能工作，首次入院治療20天好轉出院，再次發(fā)作住院六個月癥狀緩解出院。,,,,,,臨床免疫變態(tài)反應雜志 97卷第5期Clinical aspects of allergic disease 接觸戊二醛的技術人員的職業(yè)性哮喘問題我們將報道一例因接觸戊二醛而導致的職業(yè)性哮喘。4年前，她開始在當?shù)匾患裔t(yī)院的呼吸科工作。除了協(xié)助醫(yī)生使用氣管窺鏡，負責用戊二醛清潔氣管窺鏡。引起眼睛及上呼吸道的刺激與皮疹，每日都有癥狀而且必須每天使

32、用三到四次藥物控制。此外，還有在急性惡化時使用激素類藥物。在1990年10月，她使用了高達1000μg/天的氯地米松仍未控制癥狀。她再一次使用強的松直至休假。然后她的哮喘逐步改善。表1表明在接觸氣管鏡的那一天患者的1秒鐘被迫呼吸量工作后比基線下降了23%，同時伴隨咳嗽、呼吸困難等癥狀。而沒有接觸氣管鏡的那一天其工作后的肺活量沒有改變。,,,,,柳葉刀雜志 1992年12月340卷Occupational exposure to g

33、lutaraldehyde in tropical climates 炎熱氣候下職業(yè)性暴露于戊二醛戊二醛可以引起眼部瘙癢、水腫，噴嚏，頭痛，惡心，咳嗽，鼻炎，支氣管炎等，這些與甲醛引起的癥狀相似，認為這些癥狀是戊二醛煙霧引起的不良反應。在內(nèi)窺鏡工作者中，使用2%活化的戊二醛液體作為殺菌劑，這種職業(yè)性暴露能引起眼鼻癥狀和偶發(fā)氣喘，,,,,,毒物學雜志 1992年第22卷 Critical review

34、 in toxicology 關于戊二醛毒性的一篇重要綜述該篇綜述對戊二醛的毒性進行了深入地探討，包括分子的分布、代謝、反應，對動物及人體體內(nèi)、體外的毒性，致畸性，致癌性，進行性毒性和環(huán)境效應。 人體通過吸入或皮膚接觸低濃度戊二醛后也可引起皮膚或鼻粘膜的刺激。職業(yè)性接觸通常會導致接觸性皮炎、眼刺激、皮膚脫色等現(xiàn)象。提高戊二醛的濃度或延長暴露時間也可導致呼吸困難或嚴重刺激引起的繼發(fā)感染。鼻粘膜的炎癥與硬化

35、也曾有過報道。 戊二醛暴露可導致呼吸道和皮膚刺激，并有誘導DNA損傷或細胞增值的潛在危害，因此應采用防護衣、防護口罩及足夠的通風設施減少人體對戊二醛的接觸。除了戊二醛的刺激效應外，過敏反應也有報道。 最近的研究也發(fā)現(xiàn)，小于1%的戊二醛使用濃度可穿透包括鼠，豬，兔子，人的表皮。,,,,,,毒物學雜志 1992年第22卷 Critical review in toxicology 關于戊二醛毒性的一篇重

36、要綜述 目前戊二醛被認為是一種原發(fā)的皮膚刺激劑，在兔皮膚上使用戊二醛能引起中度刺激反應，一些研究表明接觸戊二醛能引起刺激或變態(tài)反應，戊二醛能引起小鼠耳致敏反應強陽性。雄性大鼠以125mg/kg/day的量皮下注射戊二醛35天，能引起其白細胞升高，血紅蛋白及淋巴細胞降低，胸腺白髓肥大，胸腺萎縮，腎小管退化 戊二醛引起眼刺激反應，濃度大于0.1％引起結膜炎，濃度小于0.5％角膜損傷，,,,,,,英國工業(yè)醫(yī)學雜志 1998

37、年50卷評價醫(yī)院戊二醛暴露：典型暴露水平和推薦控制措施戊二醛是一種揮發(fā)性物質(zhì)，在一定環(huán)境中，室溫時也能產(chǎn)生有損害作用濃度，戊二醛蒸汽刺激皮膚、眼、鼻和肺，當戊二醛被添加劑活化時刺激效應加劇。Corrado等報道了四個內(nèi)窺鏡護士由于戊二醛患有呼吸癥狀，其中兩人激發(fā)試驗陽性。Norback調(diào)查了暴露于戊二醛的醫(yī)務工作者皮膚與肺臟癥狀的流行情況，并與非暴露對照組作了比較。在暴露組中皮膚呼吸癥狀與頭痛的率顯著提高。 Jachak

38、等報道了八例暴露戊二醛內(nèi)窺鏡工作者的不適癥狀，包括眼水腫，鼻炎，呼吸困難，皮炎。 Wiggins等描述了一例鼻出血患者，同時也有別的上呼吸道刺激癥狀和皮膚紅斑，該患者是一名醫(yī)院內(nèi)窺鏡滅菌者。,,,,,,臨床免疫變態(tài)反應雜志 97卷第5期Clinical aspects of allergic disease 接觸戊二醛的技術人員的職業(yè)性哮喘問題我們將報道一例因接觸戊二醛而導致的職業(yè)性哮喘。4年前，她開始在當?shù)匾患裔t(yī)院的呼

39、吸科工作。除了協(xié)助醫(yī)生使用氣管窺鏡，負責用戊二醛清潔氣管窺鏡。引起眼睛及上呼吸道的刺激與皮疹，每日都有癥狀而且必須每天使用三到四次藥物控制。此外，還有在急性惡化時使用激素類藥物。在1990年10月，她使用了高達1000μg/天的氯地米松仍未控制癥狀。她再一次使用強的松直至休假。然后她的哮喘逐步改善。表1表明在接觸氣管鏡的那一天患者的1秒鐘被迫呼吸量工作后比基線下降了23%，同時伴隨咳嗽、呼吸困難等癥狀。而沒有接觸氣管鏡的那一天其工作后

40、的肺活量沒有改變。,鄰苯二甲醛消毒方法,高水平消毒劑； 使用濃度：0.5%-0.6%； 作用時間：5min～12min。 目前主要替代戊二醛用于胃腸鏡的高水平消毒；,OPA使用注意事項,1、診療器械、器具與物品消毒前應徹底清洗、干燥。新啟用的診療器械、器具與物品先除去油污及保護膜，再用清潔劑清洗去除油脂，干燥后及時消毒 2、使用時應注意通風。直接接觸到本品會引起眼睛、皮膚、消化道、呼吸道黏膜損傷。接觸皮膚、黏膜會導致著色，處理時

41、應謹慎、戴手套；當濺入眼內(nèi)時應及時用水沖洗，必要時就診。 3、配制使用應采用專用塑料容器。 4、消毒液連續(xù)使用應≤14天。 5、應確保使用中的濃度符合產(chǎn)品使用說明要求 6、鄰苯二甲醛應密封，避光，置于陰涼、干燥、通風的環(huán)境中保存。,酸性氧化電位水注意有機物影響效果,1、適用范圍 消毒供應中心手工清洗后不銹鋼和其它非金屬材質(zhì)器械、器具和物品滅菌前的消毒、物體表面、內(nèi)鏡等的消毒。 2、使用方法 主要有效成分指標要求： 有效氯

42、含量60mg/L±10mg/L， pH值范圍2.0～3.0， 氧化還原電位（ORP）≥1100mV， 殘留氯離子＜1000mg/L。,過氧乙酸不是普通過氧乙酸！,過氧乙酸專用滅菌劑； 作用水溫50-55℃； 無菌水沖洗如何保證？ 沖洗接口與腔鏡口徑是否匹配 ，嚴重影響滅菌效果！ 沒有包裝，如何防止污染？ 腐蝕性的問題，,二氧化氯不是普通二氧化氯！,1、適用范圍 適用于物品、環(huán)境、物體表面及空氣的消毒。

43、2、使用方法 消毒液配制 消毒方法 不是含氯消毒劑！ 是過氧化物類消毒劑！ 強氧化性！有腐蝕性！,戊二醛,鄰苯二甲醛,替代,OPA相比戊二醛的應用優(yōu)勢,在較寬的pH范圍內(nèi)（pH 3-9）具有極好的穩(wěn)定性；沒有已知的對眼和鼻腔的刺激性，不需要暴露監(jiān)測；幾乎不具有能感受到的氣味；并且不需要激活。 OPA與戊二醛一樣，具有良好材料兼容性。 OPA潛在缺點是它能使蛋白質(zhì)染色 成灰色（包括未防護的皮膚），因而 要慎重處

44、理。,皮膚粘膜刺激：過敏性皮炎、皮疹、眼結膜硬化或 眼水腫、鼻粘膜炎癥、硬化或出血；,戊二醛,鄰苯二甲醛,呼吸系統(tǒng)毒性：改變呼吸節(jié)律，導致呼吸困難、胸 悶、蹩氣、形成職業(yè)哮喘；,實際無毒級產(chǎn)品；,無致突變作用,神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛頭暈或昏倒、胸悶心悸、視物 膜糊、身體僵直或抽搐；,致突變反應：羰基化合物中最強的基因突變劑，氧 化損傷

45、細胞DNA的，并具有細胞毒性。,致胚胎毒性：破壞胎盤屏障,致胎兒畸形或體重降低， 并具母體毒性，致著床率顯著下降,肝臟毒性：空氣吸入可毒害肝臟或致肝硬化。,無致畸作用,無呼吸系統(tǒng)毒性；,無神經(jīng)系統(tǒng)毒性,鄰苯二甲醛消毒液與傳統(tǒng)戊二醛的毒性區(qū)別,無肝臟毒性作用,,,,,環(huán)境及物理性污染風險,內(nèi)鏡消毒第六大風險：,◆ 環(huán)境因素內(nèi)鏡室空氣流動差、溫度和濕度與院內(nèi)感染都有一定關系，加上對患者的嘔吐物和呼吸道排出的氣體不能進

46、行及時徹底有效地處理，使內(nèi)鏡室的空氣嚴重污染是造成院內(nèi)感染的重要原因。◆ 醫(yī)護人員的雙手在操作中與患者有著頻繁、廣泛而密切的接觸，若不能嚴格執(zhí)行“手”消毒規(guī)范，既形成接觸污染—攜帶—傳播過程，給患者及醫(yī)務人員本身帶來極大威脅; 其次門把手、水龍頭、肥皂等都是發(fā)生院內(nèi)感染的重要途徑。,清洗消毒設備與環(huán)境污染：◆ 設備設計技術缺陷，或設備潛在故障， 清洗消毒不規(guī)范；◆ 受污染的清洗消毒水糟 無法進行自身清洗消毒的受污染的

47、洗消機；◆ 過夜內(nèi)鏡未充分干燥，致腔道內(nèi)細菌生長繁殖；◆ 內(nèi)鏡檢查及洗消室環(huán)境或空氣污染；◆ 操作內(nèi)鏡的醫(yī)護人員的手污染；,硬件設備設施是做好清洗消毒的基礎,內(nèi)鏡清洗消毒室的設置要求 1、應獨立設置。 2、應保持通風良好。如采用機械通風，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜達到10次/h，最小新風量宜達到2次/h。 3、清洗消毒流程應做到由污到潔，應將操作規(guī)程以文字或圖片方式在清洗消毒室適當?shù)奈恢脧堎N。 4、不同系統(tǒng)（如呼吸

48、、 消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽 應分開設置和使用。,戊二醛使用現(xiàn)場的排風和防護要求,?管道排氣罩； ?空氣交換系統(tǒng)（7～15次/h換氣）； ?能吸收戊二醛蒸汽的無管通風柜； ?浸泡容器的密封蓋； ?個人防護措施（如丁基橡膠手套、護目鏡等）以最大限度地減少醫(yī)務人員皮膚粘膜的接觸。,內(nèi)鏡清洗消毒耗材使用要求,清洗用水：市政供水、過濾水/無菌水。 壓縮空氣：清潔壓縮空氣。 醫(yī)用清洗劑：低泡醫(yī)用清洗劑；去除生物膜作用。 潤滑劑：水

49、溶性，相容性。 消毒劑：可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復方含氯消毒劑 滅菌劑：可選用戊二醛、過氧乙酸，也可選用其它滅菌劑。 消毒劑濃度測試紙：應合法、有效。 干燥劑：應配備75%-95%乙醇或異丙醇。,終末漂洗用水要求,考慮到各地自來水質(zhì)量不一， 因此行業(yè) 標準強調(diào)終末漂洗用水應為無菌水或經(jīng)孔徑≤0.2μm的濾膜產(chǎn)生的過濾水，避免二次污染。,關注氣槍干燥對內(nèi)鏡的污染,需要配置空氣過濾裝置； 一般