周圍神經(jīng)系統(tǒng)的電診斷評定修

1、神經(jīng)電生理學評定在骨科的應用三峽大學人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 劉偉蓬,,肌電圖（EMG）在骨科有廣泛應用；從脊髓、神經(jīng)根、神經(jīng)叢到單神經(jīng)損傷都在EMG的檢測范疇。EMG檢測對神經(jīng)根病有重要的參考價值，對神經(jīng)叢及單神經(jīng)損害的評定是金標準。以下從五個方面對神經(jīng)電生理檢測技術在骨科應用作簡介,,電診斷的檢查項目,,神經(jīng)根病的電診斷評定單神經(jīng)損傷的電診斷評定臂叢神經(jīng)損傷的電診斷評定脊柱手術中體感誘發(fā)電位（SEP）的動態(tài)檢測,,1神經(jīng)根病

2、的電診斷評定 神經(jīng)根病常見于各種脊柱疾病，椎間盤損害及神經(jīng)內科疾病。骨科的神經(jīng)根病有其特殊的病理解剖模式；后根的節(jié)前性損傷與前根的軸索性損傷。,,,肌電圖醫(yī)生與骨科醫(yī)生對頸肩痛與腰腿痛有不同的視角，我們總是要排除外周神經(jīng)病變，才能確認是否與根有關，然后再進一步明確可能損傷的根。目前公認對神經(jīng)根病有明確診斷價值的電生理檢測技術是針肌電圖（NEE）和H-反射。,,1.1 NEE H-反射NEE的異常可分為自發(fā)活動，插入異?；顒雍瓦\

3、動單位電位（MUAP）的改變。,,纖顫電位或正銳波 在一個肌節(jié)范圍出現(xiàn)纖顫電位，也許是神經(jīng)根病唯一的電生理異常，有文獻報道少量（2%-3%）的運動軸突損害即能檢出。它們的出現(xiàn)有從近端到遠端的順序。近端肌肉（脊旁肌）出現(xiàn)自發(fā)活動需要1-2周，遠端肌肉需要2-6周。,,因此，在神經(jīng)根病急性期，出現(xiàn)癥狀僅有幾天時，自發(fā)活動不作為常規(guī)診斷神經(jīng)根病的主要指標。臨床損傷僅幾天就出現(xiàn)明確的自發(fā)活動可能是以前的損害的結果。這一點在法醫(yī)學有用。,纖顫波

4、,,MUAP 異常MUAP異常在慢性神經(jīng)根病經(jīng)常可見。主要表現(xiàn)為MUAP時限增寬，多相波增多，波幅顯著增高（＞8mv）極為罕見。,,1.2 H-反射（Hoffmann 1918）H-反射是單宊觸反射，在腘窩刺激脛神經(jīng)，腓腸肌內側頭記錄的H反射,它是迄今為止評定S1根功能最敏感的指標。,,當L5/S1椎間盤突出，或L4/L5椎間盤突出累及到S1根都可以引起H-反射的異常。遺憾的是下肢H-反射只能評定S1根，而對其它根不敏感。,,,1.

5、3 L2，L3和L4神經(jīng)根病 L2，L3，L4神經(jīng)根損傷，因為它們的肌節(jié)有很廣泛的重疊，最好理解為集合性損傷。因此，從這三個根中區(qū)別單根損害幾乎不可能。,,電診斷評定因為以下幾個原因而經(jīng)常感到困難。首先，L2，L3，L4的肌節(jié)在肢體受到限制。第二，幾乎所有下肢近端肌都由L2-L4肌節(jié)組成，因此比遠端肌肉能更快地恢復神經(jīng)支配。,,第三，這些肌節(jié)的大部分肌肉均通過股神經(jīng)支配，這使得從周圍神經(jīng)根病變同時分辨根的損傷困難。第四，沒有與

6、損傷同平面的的感覺傳導研究適合L2-L4神經(jīng)纖維的評定。,,,1.4 L5神經(jīng)根病 大多數(shù)研究表明L5神經(jīng)根病是最常見的神經(jīng)根病。腓總神經(jīng)支配的所有肌肉可以發(fā)現(xiàn)異常；在趾長屈肌，脛骨后肌，闊筋膜張肌也可發(fā)現(xiàn)異常。腓總神經(jīng)的運動傳導與腓淺神經(jīng)的感覺傳導檢查有助于排除周圍神經(jīng)病變。,,1.5 S1神經(jīng)根病 S1根損害證實是僅次于L5根損害最為常見神經(jīng)根損害。脛神經(jīng)支配肌評定有明顯的自發(fā)電位，特別是腓腸肌，踇展肌，趾短伸肌。S1根的

7、評定必須是NEE加H-反射。,,在電診斷實驗室不同的神經(jīng)根損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，S1根受累最常見為兩側。因為骶神經(jīng)纖維在馬尾的位置緊靠中央，所以中央性壓迫特別容易損傷。,,,,,1.6 S2 S3 S4神經(jīng)根病 S2,S3,S4根損傷經(jīng)常同時發(fā)生并具有雙側性，通常為馬尾損傷，由于中央壓迫，它們一般比其他腰骶神經(jīng)根容易同時損傷，通常也為雙側。NEE異常只限于S2根支配的踇展肌，小趾展肌；肛門括約肌的NEE異常是在兩側。,,電診斷評定神經(jīng)

8、根小結電診斷評定神經(jīng)根病是建立在運動軸索損害與感覺神經(jīng)節(jié)前性損害的病理解剖基礎之上。電診斷評定有嚴格時間依從性，2周-6周內自發(fā)電位檢出率最高。,,電診斷評定對于L2，L3 , L4根由于肌節(jié)的原因，不能做出明確區(qū)分。電診斷未評定出神經(jīng)根損傷的結果，不能等同沒有神經(jīng)根損傷。電診斷只能評定根有無損傷，不能定平面，不能定病因。,,2 單神經(jīng)病 臨床常見的單神經(jīng)病有腕管綜合征，肘管綜合征，腓總神經(jīng)損傷等。,,2.1腕管綜合征正中神

9、經(jīng)在腕管的損傷稱為腕管綜合征（CTS）.在所有的周圍神經(jīng)損傷中依據(jù)發(fā)病率高低排序分別為；CTS ,L5神經(jīng)根病，S1神經(jīng)根病，C7神經(jīng)根病。因此，CTS是最為常見的周圍神經(jīng)損傷。,,2.1.1 CTS的臨床表現(xiàn),,2.1.2 CTS的電診斷評定標準 對于CTS的診斷，電生理的方法被證明為客觀的，有決定性價值的手段，或稱為金標準。特別對于有些亞臨床癥狀或體征的患者尤其重要。另外，對于許多疾病的鑒別診斷，作為手術適應癥的確定以及療效的評定

10、均有重要價值。,,Stevens標準（1997）輕度；正中神經(jīng)遠端感覺潛伏期（相對或絕對）延長，或者混合神經(jīng)電位的遠端潛伏期延長，伴有或不伴有感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅在正常低限以下。中度；正中神經(jīng)感覺潛伏期延長，以及運動末端潛伏期延長。,,重度；正中神經(jīng)遠端運動和感覺潛伏期延長，伴有SNAP或混合神經(jīng)電位缺如或者復合肌肉動作電位（CMAP）顯著降低；NEE檢查有自發(fā)電位，募集減少，有MUP的改變。,,,2.13 CTS的若干

11、問題討論性別與年齡：50歲左右女性占大多數(shù)，男：女=1：3—5。也有報道為1：10。雙卡綜合征短節(jié)段檢查糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變CTS術后的物理治療,,,,,,,,短節(jié)段檢查,單神經(jīng)的卡壓性損害，系統(tǒng)的保守治療效果不明顯，或加重者原則上都屬于手術治療的適應癥。常見有：正中神經(jīng)腕管，旋前圓肌綜合征；尺神經(jīng)的腕尺管，肘管的損害；腓總神經(jīng)腓骨小頭處卡壓；跗管綜合征等。手術醫(yī)生需要了解神經(jīng)損害的精確部位，于是有了短節(jié)段檢查。短節(jié)段

12、檢查是2cm為距離的多節(jié)段測試，當波幅突然降低，潛伏期突然延長點，既為卡壓部位。,,短節(jié)段檢查,糖尿病在中國的發(fā)病率30年中超過了GDP增長，有報道認為中國的發(fā)病率還未達到峰值，城市化建設，老齡化，生活方式的改變都將對糖尿病發(fā)病率產(chǎn)生深遠的影響。糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變是其主要的并發(fā)癥之一。,糖尿病周圍神經(jīng)病變,,2013年版中國2型糖尿病防治白皮書對糖尿病神經(jīng)病變做了如下分類:1遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變2近端運動神經(jīng)病變3局灶性

13、單神經(jīng)病變4 非對稱性的多發(fā)性神經(jīng)病變5 多發(fā)性神經(jīng)根病變(常見為L2，L3，L4神經(jīng)根損害)6自主神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變,CTS術后物理治療,CTS術后的物理治療原則：促進傷口愈合，軟化手術瘢痕，預防正中神經(jīng)再次粘連。物理治療介入時間手術后即可。微波，超聲，中頻電療有明顯治療作用。,,3臂叢神經(jīng)損傷臂叢神級損傷有逐年增加的趨勢與交通事故的發(fā)生呈正相關。電生理必須評定五條大神經(jīng)；腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神

14、經(jīng)，同時也要評定肩胛上神經(jīng)。,,評定的項目如下：是否有神經(jīng)損傷，損傷了幾條神經(jīng)。損傷的平面在哪里？根，干，束，支。損傷的程度與預后,,對于臂叢神級損傷，肌電圖報告均有詳細的描述與結論。有兩點需要注意的是； 1檢查時間最好在神經(jīng)損傷15天后.2報告結論若有臂叢神級損傷（節(jié)前性）表明是根的撕脫傷，手術需謹慎。,根(root)：C5～T1.分支（branches）1.Nerve to serratus anterior (long

15、 thoracic N.)胸長神經(jīng)C5,6,72. Nerve to rhomboideus (dorsal scapular N.)肩胛背神經(jīng)C5,Undue separation of the head from the shoulder： 產(chǎn)傷；肩部受傷；麻醉期2. 癱瘓的肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱肌、肱橈?。?部分的岡上肌、岡下肌、旋后肌,Erb’s 點,臂叢的損傷Lesions of

16、the Brachial Plexus Erb’s paralysis 麻痹(upper trunk),‘policeman’s tip hand’ or ‘porter’s tip hand’,Undue abduction of the arm2. 癱瘓的肌肉：intrinsic M. of the hand(手內肌T1)；ulnar flexors of the wrist and fingers(尺側屈腕和屈指肌C8)

17、3. Claw hand(爪形手)：hyperextension at the metacarpophalangeal jt and flexion at the interphalangeal jt,Klumpke’s paralysis麻痹(lower trunk),1.Dislocation of humerus肩關節(jié)脫位2. 涉及到的神經(jīng)：musculocutaneous N.肌皮神經(jīng)；lateral root of med

18、ian正中神經(jīng)的外側根3.癱瘓的肌肉：肱二頭肌、喙肱?。怀耸旨≈庥烧猩窠?jīng)支配的肌肉。4.不能屈腕、屈肘，前臂橈側感覺缺失。,Injury to lateral cord 外側束的損傷,1. Subcoracoid dislocation of humerus肩關節(jié)喙突下脫位2. 涉及到的神經(jīng)：ulner N.尺神經(jīng)；medial root of median正中神經(jīng)的內側根3.癱瘓的肌肉：尺神經(jīng)所支配的肌肉；正中神

19、經(jīng)支配的5塊手肌。4.爪形手；手和前臂尺側感覺缺失。,Injury to medial cord 內側束的損傷,,,4 脊柱手術的SEP動態(tài)監(jiān)測目前，絕大多數(shù)的脊柱手術都是在全身麻醉的情況下完成的，術中了解神經(jīng)功能的狀況是非常重要的。以前往往是采取喚醒實驗的方法，喚醒實驗有其明顯的局限性。隨著誘發(fā)電位技術的發(fā)展，術中肌電監(jiān)護越來越受到重視。在發(fā)達國家術中監(jiān)護具有法律效應，否則病人被認為是暴露在危險之中。,,監(jiān)護手段包括SEP,、M

20、EP、BAEP等。SEP優(yōu)點:運用較早，最廣泛，比較成熟的一種，操作簡單，不需禁用肌松劑，重復性強，不干擾手術，能進行定量和連續(xù)監(jiān)護在許多常規(guī)手術中仍不失為一種有價值的手段。,,我院脊柱監(jiān)護開展在湖北省也是最早的單位之一，在劉憲華任骨科主任期間就提議開展了最早的脊柱側彎矯正術的術中SEP監(jiān)護，也是骨科與康復科合作的一個典范。骨科SEP脊柱手術監(jiān)護有逐年增多的趨勢，這也是一個大趨勢。康復科在設備與專業(yè)人員都有儲備,,4.1 SEP的原

21、理人體布滿了各種感受器，聲，光，電，機械的，化學的各種刺激只要強度達到閾值都可以轉換成電信號，以電脈沖的形式由周圍向中樞傳遞。,,軀體感覺(深感覺，淺感覺)從末梢神經(jīng)—中央后回解剖通路是確定的，因此刺激感覺神經(jīng)，在其通路是可以檢出感覺神經(jīng)電位，在皮層檢出的感覺電位稱為誘發(fā)電位。,,目前認為SEP的形成主要與深感覺通路有關上肢的N9(鎖骨上電位)，N11-N13（頸髓電位），N20（皮層電位）與楔束通路有關下肢的N7（腘窩電位），N

22、22(T12-L1 腰髓電位)，P40(皮層電位)與簿束通路有關。,,,,,,,,4.2 30例脊柱手術術中SEP動態(tài)監(jiān)測的小結我院2013年一月--2014年四月共有30例脊柱手術病人做了手中SEP檢測；其中頸椎手術28例，腰椎手術2例。術中檢測結果可以分為三類。,,第一類：21例（70%）SEP術前，麻醉后，術中與術終無顯著變化，整個手術過程中SEP波幅，潛伏期無明顯波動，此類患者術后恢復良好。,,第二類：7例（23,3%）SE

23、P術前，麻醉后P40波幅降低，潛伏期顯著延長。 有2例頸椎前路手術患者，隨著頸椎固定角度的改變P40波幅突然增大（＞50%），潛伏期也有明顯減小。5例患者經(jīng)椎管減壓后P40有明顯改善，潛伏期減小。此類患者術后上肢神經(jīng)根刺激癥狀有明顯改善，恢復行走。,第三類：2例(6.7%)SEP術前，麻醉后，術中與術后P40均分化不清。此類患者術后隨訪上下肢肌力無明顯改善，預后差。,,從本組檢測結果及術后隨訪比較似可得出SEP對脊柱手術的檢測是敏