2018版分級護理行業(yè)標準解讀新

1、解讀護理行業(yè)新標準 2014年3月5日,主要內(nèi)容：,護理分級靜脈治療護理技術操作規(guī)范,護 理 分 級 ——2009版與2013版對比,,分級

2、護理——頒布時間,,,2009版,,2013版,,,4,護理分級——定義,,,患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。,2009版,,自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。,5,,,1.患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等

3、級，確定患者護理分級。4.臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級,2013版,,,確定患者的，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整護理級別。,2009版,明確自理能力等級的分級方法,對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。,護理分級——分級方法,,,,6,表1自理能力分級,返 回,7,護理分級——分級依據(jù)

4、（特級護理）,四條刪除,8,護理分級——分級依據(jù)（一級護理）,明確指出自理能力重度依賴,9,護理分級——分級依據(jù)（二級護理）,明確指出自理能力中度、輕度依賴,10,護理分級——分級依據(jù)（三級護理）,明確指出自理能力輕度、無需依賴,11,自理能力分級,分級依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。 分級 對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控

5、制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。,12,附錄A Barthel指數(shù)評定量表,,,返 回,13,護理分級——實施要求,14,主要內(nèi)容：,護理分級靜脈治療護理技術操作規(guī)范,15,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,范圍規(guī)范性引用文件術語和定義縮略語基本要求操作程序靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則職業(yè)防

6、護,16,范圍,本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員。,返 回,17,下列文件對于本文件的應用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則WS/T313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范,規(guī)范性引用文件,返 回,18,1靜脈治療 infu

7、sion therapy2中心靜脈導管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port5無菌技術aseptic technique6導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection7藥物滲出infil

8、tration of drug8藥物外滲 extravasation of drug9藥物外溢出,術語和定義,返 回,19,縮略語,下列縮略語適用于本文件CVC: 中心靜脈導管（central venous catheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter）PN:腸外營養(yǎng)（parenteal nutrition）PORT：輸液港（imp

9、lantable venous access port ）PVC:外周靜脈導管（peripheral venons catheter）,返 回,20,基本要求,1.靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。2.實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓。3.PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作完成。4

10、.應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。,,返 回,21,操作程序,1基本原則：查對制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評估3穿刺4應用5靜脈導管的維護6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導管的拔除,返 回,22,操作程序——操作前評估,評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜

11、脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細、較短的導管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。PICC 宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。P

12、ORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。,上一頁操作程序,23,操作程序——穿刺,PVC穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應按以下步驟進行：取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再進入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型無菌

13、敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。,24,操作程序——穿刺,PVC穿刺 PVC穿刺時應注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚

14、消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。,25,操作程序——穿刺,PICC穿刺PICC穿刺應按以下步驟進行；核對確定認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告；確認已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°~90°，對患者需要配合的動作進行指導；以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最

15、大化無菌屏障；用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名：通過X線片確定導管尖端位置；應記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導管刻度、導管尖端位置等、測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。,26,

16、操作程序——穿刺,PICC穿刺PICC穿刺時應注意以下事項：接受乳房根治術或腋下淋巴清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。,上一頁操作程序,27,操作程序——應用,靜脈注射應根據(jù)藥物

17、及病情選擇適當推注速度。注射過程中，應注意患者的用藥反應。推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。 靜脈輸液應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應固定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。,28,操作程序——應用,PN宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。配好的PN標簽上應注明

18、科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24h輸液完畢。如需存放，應置于4 °C冰箱內(nèi)，并應復溫后在輸注。注射前應檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。應使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應嚴格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應添加任何藥物。應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。,29,操作程序——應用,密封式輸血輸液前應了解患者血

19、型、輸血史及不良反應史。輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。全血、成分血或其它血液制品應從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。,上一頁操作程序,30,操作程序——靜脈導管的維護

20、,沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。輸液完畢應用導管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U

21、/ mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7d更換一次。PORT在治療間歇期應至少每 4周維護一次。PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。 敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。

22、,上一頁操作程序,31,操作程序—— 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,輸注藥品說明說所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物輸注結束后，應沖洗和更換輸液器，并沖洗導管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。 使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼

23、續(xù)輸注。輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。,上一頁操作程序,32,操作程序—— 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,輸液器應每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器

24、宜4h更換。輸液附加裝置應和輸液裝置一起更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。,上一頁操作程序,33,操作程序——導管的拔除,外周靜脈留置針應72h~96h更換一次應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、

25、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉。,上一頁操作程序,34,靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則,1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導管相關性靜脈血栓形成4導管堵塞5導管相關性血流感染6 輸液反應7 輸血反應8空氣栓塞9循環(huán)負荷過重10發(fā)熱反應,返 回,35,職業(yè)防護,1針

26、刺傷防護2抗腫瘤藥物防護配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。應用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配制溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾代等。配藥時操作者應戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩、宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉；可佩帶護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換。給藥時，操作者宜戴

27、雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。,36,職業(yè)防護——抗腫瘤藥物防護,抗腫瘤藥物外滲時按以下步驟進行處理；操作者應穿戴個人防護用品；應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚和眼睛內(nèi)，應立即用清水反復沖洗；記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。,3