2018版分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新

1、解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn) 2014年3月5日,主要內(nèi)容：,護(hù)理分級(jí)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,護(hù) 理 分 級(jí) ——2009版與2013版對(duì)比,,分級(jí)

2、護(hù)理——頒布時(shí)間,,,2009版,,2013版,,,4,護(hù)理分級(jí)——定義,,,患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。,2009版,,自理能力：在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。,5,,,1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)（見(jiàn)表1）。3.根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等

3、級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí),2013版,,,確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。,2009版,明確自理能力等級(jí)的分級(jí)方法,對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0~100。,護(hù)理分級(jí)——分級(jí)方法,,,,6,表1自理能力分級(jí),返 回,7,護(hù)理分級(jí)——分級(jí)依據(jù)

4、（特級(jí)護(hù)理）,四條刪除,8,護(hù)理分級(jí)——分級(jí)依據(jù)（一級(jí)護(hù)理）,明確指出自理能力重度依賴(lài),9,護(hù)理分級(jí)——分級(jí)依據(jù)（二級(jí)護(hù)理）,明確指出自理能力中度、輕度依賴(lài),10,護(hù)理分級(jí)——分級(jí)依據(jù)（三級(jí)護(hù)理）,明確指出自理能力輕度、無(wú)需依賴(lài),11,自理能力分級(jí),分級(jí)依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(見(jiàn)附錄A)對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。 分級(jí) 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控

5、制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。,12,附錄A Barthel指數(shù)評(píng)定量表,,,返 回,13,護(hù)理分級(jí)——實(shí)施要求,14,主要內(nèi)容：,護(hù)理分級(jí)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,15,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語(yǔ)和定義縮略語(yǔ)基本要求操作程序靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則職業(yè)防

6、護(hù),16,范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。,返 回,17,下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,規(guī)范性引用文件,返 回,18,1靜脈治療 infu

7、sion therapy2中心靜脈導(dǎo)管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 implantable venous access port5無(wú)菌技術(shù)aseptic technique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 catheter related blood stream infection7藥物滲出infil

8、tration of drug8藥物外滲 extravasation of drug9藥物外溢出,術(shù)語(yǔ)和定義,返 回,19,縮略語(yǔ),下列縮略語(yǔ)適用于本文件CVC: 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）PN:腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteal nutrition）PORT：輸液港（imp

9、lantable venous access port ）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venons catheter）,返 回,20,基本要求,1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作完成。4

10、.應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。,,返 回,21,操作程序,1基本原則：查對(duì)制度、無(wú)菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評(píng)估3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除,返 回,22,操作程序——操作前評(píng)估,評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜

11、脈條件，在滿(mǎn)足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。PICC 宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。P

12、ORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,上一頁(yè)操作程序,23,操作程序——穿刺,PVC穿刺 包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再進(jìn)入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類(lèi)型無(wú)菌

13、敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。,24,操作程序——穿刺,PVC穿刺 PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚

14、消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,25,操作程序——穿刺,PICC穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；核對(duì)確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告；確認(rèn)已簽署置管知情同意書(shū)；取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成45°~90°，對(duì)患者需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最

15、大化無(wú)菌屏障；用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度；抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類(lèi)無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名：通過(guò)X線(xiàn)片確定導(dǎo)管尖端位置；應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。,26,

16、操作程序——穿刺,PICC穿刺PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。,上一頁(yè)操作程序,27,操作程序——應(yīng)用,靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物

17、及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過(guò)程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀(guān)察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。 靜脈輸液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過(guò)程中，應(yīng)固定時(shí)巡視，觀(guān)察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀(guān)察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。,28,操作程序——應(yīng)用,PN宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明

18、科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱(chēng)、劑量、配制日期和時(shí)間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。如需存放，應(yīng)置于4 °C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。注射前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀物，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間。應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。應(yīng)注意觀(guān)察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。,29,操作程序——應(yīng)用,密封式輸血輸液前應(yīng)了解患者血

19、型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息、無(wú)誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀(guān)察15min無(wú)不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。全血、成分血或其它血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。,上一頁(yè)操作程序,30,操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護(hù)

20、,沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U

21、/ mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。連接PORT時(shí)應(yīng)使用專(zhuān)用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)至少每 4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。 敷料的更換應(yīng)每日觀(guān)察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的完整性。無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。

22、,上一頁(yè)操作程序,31,操作程序—— 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,輸注藥品說(shuō)明說(shuō)所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過(guò)濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。 使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼

23、續(xù)輸注。輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。,上一頁(yè)操作程序,32,操作程序—— 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器

24、宜4h更換。輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一起更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7d更換一次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。,上一頁(yè)操作程序,33,操作程序——導(dǎo)管的拔除,外周靜脈留置針應(yīng)72h~96h更換一次應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、

25、導(dǎo)管類(lèi)型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉。,上一頁(yè)操作程序,34,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成4導(dǎo)管堵塞5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染6 輸液反應(yīng)7 輸血反應(yīng)8空氣栓塞9循環(huán)負(fù)荷過(guò)重10發(fā)熱反應(yīng),返 回,35,職業(yè)防護(hù),1針

26、刺傷防護(hù)2抗腫瘤藥物防護(hù)配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。應(yīng)用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配制溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾代等。配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩、宜穿防水、無(wú)絮狀物材料制成、前部完全封閉；可佩帶護(hù)目鏡；配藥操作臺(tái)面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。給藥時(shí)，操作者宜戴

27、雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時(shí)宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中。,36,職業(yè)防護(hù)——抗腫瘤藥物防護(hù),抗腫瘤藥物外滲時(shí)按以下步驟進(jìn)行處理；操作者應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品；應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布?jí)|擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布?jí)|吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚和眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱(chēng)、時(shí)間、溢出量、處理過(guò)程以及受污染的人員。,3