護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀,大興區(qū)人民醫(yī)院 田琨,衛(wèi)生部2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，自2009年7月1日起實(shí)施。,,2009版,由衛(wèi)計(jì)委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實(shí)施,,2013版,護(hù)理分級(jí)---頒布時(shí)間,如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容,兩個(gè)立足點(diǎn),三點(diǎn)注意,一條主線,以病人為中心,現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力,醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則,提供以病人為中心的護(hù)理,科

2、學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度。合理收費(fèi)，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值。護(hù)理專業(yè)能力的體現(xiàn)。,提供以病人為中心的護(hù)理,用合適的人力提供服務(wù)：護(hù)理級(jí)別與護(hù)士人力資源配置護(hù)理級(jí)別程度——護(hù)理工作量——護(hù)士人力配置護(hù)理級(jí)別中需求程度—護(hù)理照顧的難以程度—護(hù)士配置能級(jí)結(jié)構(gòu)—合理搭配護(hù)理人力與崗位培訓(xùn),完善患者自理能力的量化評(píng)估,重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthel指數(shù)得分，確定自理

3、能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。,主要問題說明,為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理: 護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定：病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。 分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。,主要問題說明,誰(shuí)來下護(hù)理級(jí)別的診斷（是管理方式的問題）判斷護(hù)理分級(jí)的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá)

4、 護(hù)理下達(dá) 電腦自動(dòng)生成關(guān)鍵點(diǎn)：綜合評(píng)估,主要問題說明,是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)，要依據(jù)評(píng)估情況。病人A ICU轉(zhuǎn)出 病人B 病情穩(wěn)定，但重度依賴 病人C 手術(shù)后 護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個(gè)病人具體情況，提供個(gè)性化護(hù)理！,主要問題說明,病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理,實(shí)施過程中需要注意的問題,執(zhí)行和

5、落實(shí)層面管理層的溝通和制度保障護(hù)理人員的評(píng)估和判斷能力護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變護(hù)理的角色責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng),下一步需要完善的內(nèi)容,每一級(jí)別所需的護(hù)理實(shí)數(shù)；專科醫(yī)院等的適用度；其他：如精神、心理等方面的評(píng)估。,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋：1）各級(jí)綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包括各?？漆t(yī)院（在無(wú)專科醫(yī)院護(hù)

6、理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。,1、標(biāo)準(zhǔn)范圍,,,患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。,2009版,,,患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

7、,2013版,2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義,1“和”即二者均考慮其中的某一方面2“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無(wú)正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖玻瑑H自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理,2.1 護(hù)理分級(jí)nursing classification,2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中個(gè)體照料自

8、己的行為能力。2.3 日常生活活動(dòng)activities of daily living ，ADL 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、 具有共性的活動(dòng)。解釋：1 強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù) 2 “生存環(huán)境”,2、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義,“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無(wú)他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境

9、：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜?、走樓梯、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無(wú)他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。,2、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義,Barthel指數(shù)Barthel Index，BI 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0~100。,2、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)和定義,3.1護(hù)理級(jí)別 依據(jù)患者病情和自

10、理能力 分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。解釋： 此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。,3、護(hù)理分級(jí),3、護(hù)理分級(jí),,2009版,,2013版,確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。,1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。3.根據(jù)病情等級(jí)和（或）

11、自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)。,分級(jí)方法,3.2分級(jí)方法3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)（見表）。解釋：1 以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急診搶救及留觀、門診血透等患者。2 “應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3 “住院患者”即因病而入院，故

12、護(hù)理級(jí)別制定首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無(wú)“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。,3、護(hù)理分級(jí),3.2.3根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)。3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù) 理分級(jí)。“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1 提前是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2 因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫

13、穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。 如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后,3、護(hù)理分級(jí),自理能力分級(jí),3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：A 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；B 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救

14、的患者；C 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋： 該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。,3、護(hù)理分級(jí),分級(jí)依據(jù)（特級(jí)護(hù)理）,,2009版,,2013版,具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密

15、監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者,如：案例1,患者 劉XX 男 69歲 入院日期2014-5-9 11：30

16、【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無(wú)放射痛，無(wú)頭暈黑朦自服消心痛無(wú)效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞” 醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予

17、擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記錄：密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。,根據(jù)患者病情：1 “病?！? 隨時(shí)突變 3 急救治療及監(jiān)護(hù),3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：A 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；B 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；C 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；D 自理能力重度

18、依賴的患者。,3、護(hù)理分級(jí),分級(jí)依據(jù)（一級(jí)護(hù)理）,,2009版,,2013版,具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的病人；

19、4.自理能力重度依賴的患者。,解釋：1 該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2 此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a、b、c 還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3 d在無(wú)病情影響情況下的自理能力等級(jí)重度依賴確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。,3、護(hù)理分級(jí),案例1——續(xù),2014-

20、5-9當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極地治療與護(hù)理下，無(wú)明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?。,綜合病人狀況：1 已脫離急救狀態(tài)的

21、重癥患者2 相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。 自理能力45分“中度依賴”級(jí)別調(diào)整：“Ⅰ級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)a 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b 隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者,案例1——續(xù),如：案例2,患者 陶XX 男 93歲 入院日期2014-4-27 9：15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時(shí)【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸

22、受損，計(jì)算力時(shí)間空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對(duì)答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對(duì)癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎；阿爾茨海默病，患者無(wú)疑入院時(shí)病情等級(jí)和/或自理能力均符合一級(jí)護(hù)理。,2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗

23、感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級(jí)0分符合“一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中 d 自理能力重度依賴的患者。,如：案例2,,如：案例3,患者 林XX 女 58歲 入院日期2014-5-26 14：20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am

24、出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分行“全麻下股骨頸術(shù)”?！驹\斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折” 患者14：20由手術(shù)室送入病房。神清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無(wú)滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o(wú)明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無(wú)其它陽(yáng)性征……。,2014-6-3（術(shù)后8天

25、），患者生命體征平穩(wěn)傷口無(wú)滲出無(wú)感染。給予“一級(jí)護(hù)理”符合一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中：c 患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。d 自理能力重度依賴者。,如：案例3,從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個(gè)體需求的有針對(duì)性的不同的護(hù)理服務(wù)的全過程。如：重要臟器移植術(shù)危重患者：護(hù)理更多關(guān)注的是患者有效循環(huán)建立、減少移植臟器排

26、異的發(fā)生、液體速度、濃度的控制出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等。,案例講解,同樣一個(gè)大面積燒傷的危重患者，護(hù)理更多針對(duì)性提供的是及時(shí)的情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)控、選擇與確保營(yíng)養(yǎng)供給的途徑、及時(shí)的疼痛評(píng)估與處置、早期感染的預(yù)防等。因此、在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體變化過程中的客觀評(píng)估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確

27、立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)價(jià)作為分級(jí)的依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)調(diào)整。,案例講解,3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a 病情趨勢(shì)穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力 輕度依賴的患者；b 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；C 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。,3、護(hù)理分級(jí),護(hù)理分級(jí)-分級(jí)依據(jù)（二級(jí)護(hù)理）,,2009版,,2013版,具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理

28、：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。,符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。,1 條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）。2 此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原

29、因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）。3 a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4 “且”指“同時(shí)”，所以條款a、b、c 明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。5 在無(wú)病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)。,3、護(hù)理分級(jí),案例1---再續(xù),2014-5-14入院第6天，患者無(wú)胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)：BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。血

30、清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB 15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記錄：注意隨時(shí)觀察心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。,綜合患者情況：1 趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察。2 因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息。3 自理能

31、力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”。符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中： a、b病情穩(wěn)定，仍需觀察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴。,案例1---再續(xù),3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。解釋：1 此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2 “且”—同時(shí)或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）。,3、護(hù)理

32、分級(jí),分級(jí)依據(jù)（三級(jí)護(hù)理）,,2009版,,2013版,具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。,4.1分級(jí)依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見表）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.2分級(jí) 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控

33、制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)。（見表）,4、自理能力分級(jí),表A.1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表,,解釋：“自理能力等級(jí)”依據(jù)了Barthel指數(shù)評(píng)分細(xì)則用分值表示了對(duì)十項(xiàng)日常生活活動(dòng)過程綜合測(cè)評(píng)的結(jié)果，并按不同分值患者對(duì)護(hù)理照護(hù)依賴的不同程度確定了四個(gè)自理能力等級(jí)。,4、自理能力分級(jí),自理能力等級(jí),實(shí)

34、施要求,,2009版,,2013版,護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。,1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力護(hù)士。,5 實(shí)施要求,5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)：1.必須依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患

35、者自理能力的客觀評(píng)估，制定護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理2.實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理 如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者）。,3.不同的護(hù)理級(jí)別是對(duì)患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日?；顒?dòng)自理能力依賴程度的四個(gè)不同等級(jí)僅是患者在疾病過程中對(duì)生活照護(hù)的所需，而護(hù)理級(jí)別必須在

36、考慮患者疾病程度的前提下。所以同樣的護(hù)理級(jí)別它相應(yīng)于級(jí)別護(hù)理時(shí)一定存在不同個(gè)體的差異。如一級(jí)護(hù)理中：C 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；D 自理能力重度依賴的患者。 兩者間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。 所以護(hù)理分級(jí)是對(duì)不同患者在疾病診治、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)、護(hù)理等全程、多角度對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的重要依據(jù)。 因此新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過

37、程、憑借護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、利用有效地評(píng)估工具通過評(píng)估對(duì)不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列對(duì)有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。,5 實(shí)施要求,5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士1.該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者病情及自理能力客觀評(píng)判的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等）因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、所以對(duì)患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響

38、（如同醫(yī)療資源匱乏時(shí)不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源。2.護(hù)理分級(jí)間接地反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依次以合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績(jī)效考核等重要依據(jù)。,5 實(shí)施要求,問題與對(duì)策,A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮。缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)

39、用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級(jí)別與患者實(shí)際狀況難以吻合。B）由護(hù)士決定：由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患。建議：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評(píng)估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級(jí)別）。,問題一 護(hù)理級(jí)別由誰(shuí)來制定？,問題二 如何使用Barth

40、el指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則,1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表：建議：A 當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級(jí)。事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一般護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其他條款均未涉及患者的自理能力描述。,B 對(duì)

41、于部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無(wú)明顯活動(dòng)功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過程并直接顯示自理能力等級(jí)。C 當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感受與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力。D 病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款---自理能力重度依賴的患者：二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)自理

42、能力中度依賴的患者）。,問題二 如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則,1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在調(diào)整護(hù)理級(jí) 別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)。3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者自理能力的評(píng)估，及患者變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通。,問題三 如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？,結(jié)束語(yǔ),相信大家通過新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與理解，正確認(rèn)識(shí)護(hù)理

43、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床的實(shí)際意義。結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際狀況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護(hù)理行為，在正確認(rèn)識(shí)患者疾病的基礎(chǔ)上，客觀、綜合、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者整體情況，為不同疾病護(hù)理需求的患者提供及時(shí)、正確、安全、有效地護(hù)理措施，從而真正提高護(hù)理的內(nèi)涵，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)性、科學(xué)性。,日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（ Barthel指數(shù)）,Barthel 指數(shù)評(píng)估量表,評(píng)估內(nèi)容：共10項(xiàng) 進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下

44、樓梯評(píng)估時(shí)間：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)、出院評(píng)估所需時(shí)間：5min左右評(píng)估方法：直接觀察或訪談,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,評(píng)定細(xì)則：,完成項(xiàng)目：把持碗（碟），夾取食物，咀嚼、吞咽食物完成程度：獨(dú)立性（在合理時(shí)間內(nèi)） 部分幫助（某一步驟需要幫助） 依賴（大部分需幫助或留置胃管）,A.2.1 進(jìn)食 用合適的餐具將食物送到口中，包括用筷子、勺子、叉

45、子取食物、對(duì)碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：洗澡（不包括準(zhǔn)備過程）完成程度：獨(dú)立性,評(píng)定細(xì)則：,A.2.2 洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人提供幫助。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：洗臉、刷牙、梳頭、刮臉/化妝完成程度：獨(dú)立性,評(píng)定細(xì)則：,A.2.3 修飾

46、 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。,四、 Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：穿/脫衣服、襪子、鞋子、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶完成程度：獨(dú)立性； 部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助系扣子、系鞋帶等）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.4 穿衣 包括穿（脫）衣服、扣扣子、系拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴

47、他人。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：控制大便（完全控制肛門，或有意識(shí)地防止大便失禁）完成程度：控制性； 偶爾失控（或需他人提示）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.5 控制大便 10分：可控制大便。5分：偶爾失控或需要他人提示。0分：需完全失控。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：控制小便（完全控制膀胱，或有意識(shí)地防止小便失禁）完成程度：控制性； 偶爾失控（每24h1次；

48、 或需他人提示） 依賴（完全失控，或留置尿管）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.6 控制小便 10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：去廁所、排便/排尿過程、沖水完成程度：獨(dú)立性； 部分幫助（需他人攙扶、幫助整理衣 褲、幫忙沖水等）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.7 如

49、廁 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：從椅子到床上，從床上到椅子上完成程度：獨(dú)立性； 需部分幫助（少量幫助1人，或指導(dǎo)）； 需極大幫助（2人幫助，能坐）； 依賴（不能坐）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.8 床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完

50、成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助0分：完全依賴他人。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：行走45m（病房周圍，不包括走遠(yuǎn)路）完成程度：獨(dú)立性； 需部分幫助（1人幫助，體力或言語(yǔ)指導(dǎo)）； 需極大幫助（極大程度上依賴他人）； 依賴（不能動(dòng)）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.9 平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45米。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助

51、0分：完全依賴他人。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,完成項(xiàng)目：上下一段樓梯（八級(jí)樓梯來回）完成程度：獨(dú)立性； 需部分幫助（需體力或言語(yǔ)指導(dǎo)）； 依賴（不能）,評(píng)定細(xì)則：,A.2.10 上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。,Barthel指數(shù)評(píng)估量表,評(píng)定結(jié)果：各項(xiàng)得分相加分為四個(gè)等級(jí),小結(jié),Barthel指數(shù)評(píng)估可以護(hù)士提供的工作量作