2018護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀,——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),☆背景與意義☆標(biāo)準(zhǔn)條款解讀☆問題及對(duì)策,內(nèi) 容：,第一部分：背景及意義,護(hù)理分級(jí)背景,1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。,問題：1.劃分依據(jù)不夠充分，護(hù)理級(jí)別所涉及的內(nèi)容不僅僅是患者病情程度的輕重，比如病人的自理程度、需要護(hù)

2、士照護(hù)的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，在以“病人為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面。2.收費(fèi)的問題，事實(shí)上很多得到護(hù)士照護(hù)的病人，收費(fèi)并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足。3.不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)。,2009年衛(wèi)生部印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》 在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力，將患者的自理能力首次作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之

3、一。使護(hù)理分級(jí)的確定依據(jù)更加完善。,國際資料,20世紀(jì)50年代以來，以患者護(hù)理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需的護(hù)理時(shí)數(shù)，量化護(hù)理活動(dòng)并劃分護(hù)理級(jí)別，達(dá)到分析護(hù)理人力需求并以此指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的。,,根據(jù)患者病情輕重（分一、二、三、四級(jí)）和每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間（經(jīng)科學(xué)測(cè)算）計(jì)算出每班所需護(hù)士數(shù)。護(hù)士長根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配分管護(hù)士，有效地保證了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。,美國：,患者病情輕重程度為

4、A\B\C三個(gè)度，同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分1~4級(jí)，由三個(gè)度四個(gè)級(jí)依次組合為12個(gè)類別，分別為A1~A4、B1~B4、C1~C4。1級(jí)：禁止自己活動(dòng)或完全不能活動(dòng)，基本生活行為完全需要幫助。2級(jí)：允許床上活動(dòng)且自己有床上活動(dòng)的能力等。,日本：,我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展,體系建立階段,2012年，國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。,,負(fù)責(zé)組織制定（修訂）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架和體系，相關(guān)管理、

5、服務(wù)行為、技術(shù)及評(píng)價(jià)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。,制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的5年發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定工作從國家層面逐步實(shí)現(xiàn)有方向、計(jì)劃。,我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展,規(guī)范化發(fā)展階段,2011年獲原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項(xiàng)的《護(hù)理分級(jí)》和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，已于2013年由衛(wèi)計(jì)委發(fā)布從2014年5月1日開始執(zhí)行。,2013年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的《壓瘡護(hù)理》和《疼痛評(píng)估》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。,2014

6、年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》獲批。,,意義：對(duì)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的促進(jìn),☆是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)（沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量） ☆是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評(píng)價(jià)與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則☆是加強(qiáng)護(hù)理管理的技術(shù)依托☆是出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量糾紛時(shí)重要的仲裁依據(jù),第二部分：護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)條款解讀,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。,1、范圍,

7、解釋1）各級(jí)綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院。2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。,2.1 護(hù)理分級(jí) nursing classification 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。,2、 術(shù)語和定義（

8、下列術(shù)語和定義適用于本文件）,解釋：1）“和” 即二者均考慮：病情+自理能力2）“或” 即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理,2.2 自理能力 在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。,解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù) 2）“生存環(huán)境”： 疾病對(duì)患者日

9、常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存。 “醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜?、走樓梯、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。,2.4 Barthel指數(shù) （BI） 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分

10、范圍在0～100分。,2.3 日常生活活動(dòng) （ADL） 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。,3、護(hù)理分級(jí),解釋： 此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同，共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。,3.1 護(hù)理級(jí)別 依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。,3.2 分級(jí)方法3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。,解釋：1）以特

11、定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。,3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí),解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化

12、”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后,3.2.4 臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí),3.2.3 根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí),3.3 分級(jí)依

13、據(jù),解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求,維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。,3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：,案例分析--第一階段,□患者 劉** 男 69歲 入院日期 2014-5-9 11:30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am

14、）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低），心肌酶譜結(jié)果顯示明顯增高，經(jīng)急診緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)進(jìn)一步診治而收至心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”□醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心

15、臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等,,日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)估,姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào),根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù),護(hù)理級(jí)別：“特級(jí)護(hù)理”,自理能力“重度依賴”,符合特級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a)b)條款,3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：,解釋：1）該條款

16、中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者），此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求3）d）在無病情影響情況下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別依據(jù),病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

17、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。,案例分析--第二階段,□2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療?！?014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房性早搏I(xiàn)I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前

18、下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測(cè)降至正常。醫(yī)囑?！安∥！?,日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)估,姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào),綜合病人狀況1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能3）急救治療及監(jiān)護(hù),級(jí)別調(diào)整“I級(jí)護(hù)理”,符合“一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)a）趨向穩(wěn)定的重癥患者b）隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者,3.3.3 符合以

19、下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：,解釋：1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時(shí)”，所以條款 a）b）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)5）在無病情影響狀況

20、下c）自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù),病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者,案例分析--第三階段,□2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK 110 U/L（34-170）CK-MB 15 U/L（＜10）

21、□醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。,,日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)估,姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào),綜合患者情況1）趨向穩(wěn)定但部分疾病指

22、標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過度活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”,變更為“二級(jí)護(hù)理”,符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)a）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴,3.3.4 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理,解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺

23、手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）,自理能力分級(jí),根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí),4.2 分級(jí) 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。,4.1 分級(jí)依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí),實(shí)施

24、要求,2.實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等 如：如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者。同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同,解釋：1.依據(jù)《護(hù)士條例》參照《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)醫(yī)生

25、對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定的護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理,5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù),5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士,解釋：1.護(hù)理分級(jí)間接地反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、

26、完善績效考核等重要依據(jù)。2.逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。,Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則,1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴,【進(jìn)食】指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備

27、好的食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人,1）指在具備洗澡環(huán)境條件之下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）,【洗澡】5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助【修飾】包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助,部分幫助--指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后

28、對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）,【穿衣】包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人,“失控”1、排除嬰幼兒2、完全失控：常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見年齡、性別對(duì)生理功能影

29、響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控,【大/小便控制】10分：可控制大便 5分：偶爾失控 0分：完全失控,【如廁】包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） 0分：需極大幫助或完全依賴他人,“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到坐椅上的體位改變活動(dòng)，其中包括仰臥、起立、移動(dòng)、坐下全過程,【床椅轉(zhuǎn)移】15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需

30、極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人,“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映出患者的疾病程度,【平地行走】15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等 輔助用具）5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分：完全依賴他人,【上下樓梯】10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，

31、或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人,第三部分：問題與對(duì)策,問題一 護(hù)理級(jí)別由誰來制定？,曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果□目前你院護(hù)理級(jí)別由誰確定 ·醫(yī)生確定占76% ·護(hù)士確定占4% ·醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%,依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。,建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或

32、）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供對(duì)患者的自理能力評(píng)估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護(hù)理級(jí)別）,☆由醫(yī)生決定： ·醫(yī)生更多的從病情角度考慮，缺乏對(duì)自理能力的評(píng)估 ·部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不 符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級(jí)別難以吻合☆由護(hù)士決定： ·由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，

33、這對(duì)患者的安全也存在一定隱患,問題二 如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？,建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級(jí)。事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理“d”條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。,

34、1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表,b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)后無明顯活動(dòng)功能影響的、即將出院患者，基本上也可以忽略自理能力評(píng)估的過程，并可直接顯示自理能力等級(jí),d）病情穩(wěn)定的患者，其自理能力評(píng)估是患者護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)（如：一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“d”條款--自理能力重度依賴的患者；二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)“c”條款--病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）,c）當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定仍需觀察時(shí)，級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，

35、并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感覺與疾病本身對(duì)活動(dòng)限制之間存在差異，應(yīng)客觀評(píng)估患者的自理能力,問題三 如何具體實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？,對(duì)策：1、醫(yī)生也必須重視并了解“護(hù)理分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況2、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑前不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)應(yīng)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)估的等級(jí)3、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對(duì)患者的自理能力評(píng)估及患者變化時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估并主動(dòng)與醫(yī)生做好溝通,操作流程歸納,1、護(hù)

36、士通過對(duì)入院患者自理能力評(píng)估→能力分值及等級(jí)→醫(yī)囑產(chǎn)生病情等級(jí)→兩者綜合→確定護(hù)理級(jí)別,2、當(dāng)患者的情況發(fā)生變化時(shí)重新進(jìn)行自理能力評(píng)估并循環(huán)上述程序→動(dòng)態(tài)調(diào)整級(jí)別,問題四 如何將分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位？,建議：熟練掌握護(hù)理分級(jí)的依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)（培訓(xùn)）護(hù)士熟知病人病情及匯報(bào)病例模板（考核）科室自行制定相關(guān)制度、流程和模板等（頭腦風(fēng)暴）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通逐步優(yōu)化護(hù)患配比,如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容？,以病人為中心,用合適的人力提供服務(wù)

37、 護(hù)理級(jí)別與護(hù)士人力資源配置 護(hù)理級(jí)別程度--護(hù)理工作量--護(hù)士人力配置 護(hù)理級(jí)別需要程度--護(hù)理照護(hù)的難易程度--護(hù)士配置能級(jí)結(jié)構(gòu)--隔離搭配護(hù)理人力崗位培訓(xùn),提供以病人為中心的護(hù)理,本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題：,重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力