護(hù)理急救培訓(xùn)詳細(xì)新生兒復(fù)蘇

1、護(hù)理急救培訓(xùn)-新生兒復(fù)蘇,新生兒科 周福心,,新生兒復(fù)蘇,課程內(nèi)容:設(shè)備準(zhǔn)備所需的設(shè)備和人員復(fù)蘇關(guān)鍵步驟,哪些新生兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開(kāi)始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活,胎兒生理,,出生前血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流并繞開(kāi)肺臟,胎兒期肺動(dòng)脈收縮肺血流少血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流,出生后肺和血液循環(huán),肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸

2、收,肺和血液循環(huán),肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血流增加,肺和血液循環(huán),血氧水平升高動(dòng)脈導(dǎo)管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣,1-8,正常的過(guò)渡,肺泡內(nèi)液體被吸收臍動(dòng)靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴(kuò)張,生后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生以下變化：,過(guò)渡過(guò)程中可能出現(xiàn)哪些問(wèn)題,新生兒肺通氣不足導(dǎo)致肺動(dòng)脈持續(xù)收縮，阻礙體循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。,?,窒息新生兒的表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩低血壓

3、呼吸急促紫紺,肌張力好伴紫紺,肌張力差伴紫紺,,2011年5月23日中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂的中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖：,2011中國(guó)流程圖,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓通氣 ， 繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓通氣 常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù)， 如果心率無(wú)改善，可能是通氣無(wú)效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素， 為確保正壓通氣的有效性。 鼓勵(lì)胸外按壓前氣管內(nèi)插管。,·,1-14,新生

4、兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),搏脈氧飽和度監(jiān)測(cè)： 為在復(fù)蘇過(guò)程中正確指導(dǎo)氧氣的應(yīng)用，強(qiáng)烈推薦使用脈搏 氧飽和度監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)早產(chǎn)兒。,1-15,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的自生后1~10min的目標(biāo)值 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75%

5、 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 10min 85%~95%,復(fù)蘇準(zhǔn)備：人員和設(shè)備,每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須有至少一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)專門負(fù)責(zé)新生兒。此人或另一位在需要時(shí)能立即到場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。 準(zhǔn)備必要的設(shè)備打

6、開(kāi)輻射暖箱電源 檢查復(fù)蘇器械和用品,吸球吸引器吸氧設(shè)備8號(hào)鼻飼管1/5/10/20/50ml注射器嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩,氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺(tái)聽(tīng)診器,器械,如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：,脈搏氧飽和度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器,藥品,腎上腺素 1：10000（每支10ml）擴(kuò)容劑 NS或林格氏液,復(fù)蘇準(zhǔn)備: 高危因素,多數(shù)情況下，可通過(guò)識(shí)別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)計(jì)新生兒需要復(fù)蘇,A

7、 初步復(fù)蘇,快速評(píng)估 出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,2-23,初步復(fù)蘇,保持體溫?cái)[正體位，清理呼吸道（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激，重新擺正體位。,保持體溫,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開(kāi)濕毛巾,© 2000 AAP

8、/AHA,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,開(kāi)放氣道,仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開(kāi)放氣道,清理氣道: 無(wú)胎糞污染,用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩和延遲自主呼吸的開(kāi)始。吸引時(shí)間應(yīng)?10s，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg(13.3kPa)。,2-27,有羊水胎糞污染評(píng)估新生兒有無(wú)活力：,有

9、活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張力好。反之為無(wú)活力（具備1條即可）。 如有活力：不需氣管插管吸引胎糞可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,2-28,有羊水胎糞污染且新生兒無(wú)活力，進(jìn)行氣管插管吸引胎糞,：：：供氧，監(jiān)測(cè)心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過(guò)程中進(jìn)行吸引3~5秒完成，如果必要重復(fù)操作,處理胎糞,2-30,全身擦干清理呼吸

10、道在前 ，擦干在后拿走濕毛巾重新擺正體位,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺(jué)刺激,2-33,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式,拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng),評(píng)估：呼吸、心率,初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min,進(jìn)行正壓通氣。,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,2010指南不再評(píng)估膚色。如有呼吸困難和/或

11、持續(xù)中心性紫紺或氧飽和度監(jiān)測(cè)有低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。,中心性青紫和手足發(fā)紺,通過(guò)氧氣管常壓給氧,通過(guò)氧氣面罩常壓給氧,B 正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,,,正壓通氣的指征,無(wú)呼吸 或 喘息樣呼吸心率<100 次/min,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,,正壓通氣裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,,T-piece,復(fù)蘇設(shè)備:安全裝置,

12、每一個(gè)復(fù)蘇設(shè)備必須具有:壓力表和流量控制閥和/或減壓閥,脈搏氧飽和度儀,新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,—開(kāi)始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）?！獜?fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀（用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整給氧濃

13、度），在經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值（見(jiàn)下表）。當(dāng)氧飽和度超過(guò)95%時(shí)，停止給氧。,1-47,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的目標(biāo)值 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4

14、 min 75%~80% 5 min 80%~85% 10min 85%~95%,空氧混合儀,2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議：,如暫時(shí)無(wú)空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣（如下圖）。,正壓通氣的壓力,正壓通氣時(shí)吸氣峰壓的監(jiān)測(cè)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。如果監(jiān)測(cè)壓力，

15、早產(chǎn)兒吸氣峰壓20~25cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。如不監(jiān)測(cè)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。,氣囊和面罩: 安放面罩,邊緣有緩沖墊無(wú)緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,準(zhǔn)備復(fù)蘇裝備,組裝設(shè)備測(cè)試設(shè)備,3-55,準(zhǔn)備工作,選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置

16、操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開(kāi)始正壓人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管） 為了面罩與面部更好的密閉：輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩,心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善,有效通氣的表現(xiàn),心率、膚色、肌張力改善,有效通氣的表現(xiàn):,新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):,肺過(guò)度充氣,壓力使用過(guò)高有出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn),人工呼吸時(shí)，如果嬰兒呼吸過(guò)深：,正壓通氣

17、頻率:,每分鐘 40 到 60 次,Click on the image to play video,嬰兒情況無(wú)改善，心率<100次/min,胸廓無(wú)適當(dāng)擴(kuò)張,可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠,胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因和解決措施,原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置

18、 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開(kāi)壓力不夠 增加壓力直到有可覺(jué)察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,持續(xù)正壓人工通氣,胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,插入胃管,物品8F 胃管20-mL 注射器,經(jīng)口插入胃管,正確測(cè)量長(zhǎng)度,經(jīng)口插入胃管: 方法,從口而不是鼻插入

19、胃管 (恢復(fù)通氣)連接 20-mL 注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開(kāi)放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,新生兒無(wú)改善,,30秒正壓人工呼吸后心率<60 次/min,應(yīng)在正壓人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。,C胸外按壓,4-68,胸外按壓,胸外按壓 暫時(shí)性增進(jìn)循環(huán) 必須與通氣同時(shí)進(jìn)行,胸外按壓: 指征,經(jīng)過(guò)30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行

20、氣管插管正壓通氣。,胸外按壓：,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸部按壓： 需要兩個(gè)人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣,胸外按壓術(shù)的比較,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對(duì)于小手更加合適方便臍靜脈給藥,胸外按壓:拇指法,用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部,胸外按壓:拇指法,在按壓胸骨的過(guò)程中施壓,撤去壓力時(shí)讓胸廓彈回并且通氣,胸外按壓：雙指法,用一只手的中指與食指或無(wú)名

21、指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部,胸外按壓：按壓位置,按壓位置在兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨下三分之一避開(kāi)劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓的力度與深度,按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一,胸外按壓：手法,下壓的持續(xù)時(shí)間應(yīng)稍短于放松的時(shí)間,胸外按壓：并發(fā)癥,肝臟受損肋骨骨折,4-80,胸外按壓：與通氣相配合,一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒。每分鐘呼吸頻率30次，按壓

22、頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”。,,胸外按壓：停止按壓,在按壓與通氣進(jìn)行30秒后,停下來(lái)測(cè)定心率。,應(yīng)用腎上腺素,胸外按壓與人工通氣同時(shí)進(jìn)行30秒，心率持續(xù)低于60次/分，應(yīng)用藥物腎上腺素。,C 氣管插管,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,氣管插管的指征,羊水胎糞污染新生兒無(wú)活力時(shí)，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊

23、面罩正壓人工呼吸無(wú)效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合 靜脈途徑未建立前，通過(guò)氣管導(dǎo)管給腎上腺素,氣管插管的特殊指征,極度早產(chǎn)給表面活性物質(zhì)懷疑膈疝,每次分娩如需插管都應(yīng)有一位有插管經(jīng)驗(yàn)的人到場(chǎng),氣管插管的器械和用品,器械應(yīng)保持清潔，防止污染,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重孕周而定導(dǎo)管剪短 至 13 to 15 cm探針(可選),導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）新生兒體重（g）妊娠周數(shù)(w)

24、 2.5 3,000 > 38,準(zhǔn)備喉鏡,物品首先選擇適當(dāng)型號(hào)的鏡片· 早產(chǎn)兒用0號(hào)· 足月兒用1號(hào)檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10F（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需在氣管內(nèi)保留氣管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸引，則準(zhǔn)備較小號(hào)的吸引管,準(zhǔn)備插管,準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置

25、和面罩打開(kāi)氧氣。取聽(tīng)診器。剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管。,插管的輔助工作,助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒位置，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨,氣管插管：左手握持喉鏡,通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞,連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導(dǎo)管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和吸引直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣。,胎糞吸引管,通

26、過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞,當(dāng)撤出氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)吸引時(shí)間不要超過(guò)3~5s。 如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進(jìn)行復(fù)蘇。 如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率 ：,如無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)緩— 再次插管吸引。如有明顯心動(dòng)過(guò)緩—進(jìn)行正壓人工呼吸。,氣管插管： 檢查導(dǎo)管位置,導(dǎo)管位置正確的指征生命體征改善（心率 . 顏色 . 氧飽和度）CO2 檢測(cè)器檢出 CO2 存在有雙肺呼吸音，但胃區(qū)有很小或無(wú)聲音 人工呼吸時(shí)胃區(qū)不擴(kuò)張,氣管插管： 檢查導(dǎo)管位置,呼氣時(shí)，霧氣凝結(jié)在管

27、內(nèi)壁每次呼吸時(shí)胸廓都擴(kuò)張胸片最后確認(rèn)導(dǎo)管是否留在氣管里。,如管導(dǎo)已在正確位置，應(yīng)觀察到：,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,D 藥物,藥物應(yīng)用,在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。,腎上腺

28、素的劑量和給藥途徑,首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg（ 0.01—0.03mg/kg）, 吸于1ml的注射器中給藥在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大： 1：10000溶液0.5~1.0ml/kg（ 0.05－0.1mg/kg）, 吸于2ml~5ml的注射器中給藥,給腎上腺素:作用， 重復(fù)給藥,腎上腺素增加心臟收縮的強(qiáng)度和速率及產(chǎn)生外周血管的收縮如果需要可重復(fù)給藥如首次給藥通過(guò)氣管導(dǎo)

29、管 ，重復(fù)給藥通過(guò)臍靜脈,對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量,擴(kuò)容的指征如新生兒對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無(wú)改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）,擴(kuò)充血容量：劑量和途徑,推薦溶液 =生理鹽水 可接受溶液 =乳酸林格氏液或Rh陰性的O型血 推薦劑量= 10 mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作 = 用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量