朱超糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療杭州比賽

1、全面干預(yù) 最大獲益：“糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療” 解放軍第四一一醫(yī)院腎內(nèi)科 朱 超,了解中國生活城市化.體力活動(dòng)減少,肥胖，壓力，吸煙，應(yīng)激,高血壓與糖尿病通常合并存在,糖尿病合并心血管因素比例（%）,CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血壓,Liu J, et al. BMJ Open 2013;3:e003798. Ji LN, et al. The American Journal of Medici

2、ne .2013;126, 925.e11-925.e22.,約1/4高血壓患者合并糖尿病,4942例門診高血壓患者,25454 例門診2型糖尿病患者,30.0%,12.2%,29.8%,,59.8%,患者，男，67歲,主訴：口干、多飲、多尿8年現(xiàn)病史：8年前，出現(xiàn)“三多一少”癥狀，測隨機(jī)血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲雙胍”控制血糖，平素空腹血糖情況： 7-8mmol/L查體：體重：84Kg，身高：170cm，

3、BMI：29.1kg/m2，體型肥胖，血壓158/94 mmHg，雙肺呼吸音清，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫,病 史,既往史：高血壓病史3年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用“羅布麻、吲噠帕胺”，偶有頭昏、頭痛不適，冠心病史3年，平素活動(dòng)后有心累、氣促不適個(gè)人史：吸煙，偶飲酒，無其他特殊嗜好     家族史：高血壓家族史,生化指標(biāo) 1,肝腎功：正常血脂：

4、TG 1.53mM，HDL-C 1.11mMTC 5.10mM，LDL-C 3.85mM 血糖：空腹血糖 7.7mM 2小時(shí)血糖 14.8mM空腹胰島素：12.90mU/L,生化指標(biāo) 2,胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR） =空腹胰島素×空腹血糖/22.5=4.41胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β） =空腹胰島素×20/（空腹血糖-3.5）=61.4糖化血紅蛋白：

5、7.8%ACR：4.39g/mol,輔助檢查,,,心電圖： ST-T改變心臟超聲： 心臟各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣輕度返流， 左室收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查： 雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變I期，雙眼白內(nèi)障，左 眼結(jié)膜炎，雙眼玻璃體混濁頭顱CT： 腔隙性腦梗塞,主要診斷,問題存在,未正規(guī)服用降壓藥，血壓未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)合并糖尿病靶器官(腎臟及眼底)損害合并血脂代謝異常冠心

6、病的二級(jí)預(yù)防,降糖藥物的調(diào)整,,,基礎(chǔ)：生活方式調(diào)整,如何選擇降壓藥物,？,思路1：心血管風(fēng)險(xiǎn)？ ——選擇基礎(chǔ)降壓藥的前提,如何降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？,2010年中國高血壓防治指南 ——ARB的地位,……大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動(dòng)脈?。┑幕颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)……,中國高血壓防治指南。2010年,2010年中國高血壓防治指南

7、推薦——第一次肯定了ARB 冠心病的適應(yīng)證,左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病肌梗死后心房心力衰竭心顫動(dòng)預(yù)防腦血管病腎功能不全蛋白尿/ 微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂異常,中國高血壓防治指南。2010年,思路2：高血壓合并糖尿病的選擇？ 降壓之外的益處？,我國門診高血壓合并糖尿病的比例高達(dá)37.2%,胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238,一項(xiàng)全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計(jì)收集心內(nèi)科、

8、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例,高血壓合并糖尿病患病率37.2%,現(xiàn)象,流行病學(xué)：糖尿病與高血壓通常合并存在,本質(zhì),胰島素抵抗是糖尿病與高血壓發(fā)病的共同土壤胰島素抵抗與RAS激活彼此加劇，形成惡性循環(huán),,胰島素抵抗與RAAS的惡性循環(huán),between RAS and IR,,,RAS激活促進(jìn)胰島素抵抗RAS激活減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取RAS激活抑制胰島素信號(hào)系統(tǒng)，影響葡萄糖代謝胰島素抵抗促進(jìn)RAAS激活高

9、胰島素水平激活RAS高血糖增加Ang II的合成,2014 ADA指南：RAS抑制劑是糖尿病合并高血壓患者的降壓治療基礎(chǔ)用藥,糖尿病合并高血壓患者降壓方案應(yīng)包括ACEI 或ARB，若其中某一類不耐受，應(yīng)換用另一類。,Diabetes CareVolume 37, Supplement 1, January 2014,2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI,2013 ESC/EAS

10、D糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推薦高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI，特別在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下。,Rydén L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,,RASI是高血壓合并糖代謝異常患者的優(yōu)選降壓方案,平穩(wěn)降壓,改善糖代謝，預(yù)防新發(fā)糖尿病,+,心臟保護(hù),+,RASI是高血壓合并糖代謝異?；颊叩膬?yōu)選降壓方案,,RASI有效降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn),M

11、anoela F.B. Braga, et al. Am J Cardiol 2009;104:835– 839,Elliott, et al. 2007網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入22項(xiàng)臨床研究超過143000例患者（大多數(shù)患者為高血壓），結(jié)果顯示，與利尿劑相比較，ARB或ACEI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為0.57（95%CI：0.46-0.72 ，P<0.0001 ）和0.67（ 95%CI： 0.56-0.80，P<0.

12、0001 ）；Scheen 2004a meta分析納入10項(xiàng)臨床研究共76000例高血壓或心衰患者，結(jié)果顯示，RASI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)22%（ P<0.00001 ）。,,網(wǎng)絡(luò)薈萃分析：五大類降壓藥中 ARB大幅度改善糖代謝、降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn),Elliott WJ.Lancet 2007; 369: 201–7.,對(duì)2006年9月15日以來的22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，納入143,153例大部分為高血壓的患者

13、，評(píng)估最初降壓治療對(duì)新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,與其他2項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較，屬于低值,思路3：我們的選擇？,哪種藥物更能滿足臨床需求,降壓效果和靶器官的保護(hù)成為誰更適合的關(guān)鍵所在。降壓 糖尿病患者血壓監(jiān)控更嚴(yán)格靶器官的保護(hù) 降低心腎終點(diǎn)事件,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/85mmHg,ESH/ESC 2013 高伴糖血壓目標(biāo)值做出了修改的原因2：

14、由于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg獲益更多，目前尚無RCT研究支持。,1. J Hypertens 2008; 26(4):825; 2. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,RCT：隨機(jī)對(duì)照研究,,RAS抑制劑的杰出代表——纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制RAS,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone

15、 Syst. 2006;7(1):3-14.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,對(duì)AT1/AT2受體的選擇性,平穩(wěn)降壓,纈沙坦有效促進(jìn)糖代謝異?；颊叩囊葝u素分泌,NYNKEJ.VAN DERZIJL, et al. Diabetes Care34:845–851, 2011,前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲、雙中心研究，通過高胰島素－正常葡萄糖鉗夾試驗(yàn)和高血糖鉗夾試驗(yàn)以及后續(xù)的精氨酸刺

16、激和2-h 75-g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）來比較纈沙坦(320 mg/天，n = 40)和安慰劑(n = 39) 治療26周，觀察對(duì)IFG/IGT患者β細(xì)胞功能的療效。所有入選患者僅可他汀降脂治療，血壓>140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者劑量增至10mg，隨后聯(lián)合氫氯噻嗪12.5和/或25mg降壓治療。,胰島素第1時(shí)相分泌,胰島素第2時(shí)相分泌,改善糖代謝,,,胰島素第二時(shí)相分泌 (nmol*min

17、/L),胰島素第一時(shí)相分泌 (nmol*min/L),纈沙坦®在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,NAVIGATOR: 纈沙坦較安慰劑顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖,纈沙坦組(n=4631),安慰劑組(n=4675),纈沙坦組(n=4631),安慰劑組(n=4675),空腹血糖（mmol/L）,糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（mmol/L）,組間 P < 0.01,組間 P < 0.001,隨訪（年）,隨訪（年

18、）,空腹血糖,糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,多國、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因設(shè)計(jì)研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，糖尿病終點(diǎn)隨訪5年。排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù),纈沙坦®在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,改善糖代謝,加

19、拿大一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究，納入54,186例年齡≥66歲的糖尿病患者在2001.4.1~2011.3.31期間初始治療分別服用坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或纈沙坦，比較各組患者發(fā)生心梗、心衰和卒中的風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)：因心梗、卒中或心衰入院的復(fù)合終點(diǎn),Antoniou T, et al. CMAJ. 2013 Jul 8.,纈沙坦較厄貝沙坦降低糖尿病患者大血管并發(fā)癥入院風(fēng)險(xiǎn)14%,纈沙坦®在中國適應(yīng)癥為治療輕

20、中度原發(fā)性高血壓,ARB在降壓治療中的地位已受到歐美指南的充分肯定,,,2014 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1,2013 ESH/ESC 高血壓指南 2,高血壓合并糖尿病合并慢性腎臟病冠心病卒中病史心力衰竭,高血壓合并糖尿病合并左心室肥厚合并MAU合并慢性腎臟病陳舊性心梗心力衰竭陣發(fā)性房顫終末期腎病和蛋白尿代謝綜合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published

21、online November 15,2013;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357.,歐美指南對(duì)ARB作為首選基礎(chǔ)用藥的推薦,用藥調(diào)整,,基礎(chǔ)：生活方式調(diào)整,,3月后隨訪,生活方式：已戒煙，堅(jiān)持減肥但仍超重血壓達(dá)標(biāo)：120-135/70-85 mmHg血脂達(dá)標(biāo)： LDL-C 1.75mM肝腎功能正常血糖控制正常（空腹5.8，糖化5.4%）空腹胰島素:11.74mU/L胰島素

22、抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素×空腹血糖/22.5=3.02/4.41胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）=空腹胰島素×20/（空腹血糖-3.5）=102.1/61.4無心絞痛發(fā)作、無心血管不良事件,小結(jié)一,糖尿病合并高血壓顯著增加心血管事件和死亡關(guān)注糖尿病高血壓患者，合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危，推薦ARB是首選和基礎(chǔ)降壓藥物,有助于減少心血管事件纈沙坦具有良好的降壓作用，并具有降壓外的有益作用