狼瘡腎炎 ppt課件

1、狼 瘡 腎 炎lupus nephritis, LN,概述,狼瘡腎炎(lupus nephritis, LN) 是自身免疫疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)的腎損害，是SLE最常見(jiàn)和最重要的并發(fā)癥，是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。隨著當(dāng)今環(huán)境污染，LN的發(fā)病率日漸上升。,發(fā)病機(jī)制 —遺傳背景,遺傳背景在系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病

2、中起重要作用，同卵雙胞胎的同患率為23%，而異卵雙胞胎的同患率僅為9%。HLA-DR2和HLA-DR3與系統(tǒng)性紅斑狼瘡易感有關(guān)，補(bǔ)體遺傳缺陷也影響疾病易感性。,發(fā)病機(jī)制 —環(huán)境因素,芳香、肼類藥物（如普魯卡因）及其它藥物（氯丙嗪、青霉胺等）紫外線含L-刀豆氨酸的植物（如紫花苜蓿）,發(fā)病機(jī)制 —內(nèi)分泌異常,雌激素可促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，使B細(xì)胞增殖，產(chǎn)生抗體增多，上調(diào)SLE患者T細(xì)胞神經(jīng)鈣蛋白磷酸酶mRNA的水平和細(xì)胞表面CD40

3、配體表達(dá)。睪酮可減少正常人及SLE患者外周單核細(xì)胞免疫球蛋白的產(chǎn)生。,發(fā)病機(jī)制 —免疫發(fā)病機(jī)制,抗體直接與腎小球抗原結(jié)合循環(huán)抗原植入腎小球后再與自身抗體結(jié)合循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球,病理分型,Ⅰ型  輕微病變性LN ： 光鏡正常，但免疫熒光和電鏡可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積,病理分型,Ⅱ型  系膜增生性LN：  光鏡下單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系

4、膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光或電鏡可有少量上皮下、內(nèi)皮下或系膜區(qū)沉積，但光鏡下上述區(qū)域無(wú)異常發(fā)現(xiàn),病理分型,III型  局灶性LN：節(jié)段性或球性腎小球腎炎（<50%的小球受累），通常伴有局灶性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變 III(A)活動(dòng)性病變：局灶增生性LNIII(A/C)活動(dòng)性＋慢性病變：局灶增生性＋硬化性LNIII(C)  慢性病變伴腎小球瘢痕：局灶硬化性LN,

5、病理分型,Ⅳ型  彌漫性LN：彌漫性、節(jié)段性腎小球腎炎（>50%的小球受累），通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。 彌漫節(jié)段性LN（IV-S） ≥50%的小球存在節(jié)段性（小于1／2的小球血管襻受累）病變 彌漫性球性LN（IV-G）≥50%的小球存在球性病變，包括彌漫的“白金耳”而無(wú)或少有小球增生改變者,病理分型,Ⅳ型  彌漫性LN：IV-S(A)活動(dòng)性病變：彌漫

6、性節(jié)段性增生性LNIV-G(A)活動(dòng)性病變：彌漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活動(dòng)性＋慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生性＋硬化性LNIV-G(A/C)活動(dòng)性＋慢性病變：彌漫性球性增生性＋硬化性LNIV-S(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕：彌漫性節(jié)段性硬化性LNIV-G(C)  慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕：彌漫性球性硬化性LN,病理分型,Ⅴ型  膜性LN   球性或

7、節(jié)段性上皮下免疫復(fù)合物沉積的光鏡、及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變 V型LN可合并于III型或IV型LN，應(yīng)予分別診斷；V型LN可有嚴(yán)重的硬化表現(xiàn)。,病理分型,VI型  晚期的硬化性LN  ≥90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動(dòng)性病變,病理分型 —特殊病理表現(xiàn),“滿堂亮”、“白金耳”、微血栓、指紋結(jié)構(gòu)等在診斷LN中有重要意義,腎臟病理指數(shù),活動(dòng)性病變腎小球節(jié)段性壞死腎小球

8、細(xì)胞明顯增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變蘇木素小體大量細(xì)胞新月體（毛細(xì)血管外增生）腎小血管病變腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn),慢性化病變腎小球硬化纖維性新月體腎小管萎縮間質(zhì)纖維化小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化,臨床表現(xiàn) —SLE臨床特點(diǎn),以腎臟為主要受累器官，伴有其它多臟器損害，特征性地表現(xiàn)為發(fā)作繼之以不同程度的緩解，病程長(zhǎng)期遷延,臨床表現(xiàn) —腎臟損害,蛋白尿是LN最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，約25%表

9、現(xiàn)為NS，其中Ⅴ型、Ⅳ型、 Ⅴ+Ⅳ型、 Ⅴ+III型LN的NS發(fā)生率最高,臨床表現(xiàn) —腎臟損害,血尿 鏡下血尿多見(jiàn)，大量血尿提示毛細(xì)血管袢壞死，新月體形成提示病情兇險(xiǎn)。血尿在一定程度上反映腎臟病變的活動(dòng),臨床表現(xiàn) —腎臟損害,管形尿 1/3患者出現(xiàn)尿管形，以顆粒管形為主，大量血尿時(shí)可出現(xiàn)紅細(xì)胞管形,臨床表現(xiàn) —腎臟損害,急性腎功能不全與新月體形成、廣泛血栓、血管病變、間質(zhì)腎炎有關(guān)。慢性腎功能不全則是疾病緩慢進(jìn)展的歸途,臨床

10、表現(xiàn) —腎外損害,發(fā)熱 關(guān)節(jié)炎口腔潰瘍 面部紅斑光過(guò)敏 雷諾現(xiàn)象脫發(fā) 漿膜腔炎血小板減少 貧血中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 淋巴結(jié)病變,臨床診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累

11、表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡腎炎　1、蛋白尿（＞0.15g／24hr）　2、血尿RBC＞5個(gè)HPF離心尿）　3、腎功能下降　4、腎小管功能異?！?、腎活檢異常,1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),標(biāo) 準(zhǔn) 定 義顴部紅斑 遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感

12、 日光照射后引起的皮膚過(guò)敏口腔潰瘍 口腔或鼻部無(wú)痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及? 2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎 胸膜炎、心包炎腎臟病變 蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異常 抽搐、精神病血液學(xué)異常 溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常 LE細(xì)胞陽(yáng)性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽(yáng)性、 梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)

13、性抗核抗體 陽(yáng)性,診斷,凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及γ球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo)。診斷參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（1982年）， 11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合4項(xiàng)或以上即可,治療 - 原則,1 伴有腎損害癥狀者，應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案2 積極控制SLE／LN的活動(dòng)性

14、3 SLE／LN病程遷延，需制定長(zhǎng)期治療規(guī)劃4 堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)、合理的藥物治療，注意藥物不良反應(yīng)5 盡可能減少藥物毒副作用，切記不要以生命的代價(jià)去追求疾病的完全緩解,治療 – 主要藥物,糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺他克莫司環(huán)孢素霉酚酸酯,治療 — 個(gè)體化治療,I型、Ⅱ型：伴有腎外癥狀者，予SLE常規(guī)治療；兒童患者只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程,治療— 個(gè)體化治療,Ⅲ型：可予潑尼松治療，并按臨

15、床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程；腎損癥狀重、明顯增生性病變者，參照Ⅳ型治療,治療— 個(gè)體化治療,Ⅳ型 該型為L(zhǎng)N病理改變中最常見(jiàn)、預(yù)后最差的類型。推薦糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。治療分誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解階段：共6個(gè)月，首選糖皮質(zhì)激素+CTX沖擊治療維持治療階段：在完成誘導(dǎo)治療后呈完全反應(yīng)者，停用CTX，潑尼松逐漸減量至每日5-10 mg口服，維持至少2年,治療— 個(gè)體化治療,V型：臨床表現(xiàn)為蛋白尿者，加用環(huán)孢霉素或

16、CTX較單獨(dú)糖皮質(zhì)激素治療者效果好，合并增生性病變者，按病理Ⅳ型治療,治療— 個(gè)體化治療,Ⅵ型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療，其生存率與非狼瘡性腎炎的終末期腎病患者無(wú)差異。如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)當(dāng)給予潑尼松和免疫抑制劑治療,治療 — 值得注意的問(wèn)題,腎臟病變的分類只是一個(gè)相對(duì)的概念，患者可以幾種病變合并存在，而且病理類型可以轉(zhuǎn)化，治療中要分清主次，同時(shí)兼顧。LN臨床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不

17、推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù),預(yù)后,腎臟的病理是決定預(yù)后的關(guān)鍵I、II型LN患者一般不會(huì)發(fā)生腎功能衰竭Ⅲ、Ⅳ、V型LN患者5年生存率大于75%～80%，但有很大個(gè)體差異性狼瘡性腎炎的死亡原因除腎衰竭外，主要為狼瘡性腦病及并發(fā)感染,思考與問(wèn)題,環(huán)磷酰胺的副作用？,解決問(wèn)題,? 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等 ? 脫發(fā) ? 出血性膀胱炎 ? 誘發(fā)感染 ? 肝臟損害 ? 骨髓抑制：白細(xì)胞降低 ? 性腺抑制：月經(jīng)