兒童紫癜性腎炎ppt演示課件

1、.,1,兒童紫癜性腎炎,.,2,紫癜性腎炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN),過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)引起的腎臟損害 兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾病 HSP HSPN獨(dú)立危險(xiǎn)因素 持續(xù)反復(fù)紫癜皮疹 嚴(yán)重的腹部癥狀 大年齡患兒（超過4歲，7歲或10歲）,,.,3,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2008，紫癜性腎炎診治循證指南 ）,在過敏性紫癜病

2、程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或鏡下血尿蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次尿常規(guī)陽性24h尿蛋白定量>150mg1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值,.,4,,臨床類型,孤立性血尿型孤立性蛋白尿型血尿和蛋白尿型急性腎炎型腎病綜合征型急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型,.,5,兒童紫癜性腎炎,病因和發(fā)病機(jī)制病理診斷治療,.,6,病因,感染 約1/3患者有細(xì)菌、病毒等前驅(qū)感染過敏¼患者

3、藥物過敏（抗生素、喹諾酮類、磺胺、水楊酸鹽類），或食物（如魚、蝦、乳類、蟹等）其他花粉、蟲咬、預(yù)防接種疫苗、物理因素（劇冷、低溫刺激）外來抗原抗體血清--抗溶血性鏈球菌抗體、抗柯薩奇病毒IgM抗體腎臟--A族溶血性鏈球菌抗原一腎炎相關(guān)纖溶酶受體(NAPIr)、嗜血性流感桿菌抗原,.,7,發(fā)病機(jī)制,免疫機(jī)制體液免疫異常 IgA 、 IgE 、補(bǔ)體 細(xì)胞免疫  微血管與間質(zhì)因素 凝血機(jī)制 基因多態(tài)

4、性 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 、人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)（HLA） 、載脂蛋白E （ApoE） 、 血小板活化因子分解酶（PAF）、血管內(nèi)皮生長因子,,.,8,乙酰半乳糖胺,半乳糖,唾液酸,半乳糖基化作用,半乳糖缺乏,O-linked glycans(white circles) N-linked glycans (black circles),IgA1分子結(jié)構(gòu),.,9,CD71與IgA1,CD71:轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，可能作為系

5、膜區(qū)IgA1受體Gd- IgA1與CD71結(jié)合沉積在系膜區(qū)CD71在系膜區(qū)表達(dá)增加與系膜增生程度相關(guān),.,10,Upper respiratory tract infectionGastrointestinal infection ↑Production of Anti-glycan IgG or IgA1 Polymeric G

6、d- antibodies bind to Gd Formation of IgA1-IgG and IgA1- IgA1 immuneGlomerular Activation of mesangial cellsInitiation of glomerular inflammation(cellular proliferation, matrix

7、 expansion),HSPN pathogenesis,,,,,,,,,,.,11,兒童紫癜性腎炎,病因和發(fā)病機(jī)制病理診斷治療,.,12,病理檢查的目的,與伴皮疹損害的疾病如狼瘡腎炎和其它血管炎性腎炎鑒別明確病變范圍和病變嚴(yán)重程度進(jìn)行病理分級(jí)，作為臨床分級(jí)治療依據(jù)檢測(cè)慢性指數(shù)，估計(jì)預(yù)后,.,13,腎活檢指征,急性腎炎綜合征 腎功能正常的腎病綜合征持續(xù)4周 腎病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐>250 mg/mmol)

8、 4-6周 持續(xù)性蛋白尿（尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)超過3個(gè)月尤其是診斷不明確,McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50,.,14,病理分級(jí),WHO組織學(xué)分型（Ⅰ~ Ⅳ級(jí)）國際小

9、兒腎臟研究組(ISKDC) （Ⅰ~Ⅵ 級(jí)）因ISKDC方案與預(yù)后相關(guān)，更多被臨床采用2008年我國兒科腎臟病學(xué)組仍采用ISKDC方案,.,15,HSPN的ISKDC病理分級(jí),Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?，分為：a. 局灶/節(jié)段； b. 彌漫性Ⅲ級(jí)：系膜增生，伴有75%的腎小球伴有上述病變，分為a. 局灶/節(jié)段； b. 彌漫性Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,我國兒童HSPN的

10、腎臟病理以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為主，極少V級(jí)和Ⅵ級(jí),.,21,HSPN預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腎小球新月體的比例腎功能衰竭腎病綜合征腎病或腎炎綜合征混合表現(xiàn),.,22,腎小管間質(zhì)病理分級(jí),- 級(jí)：間質(zhì)基本正常；+級(jí)：輕度小管變形擴(kuò)張；++級(jí)：間質(zhì)纖維化，小管萎縮50%，散在和（或）彌漫性炎性細(xì)胞浸潤；,.,23,兒童紫癜性腎炎,病因和發(fā)病機(jī)制病理診斷治療國內(nèi)外治療的差異糖皮質(zhì)激素的預(yù)防作用？如何隨訪,.,24,治療,一般治療

11、休息脫敏抗組胺藥H2受體阻滯劑白三烯受體拮抗劑 分級(jí)治療方案 （國內(nèi)指南）,.,25,孤立性血尿或病理Ⅰ級(jí),沒有證據(jù)顯示積極治療對(duì)其病程和預(yù)后有益，僅對(duì)過敏性紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療應(yīng)加強(qiáng)隨訪，建議至少隨訪3~5年,.,26,孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa級(jí),雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超過60mg，療程3個(gè)月）治療為主加用抗凝劑效果更好血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑（ARB

12、）類藥物有降蛋白作用，建議使用,.,27,非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級(jí),可參照前一級(jí)用藥雷公藤多甙療程3~6個(gè)月激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A治療對(duì)該類患兒積極治療的遠(yuǎn)期療效尚有待研究。,.,28,腎病水平蛋白尿、腎病綜合征或病理Ⅲb、Ⅳ級(jí),多傾向于采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療 首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療不能耐受環(huán)磷酰胺時(shí)，可換用其他免疫抑制劑如硫唑嘌啉、環(huán)孢素A和嗎替麥考酚酯（MMF）若臨床癥狀

13、較重，病理呈彌漫性病變伴有新月體形成者，可選用甲潑尼松龍沖擊治療（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超過1g，每天或隔天一次，三次一療程）,.,29,急進(jìn)性腎炎或病理Ⅳ、Ⅴ級(jí),采用三至四聯(lián)療法甲潑尼龍沖擊治療1~2個(gè)療程后口服潑尼松+環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑）+肝素+雙嘧達(dá)莫甲潑尼龍聯(lián)合尿激酶沖擊治療+口服潑尼松+環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑）+華法令+雙嘧達(dá)莫治療的文獻(xiàn)報(bào)道血漿置換治療,.,

14、30,輔助治療,在以上分級(jí)治療的同時(shí)，可加用抗凝劑和（或）抗血小板聚集藥，雙嘧達(dá)莫5mg/kg/d，肝素1~2mg/kg/d ACEI和（或）ARB類藥物，對(duì)于有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，建議可以使用,.,31,,中度HSPN,治療方案多樣化，結(jié)果也多種多樣 包括激素和（或）免疫抑制劑，魚油，ACEI類和扁桃體切除回顧性資料分析,沒有可靠的數(shù)據(jù)能提供中度HSPN特異的治療方案,.,32,快速進(jìn)行性或新月體性HSPN

15、,治療方案（激素和/或免疫抑制劑，一聯(lián)或多聯(lián)）單中心樣本量小，且臨床、組織學(xué)和治療方案標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 推薦：1.CsA 2.快速血漿置換 3.初始MP沖擊再聯(lián)合治療,Bogdanovi? R. Henoch-Schönlein purpura nephritis in children: risk factors, prevention and treatment. Acta Paediatr. 2009 Dec;98(1

16、2):1882-9,.,33,糖皮質(zhì)激素的早期應(yīng)用能預(yù)防或減輕HSPN的發(fā)生嗎 ？,.,34,Dudley J, Smith G, Llewellyn-Edwards A, Tizard(2007). Randomised placebo controlled trial to assess the role of earlyprednisolone on the development and progression of Henoc

17、h–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 22:1457,對(duì)象：353例初發(fā)HSP患兒方案：隨機(jī)分組強(qiáng)的松（2mg/Kg1周繼之1mg/Kg1周 ）安慰劑治療隨訪12個(gè)月結(jié)果：兩組腎損害發(fā)生率沒有差異,.,35,,Corticosteroid therapy does not prevent nephritis in Henoch-Schonlein purpur

18、a. Pediatr Nephrol 1994; 8: 131,,,,A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura. BMC Med 2004; 2: 1–7,Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura: a randomized, double-b

19、lind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006; 149: 241–7,Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Ne

20、phrol 2007; 22: 1457,,,Chartapisak W, et al. Arch Dis Child 2009; 94: 132–7,沒有證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素治療能預(yù)防HSP腎損害的發(fā)生,.,36,糖皮質(zhì)激素治療不能預(yù)防HSP腎損害的發(fā)生，但短期激素應(yīng)用在明顯緩解腹部和關(guān)節(jié)癥狀，縮短病程方面是有效的,.,37,隨 訪,McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnos