間質(zhì)性腎炎ppt課件

1、間質(zhì)性腎炎1概述腎間質(zhì)：位于腎單位以及集合管之間的間葉組織稱為腎間質(zhì)（renalinterstitium），由間質(zhì)細(xì)胞以及半流動(dòng)狀態(tài)的細(xì)胞外基質(zhì)組成。2概述由多種病因引起、發(fā)病機(jī)制各異、以腎小管間質(zhì)炎癥損傷為主的一組疾病。是一組臨床病理綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為腎功能不全。間質(zhì)性腎炎又稱為腎小管間質(zhì)病或腎小管間質(zhì)腎炎（TIN）。3流行病學(xué)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，在25000例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎431例，約1.7%，慢性間質(zhì)性腎炎63例，約0

2、.25%，而腎活檢標(biāo)本中急性間質(zhì)性腎炎占0.48%。北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)腎內(nèi)科成人腎活檢病理資料的疾病構(gòu)成分析，在20世紀(jì)90年代初，TIN占2.8%，而至本世紀(jì)初該比例增加到7.9%，可能與近年來(lái)此類疾病的發(fā)生呈增多趨勢(shì)有關(guān)。由于病因、發(fā)病地區(qū)、患病人群的不同，各類TIN的發(fā)病率可能存在較大差異。4病因原發(fā)性TIN常見病因：感染：腎盂腎炎、EB病毒、螺旋體感染自身免疫性疾病：抗腎小管基底膜病藥物性：NASIDs、抗生素、鋰劑、中草藥等代

3、謝性疾?。焊吣蛩嵫Y、低鉀血癥、高鈣血癥遺傳性疾病：巴爾干腎病血液系統(tǒng)疾?。虹牋罴?xì)胞病、輕鏈病、淋巴瘤等其他：放射性腎病、鉛中毒等。繼發(fā)性TIN常見病因：各種腎小球疾病、血管性疾病、腎臟囊性疾病、尿路梗阻性疾病、反流性腎病等。567發(fā)病機(jī)制感染病原微生物或其毒素可通過直接侵襲腎臟引起腎間質(zhì)的化膿性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致腎間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的破壞，引起腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)膿腫。免疫反應(yīng)過程可分為三個(gè)時(shí)相：一、免疫識(shí)別期：即抗原表達(dá)、加工和呈遞過程。二、整合

4、調(diào)節(jié)期：即免疫反應(yīng)啟動(dòng)后，有內(nèi)源性或外源性調(diào)節(jié)物質(zhì)抑制或強(qiáng)化相應(yīng)的免疫反應(yīng)。三、效應(yīng)作用期：即通過抗原特異性T細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞活化和NK細(xì)胞引起腎小管間質(zhì)損傷。中毒損傷不同性質(zhì)的毒物可通過不同的機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞損傷，包括：一、細(xì)胞膜損傷，常見于重金屬中毒或理化因素引起的TIN。二、亞細(xì)胞器損傷，常見于腎毒性藥物或重金屬中毒的慢性腎小管間質(zhì)損害。三、氧化應(yīng)激損傷。四、細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)。五、細(xì)胞功能或代謝損傷。其他發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移直接侵襲

5、腎臟或由于異常蛋白在腎間質(zhì)沉積引起間質(zhì)病變，也可由于腫瘤增生壓迫輸尿管。前列腺等腎以下尿路導(dǎo)致梗阻性腎病。放射性輻射對(duì)腎小管及間質(zhì)直接損傷并導(dǎo)致微循環(huán)障礙。8分類按其腎臟病理變化的特點(diǎn)分為：①原發(fā)性TIN：致病病因直接作用于腎間質(zhì)和腎小管，腎臟損傷主要位于腎小管和間質(zhì)，無(wú)明顯的腎小球和腎血管系統(tǒng)病變。②繼發(fā)性TIN：腎小球和腎血管系統(tǒng)疾病引起的腎小管和間質(zhì)損傷。例如：IgA腎病、狼瘡腎、動(dòng)脈粥樣硬化栓塞、高血壓腎損害、動(dòng)脈炎等。③特發(fā)性

6、TIN：原因不明的TIN。按發(fā)病的急、慢程度及腎小管間質(zhì)炎癥的病理特點(diǎn)分為：①急性腎小管間質(zhì)性腎炎（acutetubulointerstitialnephritisATIN):以腎間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。②慢性腎小管間質(zhì)性腎炎（chronictubulointerstitialnephritisCTIN）：以腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮為主。9分類10藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)一、腎臟損傷表現(xiàn)缺乏特異性。迅速發(fā)生的少尿或無(wú)尿型急性腎衰

7、竭，20%~30%患者表現(xiàn)為少尿型，老年患者更多見。因腎間質(zhì)水腫、腎臟腫大而牽扯腎被膜，患者常訴雙側(cè)或單側(cè)腰痛，但通常血壓正常且無(wú)水腫。二、全身其他表現(xiàn)1、藥物性發(fā)熱：用藥后3~5天或感染熱退后再出現(xiàn)第二個(gè)體溫高峰。2、藥物性皮疹：常呈多形性紅色斑丘樣癢疹或脫皮樣皮疹。3、外周血嗜酸性白細(xì)胞增高。并非所有的AIN都有上述表現(xiàn)。11藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎輔助檢查尿常規(guī)：血尿、白細(xì)胞尿及蛋白尿。多數(shù)表現(xiàn)為鏡下血尿，50%患者出現(xiàn)蛋白尿，多為輕

8、中度，定量大多1gd。腎小管功能損害明顯，腎性糖尿及低滲透壓尿，可見小分子蛋白尿、尿β2MG和NAG排出增多，并偶見Fanconi綜合征（糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿或近端腎小管酸中毒）或遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。B超示：雙腎大小正常或輕度增大12藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎病理表現(xiàn)病變雙腎彌漫性分布。典型表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)內(nèi)彌漫性或多灶狀淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有數(shù)量不等的嗜酸性白細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管上皮細(xì)胞呈退行性變，可伴有腎小管

9、上皮小灶狀壞死及再生。通常腎小球及腎血管正常，免疫熒光檢查一般均為陰性。13藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎診斷目前診斷思路：首先注意鑒別患者為急性或慢性腎衰竭，對(duì)確認(rèn)急性腎衰竭者可根據(jù)患者的腎小管功能異常顯著、缺乏腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)等初步確定AIN，并根據(jù)近期用藥史、全身藥物過敏表現(xiàn)、嗜酸性白細(xì)胞尿等特點(diǎn)先作出DAIN的臨床疑似診斷。治療原則：去除病因、支持治療以防治并發(fā)癥以及促進(jìn)腎功能恢復(fù)。1、一般治療力爭(zhēng)去除病因。停用可疑藥物，停藥后

10、觀察反應(yīng)。支持治療主要在于對(duì)急性腎衰竭及其并發(fā)癥的非透析治療或透析治療，主要目標(biāo)是改善癥狀并減少并發(fā)癥。2、特殊治療如果停用致病藥物數(shù)日后患者的腎功能未能得到改善、腎衰竭程度過重，有必要早起給予糖皮質(zhì)激素治療，可獲得利尿。加速腎功能改善的療效。若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2周后仍無(wú)緩解跡象或腎衰竭進(jìn)行性惡化，且腎活檢顯示并無(wú)或僅有輕度間質(zhì)纖維化，則可考慮加用細(xì)胞毒性類藥物。14感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)取決于致病的病原體。全身感染的臨床表現(xiàn)：

11、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等感染甚至敗血癥的癥狀。輔助檢查化驗(yàn)檢查有末梢血白細(xì)胞增高，核左移。尿常規(guī)：輕中度蛋白尿、腎性糖尿、血尿及白細(xì)胞尿，但是嗜酸性白細(xì)胞尿少見。腎小管損害十分顯著，尿滲透壓降低，甚至出現(xiàn)腎小管酸中毒。超聲檢查見雙腎體積增大15感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎病理變化病理活檢與藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎相似，光鏡下以皮髓質(zhì)交界部病變及血管周圍病變最為突出，主要特點(diǎn)為腎間質(zhì)彌漫或多灶狀單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)彌漫性水腫，腎小

12、管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞變性或灶狀壞死。通常情況下腎小球及血管基本正常，免疫熒光常規(guī)檢查為陰性。16感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎診斷診斷思路與藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎相同，先注意鑒別患者為急性或慢性腎衰竭，對(duì)確認(rèn)急性腎衰竭者可根據(jù)患者的腎小管功能異常顯著、缺乏腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)等初步確定AIN，并根據(jù)近期感染史、全身感染征象及伴隨臨床表現(xiàn)者均應(yīng)考慮感染可能。治療給予積極的抗感染治療及支持治療最為重要，對(duì)重癥呈少尿或無(wú)尿型急性腎衰竭表現(xiàn)或伴有

13、多臟器衰竭者，應(yīng)按急性腎衰竭治療原則給予替代治療。17特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)表現(xiàn)出非特異并多樣化，常表現(xiàn)為可逆性非少尿型急性腎衰，但很少出現(xiàn)外周血或尿中嗜酸性粒細(xì)胞增高。腎臟病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)內(nèi)彌漫性或多灶狀淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)急等典型的性間質(zhì)性腎炎征象。診斷凡青少年或成年女性發(fā)生急性非少尿型急性腎衰，伴有發(fā)熱、輕至中度蛋白尿、腎性糖尿、血沉快及γ球蛋白血癥，且無(wú)病因可尋，應(yīng)考慮特發(fā)性AIN的可能性。治療支持治療和免疫

14、抑制治療，給予糖皮質(zhì)激素治療。1819藥物相關(guān)性慢性腎間質(zhì)性腎炎20鎮(zhèn)痛劑腎病臨床變現(xiàn)多見于女性，早期無(wú)癥狀或可有非特異性的腎外表現(xiàn)：乏力、食欲減退、消化不良、口腔潰瘍、體重下降等，部分可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如焦慮、抑郁等腎臟表現(xiàn)：夜尿增多，尿比重及尿滲透壓降低，逐漸出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，無(wú)菌性白細(xì)胞尿、腎小管功能損害和進(jìn)行性腎小球功能減退。影響學(xué)檢查靜脈腎盂造影的早起表現(xiàn)為腎盂增寬、腎盞杯口變鈍或呈杵狀；晚期刻印腎乳頭壞死而出現(xiàn)腎盂、腎盞充

15、盈缺損，造影劑包圍腎乳頭形成環(huán)形影。B超可發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小。21鎮(zhèn)痛劑腎病病理學(xué)改變雙腎體積縮小腎皮質(zhì)明顯萎縮。光鏡下可見典型的慢性間質(zhì)性腎炎病理特征，即彌漫性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，伴有彌漫或多灶狀淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。鎮(zhèn)痛劑性腎病典型征象為腎髓質(zhì)損傷，腎乳頭壞死。22鎮(zhèn)痛劑腎病診斷凡表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎炎、具有長(zhǎng)期濫用或間斷反復(fù)解熱鎮(zhèn)痛藥用藥史的患者，均考慮可能性。伴有突發(fā)血尿、腎絞痛或尿中發(fā)現(xiàn)脫落的壞死組織，提示腎乳頭壞死，有助于

16、診斷。治療缺乏良好療法，關(guān)鍵在于早起確診，停用可疑藥物，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染等對(duì)癥治療。對(duì)于腎乳頭壞死組織堵塞尿路者，應(yīng)給予解痙、補(bǔ)液及利尿，無(wú)效時(shí)，手術(shù)取出壞死組織。23馬兜鈴酸腎病24鈣調(diào)素抑制劑相關(guān)腎病臨床表現(xiàn)腎功能損害伴高血壓、高尿酸血癥及高鉀血癥，同時(shí)也可出現(xiàn)低鎂血癥。部分出現(xiàn)血栓栓塞性微血管病變。病理變化灶狀或片狀分布的腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，同時(shí)伴有條帶狀分不分腎小球缺血性硬化。治療與其他CTIN的治療相同。2

17、5鋰相關(guān)腎病臨床變現(xiàn)腎性尿崩癥，表現(xiàn)為多尿，煩渴，對(duì)抗利尿激素實(shí)驗(yàn)缺乏反應(yīng)，伴有不同程度的高鈣血癥。部分患者可出現(xiàn)1gd的蛋白尿，且尿濃縮損害與用藥時(shí)間呈正比。病理特征局灶性腎小管萎縮或管腔擴(kuò)張、灶狀或片狀分布的腎間質(zhì)纖維化，腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)常不明顯。防治對(duì)長(zhǎng)期用藥患者的血藥濃度檢測(cè)，以保證維持在治療窗的安全范圍內(nèi)。對(duì)于腎性尿崩癥患者應(yīng)避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，給予排鉀利尿劑可使多尿顯著減輕。26代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎27慢性尿酸腎

18、病臨床表現(xiàn)多見于成人，男性多見。部分有急性高尿酸血癥所致“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”反復(fù)發(fā)作病史。臨床表現(xiàn)大多不典型，高血壓伴輕度蛋白尿，30%~50%的患者伴有輕至中度的腎小球功能異常。多數(shù)伴不同程度的腎小管功能異常，尤其以尿濃縮異常最為突出。病理特征經(jīng)酒精固定或冰凍的病理標(biāo)本中可在偏振光顯微鏡下觀察到腎小管或腎間質(zhì)內(nèi)的尿酸結(jié)晶。28慢性尿酸腎病防治預(yù)防的關(guān)鍵：限制高嘌呤飲食，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液有助于減少尿酸沉積，利用黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇

19、抑制尿酸形成29低鉀性腎病臨床表現(xiàn)在長(zhǎng)期低鉀血癥未得到良好控制的情況下出現(xiàn)慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，并伴有腎囊腫形成及進(jìn)行性腎功能減退。病理特征低鉀血癥超過1個(gè)月即可導(dǎo)致近端腎小管的空泡變性，可逆轉(zhuǎn)。若低血鉀持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，則病變主要累及腎髓質(zhì)部，出現(xiàn)廣泛腎小管嚴(yán)重空泡變性并萎縮，腎間質(zhì)纖維化，部分患者伴有腎囊腫形成。防治預(yù)防關(guān)鍵在于及時(shí)糾正低鉀血癥。30高鈣性腎病臨床變現(xiàn)一、高血鈣導(dǎo)致腎外表現(xiàn)，包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常（記憶力減退、抑郁、肌無(wú)力）

20、、消化系統(tǒng)紊亂（惡心、嘔吐、腹痛、便秘、消化性潰瘍）、心血管系統(tǒng)異常（心律失常、高血壓）及血栓形成等。二、腎臟受累表現(xiàn)，包括多尿、煩渴、低血鈉、低血鎂、低血鉀等電解質(zhì)紊亂和腎小管酸中毒。病理特征腎小管多灶狀萎縮，部分腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、鈣化，腎間質(zhì)可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈多灶狀鈣化及纖維化。防治預(yù)防關(guān)鍵在于糾正高鈣血癥。31免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎32干燥綜合征臨床表現(xiàn)多見于女性，腎外癥狀表現(xiàn)為各種外分泌腺體的分泌減少后的黏膜干燥癥及

21、其激發(fā)的組織損傷或感染，部分患者還可出現(xiàn)系統(tǒng)損害?；?yàn)檢查可見貧血、血沉加快、高球蛋白血癥，血清中可檢出多種自身抗體或循環(huán)免疫復(fù)合物。病理特征以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞在腎間質(zhì)的彌漫浸潤(rùn)為特點(diǎn)，偶可見肉芽腫形成，常伴有腎小管損傷。免疫熒光檢查?？梢奍gG和C3沿腎小管基底膜呈顆粒狀沉積。治療包括對(duì)癥治療及針對(duì)臟器損害的治療。利用碳酸鹽治療單純的腎小管酸中毒或腎性尿崩癥。33系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的腎間質(zhì)損害多表現(xiàn)為狼瘡性腎炎伴發(fā)的腎小

22、管間質(zhì)病變。34結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)可有非特異的發(fā)熱、乏力和體重下降。35結(jié)節(jié)病病理特征腎間質(zhì)內(nèi)散在或彌漫分布的非干酪樣壞死上皮細(xì)胞肉芽腫，主要由單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，巨噬細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見細(xì)胞漿包涵體，偶可見肉芽腫部位出現(xiàn)灶狀凝固性壞死。治療部分輕癥結(jié)節(jié)病患者可自行緩解。對(duì)于具有多個(gè)臟器受累或病情呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)者應(yīng)給予特殊治療，首選應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用中等劑量3個(gè)月，隨后小劑量維持并逐漸減量，總療程1~1.5年。36鑒別診斷37預(yù)防預(yù)防藥物性