間質性腎炎ppt課件

1、間質性腎炎1概述腎間質：位于腎單位以及集合管之間的間葉組織稱為腎間質（renalinterstitium），由間質細胞以及半流動狀態(tài)的細胞外基質組成。2概述由多種病因引起、發(fā)病機制各異、以腎小管間質炎癥損傷為主的一組疾病。是一組臨床病理綜合征，其臨床主要表現為腎功能不全。間質性腎炎又稱為腎小管間質病或腎小管間質腎炎（TIN）。3流行病學據文獻報告，在25000例尸體解剖中發(fā)現急性間質性腎炎431例，約1.7%，慢性間質性腎炎63例，約0

2、.25%，而腎活檢標本中急性間質性腎炎占0.48%。北京大學第一醫(yī)院對腎內科成人腎活檢病理資料的疾病構成分析，在20世紀90年代初，TIN占2.8%，而至本世紀初該比例增加到7.9%，可能與近年來此類疾病的發(fā)生呈增多趨勢有關。由于病因、發(fā)病地區(qū)、患病人群的不同，各類TIN的發(fā)病率可能存在較大差異。4病因原發(fā)性TIN常見病因：感染：腎盂腎炎、EB病毒、螺旋體感染自身免疫性疾?。嚎鼓I小管基底膜病藥物性：NASIDs、抗生素、鋰劑、中草藥等代

3、謝性疾?。焊吣蛩嵫Y、低鉀血癥、高鈣血癥遺傳性疾?。喊蜖柛赡I病血液系統疾?。虹牋罴毎?、輕鏈病、淋巴瘤等其他：放射性腎病、鉛中毒等。繼發(fā)性TIN常見病因：各種腎小球疾病、血管性疾病、腎臟囊性疾病、尿路梗阻性疾病、反流性腎病等。567發(fā)病機制感染病原微生物或其毒素可通過直接侵襲腎臟引起腎間質的化膿性炎癥，進而導致腎間質組織結構的破壞，引起腎盂腎炎或腎實質膿腫。免疫反應過程可分為三個時相：一、免疫識別期：即抗原表達、加工和呈遞過程。二、整合

4、調節(jié)期：即免疫反應啟動后，有內源性或外源性調節(jié)物質抑制或強化相應的免疫反應。三、效應作用期：即通過抗原特異性T細胞介導的巨噬細胞活化和NK細胞引起腎小管間質損傷。中毒損傷不同性質的毒物可通過不同的機制導致細胞損傷，包括：一、細胞膜損傷，常見于重金屬中毒或理化因素引起的TIN。二、亞細胞器損傷，常見于腎毒性藥物或重金屬中毒的慢性腎小管間質損害。三、氧化應激損傷。四、細胞內鈣穩(wěn)態(tài)失調。五、細胞功能或代謝損傷。其他發(fā)病機制腫瘤細胞轉移直接侵襲

5、腎臟或由于異常蛋白在腎間質沉積引起間質病變，也可由于腫瘤增生壓迫輸尿管。前列腺等腎以下尿路導致梗阻性腎病。放射性輻射對腎小管及間質直接損傷并導致微循環(huán)障礙。8分類按其腎臟病理變化的特點分為：①原發(fā)性TIN：致病病因直接作用于腎間質和腎小管，腎臟損傷主要位于腎小管和間質，無明顯的腎小球和腎血管系統病變。②繼發(fā)性TIN：腎小球和腎血管系統疾病引起的腎小管和間質損傷。例如：IgA腎病、狼瘡腎、動脈粥樣硬化栓塞、高血壓腎損害、動脈炎等。③特發(fā)性

6、TIN：原因不明的TIN。按發(fā)病的急、慢程度及腎小管間質炎癥的病理特點分為：①急性腎小管間質性腎炎（acutetubulointerstitialnephritisATIN):以腎間質水腫、炎性細胞浸潤為主。②慢性腎小管間質性腎炎（chronictubulointerstitialnephritisCTIN）：以腎間質纖維化、腎小管萎縮為主。9分類10藥物相關性間質性腎炎臨床表現一、腎臟損傷表現缺乏特異性。迅速發(fā)生的少尿或無尿型急性腎衰

7、竭，20%~30%患者表現為少尿型，老年患者更多見。因腎間質水腫、腎臟腫大而牽扯腎被膜，患者常訴雙側或單側腰痛，但通常血壓正常且無水腫。二、全身其他表現1、藥物性發(fā)熱：用藥后3~5天或感染熱退后再出現第二個體溫高峰。2、藥物性皮疹：常呈多形性紅色斑丘樣癢疹或脫皮樣皮疹。3、外周血嗜酸性白細胞增高。并非所有的AIN都有上述表現。11藥物相關性間質性腎炎輔助檢查尿常規(guī)：血尿、白細胞尿及蛋白尿。多數表現為鏡下血尿，50%患者出現蛋白尿，多為輕

8、中度，定量大多1gd。腎小管功能損害明顯，腎性糖尿及低滲透壓尿，可見小分子蛋白尿、尿β2MG和NAG排出增多，并偶見Fanconi綜合征（糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿或近端腎小管酸中毒）或遠端腎小管酸中毒。B超示：雙腎大小正?；蜉p度增大12藥物相關性間質性腎炎病理表現病變雙腎彌漫性分布。典型表現為腎間質水腫，腎間質內彌漫性或多灶狀淋巴細胞及單核細胞浸潤，可伴有數量不等的嗜酸性白細胞或漿細胞浸潤。腎小管上皮細胞呈退行性變，可伴有腎小管

9、上皮小灶狀壞死及再生。通常腎小球及腎血管正常，免疫熒光檢查一般均為陰性。13藥物相關性間質性腎炎診斷目前診斷思路：首先注意鑒別患者為急性或慢性腎衰竭，對確認急性腎衰竭者可根據患者的腎小管功能異常顯著、缺乏腎炎綜合征或腎病綜合征表現等初步確定AIN，并根據近期用藥史、全身藥物過敏表現、嗜酸性白細胞尿等特點先作出DAIN的臨床疑似診斷。治療原則：去除病因、支持治療以防治并發(fā)癥以及促進腎功能恢復。1、一般治療力爭去除病因。停用可疑藥物，停藥后

10、觀察反應。支持治療主要在于對急性腎衰竭及其并發(fā)癥的非透析治療或透析治療，主要目標是改善癥狀并減少并發(fā)癥。2、特殊治療如果停用致病藥物數日后患者的腎功能未能得到改善、腎衰竭程度過重，有必要早起給予糖皮質激素治療，可獲得利尿。加速腎功能改善的療效。若應用糖皮質激素2周后仍無緩解跡象或腎衰竭進行性惡化，且腎活檢顯示并無或僅有輕度間質纖維化，則可考慮加用細胞毒性類藥物。14感染相關性急性間質性腎炎臨床表現取決于致病的病原體。全身感染的臨床表現：

11、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等感染甚至敗血癥的癥狀。輔助檢查化驗檢查有末梢血白細胞增高，核左移。尿常規(guī)：輕中度蛋白尿、腎性糖尿、血尿及白細胞尿，但是嗜酸性白細胞尿少見。腎小管損害十分顯著，尿滲透壓降低，甚至出現腎小管酸中毒。超聲檢查見雙腎體積增大15感染相關性急性間質性腎炎病理變化病理活檢與藥物相關性急性間質性腎炎相似，光鏡下以皮髓質交界部病變及血管周圍病變最為突出，主要特點為腎間質彌漫或多灶狀單核和淋巴細胞浸潤，腎間質彌漫性水腫，腎小

12、管擴張，上皮細胞變性或灶狀壞死。通常情況下腎小球及血管基本正常，免疫熒光常規(guī)檢查為陰性。16感染相關性急性間質性腎炎診斷診斷思路與藥物相關性急性間質性腎炎相同，先注意鑒別患者為急性或慢性腎衰竭，對確認急性腎衰竭者可根據患者的腎小管功能異常顯著、缺乏腎炎綜合征或腎病綜合征表現等初步確定AIN，并根據近期感染史、全身感染征象及伴隨臨床表現者均應考慮感染可能。治療給予積極的抗感染治療及支持治療最為重要，對重癥呈少尿或無尿型急性腎衰竭表現或伴有

13、多臟器衰竭者，應按急性腎衰竭治療原則給予替代治療。17特發(fā)性急性間質性腎炎臨床表現表現出非特異并多樣化，常表現為可逆性非少尿型急性腎衰，但很少出現外周血或尿中嗜酸性粒細胞增高。腎臟病理表現為腎間質水腫，腎間質內彌漫性或多灶狀淋巴細胞及單核細胞浸潤急等典型的性間質性腎炎征象。診斷凡青少年或成年女性發(fā)生急性非少尿型急性腎衰，伴有發(fā)熱、輕至中度蛋白尿、腎性糖尿、血沉快及γ球蛋白血癥，且無病因可尋，應考慮特發(fā)性AIN的可能性。治療支持治療和免疫

14、抑制治療，給予糖皮質激素治療。1819藥物相關性慢性腎間質性腎炎20鎮(zhèn)痛劑腎病臨床變現多見于女性，早期無癥狀或可有非特異性的腎外表現：乏力、食欲減退、消化不良、口腔潰瘍、體重下降等，部分可有神經系統癥狀，如焦慮、抑郁等腎臟表現：夜尿增多，尿比重及尿滲透壓降低，逐漸出現腎小管性蛋白尿，無菌性白細胞尿、腎小管功能損害和進行性腎小球功能減退。影響學檢查靜脈腎盂造影的早起表現為腎盂增寬、腎盞杯口變鈍或呈杵狀；晚期刻印腎乳頭壞死而出現腎盂、腎盞充

15、盈缺損，造影劑包圍腎乳頭形成環(huán)形影。B超可發(fā)現腎臟體積縮小。21鎮(zhèn)痛劑腎病病理學改變雙腎體積縮小腎皮質明顯萎縮。光鏡下可見典型的慢性間質性腎炎病理特征，即彌漫性腎小管萎縮及間質纖維化，伴有彌漫或多灶狀淋巴細胞和單核細胞浸潤。鎮(zhèn)痛劑性腎病典型征象為腎髓質損傷，腎乳頭壞死。22鎮(zhèn)痛劑腎病診斷凡表現為慢性間質性腎炎、具有長期濫用或間斷反復解熱鎮(zhèn)痛藥用藥史的患者，均考慮可能性。伴有突發(fā)血尿、腎絞痛或尿中發(fā)現脫落的壞死組織，提示腎乳頭壞死，有助于

16、診斷。治療缺乏良好療法，關鍵在于早起確診，停用可疑藥物，同時糾正水電解質紊亂、控制感染等對癥治療。對于腎乳頭壞死組織堵塞尿路者，應給予解痙、補液及利尿，無效時，手術取出壞死組織。23馬兜鈴酸腎病24鈣調素抑制劑相關腎病臨床表現腎功能損害伴高血壓、高尿酸血癥及高鉀血癥，同時也可出現低鎂血癥。部分出現血栓栓塞性微血管病變。病理變化灶狀或片狀分布的腎小管萎縮和腎間質纖維化，同時伴有條帶狀分不分腎小球缺血性硬化。治療與其他CTIN的治療相同。2

17、5鋰相關腎病臨床變現腎性尿崩癥，表現為多尿，煩渴，對抗利尿激素實驗缺乏反應，伴有不同程度的高鈣血癥。部分患者可出現1gd的蛋白尿，且尿濃縮損害與用藥時間呈正比。病理特征局灶性腎小管萎縮或管腔擴張、灶狀或片狀分布的腎間質纖維化，腎間質炎性細胞浸潤常不明顯。防治對長期用藥患者的血藥濃度檢測，以保證維持在治療窗的安全范圍內。對于腎性尿崩癥患者應避免應用噻嗪類利尿劑，給予排鉀利尿劑可使多尿顯著減輕。26代謝異常相關的慢性間質性腎炎27慢性尿酸腎

18、病臨床表現多見于成人，男性多見。部分有急性高尿酸血癥所致“痛風性關節(jié)炎”反復發(fā)作病史。臨床表現大多不典型，高血壓伴輕度蛋白尿，30%~50%的患者伴有輕至中度的腎小球功能異常。多數伴不同程度的腎小管功能異常，尤其以尿濃縮異常最為突出。病理特征經酒精固定或冰凍的病理標本中可在偏振光顯微鏡下觀察到腎小管或腎間質內的尿酸結晶。28慢性尿酸腎病防治預防的關鍵：限制高嘌呤飲食，應用碳酸氫鈉堿化尿液有助于減少尿酸沉積，利用黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇

19、抑制尿酸形成29低鉀性腎病臨床表現在長期低鉀血癥未得到良好控制的情況下出現慢性間質性腎炎表現，并伴有腎囊腫形成及進行性腎功能減退。病理特征低鉀血癥超過1個月即可導致近端腎小管的空泡變性，可逆轉。若低血鉀持續(xù)時間過長，則病變主要累及腎髓質部，出現廣泛腎小管嚴重空泡變性并萎縮，腎間質纖維化，部分患者伴有腎囊腫形成。防治預防關鍵在于及時糾正低鉀血癥。30高鈣性腎病臨床變現一、高血鈣導致腎外表現，包括神經肌肉系統異常（記憶力減退、抑郁、肌無力）

20、、消化系統紊亂（惡心、嘔吐、腹痛、便秘、消化性潰瘍）、心血管系統異常（心律失常、高血壓）及血栓形成等。二、腎臟受累表現，包括多尿、煩渴、低血鈉、低血鎂、低血鉀等電解質紊亂和腎小管酸中毒。病理特征腎小管多灶狀萎縮，部分腎小管上皮細胞變性、壞死、鈣化，腎間質可見炎性細胞浸潤，呈多灶狀鈣化及纖維化。防治預防關鍵在于糾正高鈣血癥。31免疫相關的慢性間質性腎炎32干燥綜合征臨床表現多見于女性，腎外癥狀表現為各種外分泌腺體的分泌減少后的黏膜干燥癥及

21、其激發(fā)的組織損傷或感染，部分患者還可出現系統損害。化驗檢查可見貧血、血沉加快、高球蛋白血癥，血清中可檢出多種自身抗體或循環(huán)免疫復合物。病理特征以淋巴細胞及漿細胞在腎間質的彌漫浸潤為特點，偶可見肉芽腫形成，常伴有腎小管損傷。免疫熒光檢查?？梢奍gG和C3沿腎小管基底膜呈顆粒狀沉積。治療包括對癥治療及針對臟器損害的治療。利用碳酸鹽治療單純的腎小管酸中毒或腎性尿崩癥。33系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡導致的腎間質損害多表現為狼瘡性腎炎伴發(fā)的腎小

22、管間質病變。34結節(jié)病臨床表現可有非特異的發(fā)熱、乏力和體重下降。35結節(jié)病病理特征腎間質內散在或彌漫分布的非干酪樣壞死上皮細胞肉芽腫，主要由單核巨噬細胞和淋巴細胞組成，巨噬細胞內有時可見細胞漿包涵體，偶可見肉芽腫部位出現灶狀凝固性壞死。治療部分輕癥結節(jié)病患者可自行緩解。對于具有多個臟器受累或病情呈進展狀態(tài)者應給予特殊治療，首選應用糖皮質激素，應用中等劑量3個月，隨后小劑量維持并逐漸減量，總療程1~1.5年。36鑒別診斷37預防預防藥物性