間質(zhì)性肺病的診斷和治療

1、,,肺間質(zhì)疾病的 診斷和治療,內(nèi)科教研室 烏日娜,授課目的,掌握本病的臨床表現(xiàn)和X線（肺CT）檢查特點（主要IPF）熟練本病的診斷及診斷程序了解病因，發(fā)病機制,教學內(nèi)容,概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（各種間質(zhì)性肺?。嶒炇?，器械檢查診斷治療,總 論,基本概念,肺實質(zhì)：指各級支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮細胞肺間質(zhì)：肺泡上皮基底膜與毛細血管內(nèi)皮基底膜之間的潛在間隙，充填著彈力纖維、膠原纖維

2、、基質(zhì)和少量細胞，肺的重要支撐組織，這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維(結(jié)締組織)、毛細血管網(wǎng)及淋巴管等。,肺實質(zhì)及肺間質(zhì)的定義,基本概念★間質(zhì)性肺疾病 指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類疾病。這是一組異原性疾病，病變涉及到肺泡壁和肺泡周圍組織?！锊∽冎饕l(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺小動靜脈。,間質(zhì)性肺疾病的共同特點 ★ 臨床癥狀、胸部影像學、肺功能和肺部病理生理改變非常類似： ① 運動性呼吸

3、困難； ② 胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤； ③ 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運動時PaO2異常； ④ 組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。,環(huán)境／職業(yè)相關(guān)的ILD 無機粉塵(矽肺、石棉肺等) 有機粉塵(外源性過敏性肺泡炎) 氣體／煙霧(二氧化硫等)藥物／治療相關(guān)的ILD 抗生素及化學藥物(呋喃妥因等) 非甾體類抗炎制劑 心血管藥物(胺碘酮等) 抗腫瘤藥物

4、(博萊霉素等) 違禁藥物(海格因等),肺感染相關(guān)的ILD 血型播散性肺結(jié)核 病毒性肺炎 卡氏肺囊蟲感染慢性心臟疾病相關(guān)的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排宿主反應相關(guān)的ILD,ILD的原因---已知原因,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）

5、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)隱原性機化性肺炎(COP)結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關(guān)的ILD 類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PM／DM) 干燥綜合征 混合性結(jié)締組織病(MCTD) 強直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾

6、病 Goodpasture綜合征 彌漫性肺泡出血綜合征 肺泡蛋白沉積癥(PAP) 慢性嗜酸細胞性肺炎(CEP),肺血管炎相關(guān)的ILD Wegener肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎(MPA) 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病 家族性肺纖維化

7、 結(jié)節(jié)狀硬化病 神經(jīng)纖維瘤病肝病相關(guān)的ILD 慢性活動性肝炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關(guān)的ILD Whipple病 潰瘍性結(jié)腸炎 克隆(Crohn)病其他ILD 免疫母細胞性淋巴結(jié)病 淀粉樣變性 支氣管中心性肉芽腫 Langerhans組織細胞增生癥(LCH),原因不明,,已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病,其他類型

8、的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥,特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）,隱原性機化性肺炎（COP）,脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,彌漫性肺間質(zhì)疾病（DPLD）,,,,,,,,,,,,,,,間質(zhì)性肺病的分類,ILD 主要癥狀(1) 進行性呼吸困難： 特征性

9、癥狀，最初只發(fā)生于運動時，偶可發(fā)生于靜息時，呼吸淺快，紫紺，無端坐呼吸。(2) 干咳、咯血： 早期不嚴重，晚期有刺激性干咳，勞動或用力呼吸而誘發(fā)。繼發(fā)感染時有膿痰。少數(shù)有血痰,(3)胸痛：不常見，但類風濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、混合結(jié)締組織病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。 結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表現(xiàn)：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、光過敏現(xiàn)象、雷諾氏現(xiàn)象、胸膜炎、眼干、口干等?！?偶爾結(jié)締組織

10、疾病的肺部表現(xiàn)可以先出現(xiàn)于系統(tǒng)癥狀之前約數(shù)月或數(shù)年，尤其是類風濕性關(guān)節(jié)炎、SLE 和多發(fā)性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。,體格檢查(1)肺部聽診： 表淺、細小、高調(diào)的濕羅音，稱為爆裂音（Crackle）或 Velcro音（似尼龍帶拉開音）。與慢性氣管炎或支氣管擴張等粗濕性羅音完全不一樣，爆裂音來自末梢氣道，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多?！?ILD偶有喘嗚音，可出現(xiàn)在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg - Strauss綜合征

11、等。,(2)杵狀指：在IPF時發(fā)生率尤為頻，40～80％有杵狀指，出現(xiàn)早程度重?！锝Y(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。(3)紫紺：23～53％ ILD病人有紫紺，表明疾病已進入晚期。(4)肺動脈高壓癥象：晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽診區(qū)，第二心音亢進。(5)周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時可有發(fā)熱。,ILD 的合并癥1．心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 慢性缺氧、進行性肺動脈高壓合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常見，

12、與缺血性心臟病有關(guān)；2． 肺部感染 ILD 患者的肺部感染發(fā)生率增加； 肺部感染與皮質(zhì)激素或細胞毒藥物應用相關(guān)；3．肺栓塞 ILD臨床表現(xiàn)的惡化有時與肺栓塞有關(guān)； 突然呼吸困難、不能解釋的血氣惡化，如不是肺部感染，應考慮肺栓塞，必要時作肺V/Q掃描或肺動脈造影。,4．惡性疾病 IPF和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．氣胸6．治療的合并癥 皮質(zhì)激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白

13、內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和易感染； 細胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。,實驗室檢查嗜酸細胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加：結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：①血沉增快：80 －94％，>60 mm/小時占36％； ② γ球蛋白水平升高見于17 －44％，升高的 γ球蛋白可為IgA, IgM, IgG 或一種以上；③特異性自身抗體： 類風濕因子陽性；抗核抗體陽性； LE細胞陽性；

14、冷免疫球蛋白陽性；抗 Jo -1 陽性。,肺功能檢查★ILD 肺功能特征：限制型通氣障礙通氣血流比例失調(diào)氣體交換( 彌散 )功能障礙。★肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗罕細胞性組織細胞增多癥及淋巴管肌瘤病。 ★疾病早期，肺功能可無異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時合并肺氣腫所致，HRCT 可發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變。,1. 限制性通氣障礙： 肺活量減少，肺總量明顯降低，功能殘

15、氣量和殘氣量也減少。★限制性通氣功能障礙主要是由于肺間質(zhì)的纖維化導致肺組織的彈性變小，肺僵硬不易膨脹，故肺活量減少；另外肺泡間隔增厚和肺泡腔被炎癥組織填充也導致肺容量的降低?！锓伍g質(zhì)纖維化時，氣管因受周圍纖維瘢痕組織的牽引擴張，使氣流速度相對于肺容積有可能保持高于正常的水平，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容量與用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正?；蚱?。流速容量曲線：(MEFV)的最大峰值，V50，V25 均增加。,2. 彌散功能（DLC

16、O）降低： 一氧化碳( CO )彌散量可降至正常值的 1/2 ～1/5，氣體交換障礙是由于肺泡毛細血管的破壞導致氣體交換面積減少，肺內(nèi)V/Q比例失調(diào)，及肺泡－毛細血管膜和肺泡間隔增厚使彌散距離增加，及毛細血管床的減少所致。 ★動脈血氧分壓降低：PaO2： 66～96 mm Hg。 ★肺泡動脈氧分壓差增大。,支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)1. 細胞性成分：即肺泡中的炎性和效應細胞的類型和數(shù)目。各種間質(zhì)性肺纖維化中，

17、支氣管肺泡灌洗液細胞的計數(shù)有如下改變：①IPF和膠原－血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細胞增多。②過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時：淋巴細胞增多。③嗜酸粒細胞性肺炎：嗜酸粒細胞增加。,肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）；外科開胸肺活檢（OLB）兩大類。經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導下的胸腔鏡肺活檢（VATS肺活檢）的開展，使外科肺活檢更便于進行。 小開胸肺活檢與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小，病人易于接受。,間質(zhì)性肺

18、疾病的影像學檢查一、胸部X 線平片：X 線平片是 ILD 的第一線索，甚至在無病狀時，X 線可出現(xiàn) ILD 表現(xiàn)。ILD 異常胸片有： (1)“毛玻璃”樣改變； (2)網(wǎng)狀改變； (3)結(jié)節(jié)； (4)蜂窩肺。,二、ILD 的 HRCT 常見表現(xiàn) (1）胸膜下弧線狀影 胸膜下 0.5 cm 以內(nèi)的于胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線形影，長5－10 cm，邊緣較清楚。 病理基礎(chǔ)為支氣管周圍纖維性

19、改變及周圍肺泡萎縮。 (2）線狀影 胸膜面垂直的細線形影，長1－2 cm，寬1 mm，兩下葉多見。為胸膜下的小葉間隔增厚所致。雙肺中內(nèi)帶的分支狀線形陰影, 病理基礎(chǔ)為肺內(nèi)小葉間隔增厚所致。,(3）實變影：病變早期有小葉狀影，邊緣不規(guī)則，中間可見含氣支氣管影。 病理基礎(chǔ)為支氣管周圍肺泡萎縮及纖維增生。多見于雙下肺外，后基底段。(4)小結(jié)節(jié)影：在蜂窩、網(wǎng)、線索影的基礎(chǔ)上可見小結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。 病理基

20、礎(chǔ)為條索狀纖維病變的軸位象。(5)蜂窩狀影：兩肺下葉膈面和背面多見，邊緣清楚的空腔。 病理基礎(chǔ)為較小的空腔為肺泡管及呼吸性細支氣管的擴張，有的為肺泡性氣腫所致。,(6)肺氣腫 ①小葉中心性肺氣腫，為肺內(nèi)散在圓形無明確邊緣的低密度區(qū)； ②全小葉肺氣腫，為局部大葉或更大范圍內(nèi)含氣量的增加。(7)支氣管擴張： 多數(shù)為拄狀支氣管擴張，可與支氣管扭曲并存。,各種類型肺纖維化,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的定義 (2002年AST/ERS國際

21、多學科共識),特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)是一組彌漫性肺實質(zhì)性疾病(DPLDs)和/或間質(zhì)性肺病(ILDs)，由異質(zhì)性非腫瘤性疾病組成。其特征為不同類型和程度的炎癥和纖維化所構(gòu)成的肺實質(zhì)損傷,UIP（IPF)的臨床表現(xiàn),UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在50~70歲，男女比接近2：1UIP多為隱襲性，就診時通常已有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見病程呈慢性進行性發(fā)展，僅10 ~ 15% 病人對糖皮質(zhì)激素治

22、療有反應，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳。UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預后最差的一種類型，死亡率達65~ 75%，平均存活 時間3~5年。,UIP病理學特點,病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織,UIP病理學特點,可見成纖維細胞灶散布于上

23、述各種病變之間成纖維細胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵。組織學呈UIP并不限于IPF，其他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學也可有上述改變。,UIP (IPF)的臨床特征,進行性呼吸困難和刺激性干咳雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙,CT表現(xiàn)分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形態(tài)：

24、網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴張晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷,UIP影像學,UIP影像學,,UIP影像學,,IPF的診斷手段,主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF病理學類型的認識是近年IPF診斷的重要進展HRCT的開展使IPF的影像學診斷水平有了長足的進步。,DIP：DIP 相對少見 主要見于 40～50 歲的吸煙者

25、。大多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發(fā)病(數(shù)周到數(shù)月)。 胸部 X 線片與 IPF 相比并不十分嚴重，20% 病例胸片可正常。胸部 HRCT 表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。肺功能為限制性通氣功能障礙伴有 DLco 下降和低氧血癥。DIP 患者的預后比 IPF 為佳，60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應。DIP的5年死亡率只有5%。,DIP病理學特點,1965年由Liebow等提出病理學特點；肺泡腔內(nèi)

26、均勻散布大量的巨 噬細胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對較 輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無明顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細胞過去被誤認為是從肺 泡壁脫落的上皮細胞，故稱之為脫屑性,DIP病理學特點,病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集現(xiàn)象僅限于細支氣管旁區(qū)域，而較遠的肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）,DIP影像學,RBILD臨床特點,RBIL

27、D的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學與DIP都很相似Katzenstein認為DIP/RBILD這兩者實際上是同一疾病的不同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個錯誤命名，改稱 RBILD更為合適病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時通常已有6~12個月的病史60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應，部分病人能自行緩解,RB-ILD 影像學,本病與吸煙關(guān)系密切，特征：Ⅰ、Ⅱ級呼吸細支氣管及肺泡腔內(nèi)充滿含色素的巨噬細胞，

28、即肺內(nèi)呈廣泛DIP表現(xiàn)，有認為RB-ILD是DIP早期階段臨床表現(xiàn) 40?50歲吸煙者，男女比2?1；癥狀輕，少數(shù)有呼吸困難和低氧血癥，咳嗽咳痰，無杵狀指；戒煙后病情好轉(zhuǎn)；肺功能混合性通氣功能減退，RV可增高；BALF中大量含棕黃、黑色素顆粒的肺泡巨噬細胞，Neu可輕度增高CXR： 75%中央及外周支氣管增粗及60%磨玻璃影CT/HRCT：除以上表現(xiàn)可見小葉中心性小結(jié)節(jié)(呼吸細支氣管慢性炎癥及巨噬細胞堵塞)，上肺氣腫,LIP臨

29、床特點,肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，血管周圍束狀或蜂窩狀影(特征性)，50%有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片實變影LIP病理組織學改變 肺間質(zhì)和肺泡隔淋巴浸潤，常見具有生發(fā)中心的淋巴濾泡；Ⅱ型上皮增生，巨噬細胞增多；可見蜂窩形成、非壞死性肉芽腫及肺泡腔機化；難與淋巴瘤、膠原病鑒別，活檢后仍需再評價，排除其他,LIP影像學,肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，血管周圍束狀或蜂窩狀影(特征性)，50%有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片實變影,AIP：罕見的

30、暴發(fā)性肺損傷呈急性發(fā)作，常發(fā)生于原先體健者。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣短。胸部影像學示彌漫性、雙側(cè)肺泡腔內(nèi)陰影。CT示雙側(cè)斑片狀、對稱性磨玻璃樣改變，有雙側(cè)肺泡腔內(nèi)實變影，主要病變主要分布于胸膜下。與ARDS相似。大部分患者有中到重度的低氧血癥，易發(fā)生呼吸衰竭。AIP死亡率高（＞60%），多數(shù)死于6個月內(nèi)。治療主要是支持療法。AIP的診斷需要有特發(fā)性ARDS的臨床表現(xiàn)和經(jīng)病理證實的機化性彌漫性肺泡損傷（DAD）。,AIP的病理

31、學特點,Hamman和Rich所描述病例實際上與AIP最相符AIP的病理學特點為嚴重的彌漫性肺泡損傷（ DAD)鏡下可見彌漫性分布的間質(zhì)纖維化主要由增殖的成纖維細胞和肌成纖維細胞構(gòu)成, 膠原沉積程度很輕可見急性肺損傷的其他表現(xiàn):透明膜、小動脈血 栓形成和鱗狀上皮化生,,,NSIP臨床特點,KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個IPF的病理學類型,有一部分病人病理學上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型

32、劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個獨立臨床-病理學實體看待，病理學上最需要與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi),,NSIP的臨床特點,發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 >40歲，也有20歲以下發(fā)病。起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很少超過1年。NSIP的臨床表現(xiàn)

33、：咳嗽、呼吸困難和雙下肺爆裂音，22~33%的病人有發(fā)熱。杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反。NSIP對糖皮質(zhì)激素反應良好，5 年內(nèi)死亡率為15-20%。,NSIP的特點：,部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他系統(tǒng)的癥狀絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解死亡的都是伴有纖維化的病例,NSIP病理特點：,在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎

34、癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個狹窄的時間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進程中的同一階段；同一標本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象,NSIP的病理特點：,第一組：只有細胞性炎癥而幾乎沒有纖維化，約占50%肺泡間隔內(nèi)有明顯的慢性炎癥細胞浸潤，細胞密集程度超過其他各型IPF。浸潤細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見

35、膠原束和淋巴細胞及漿細胞互混雜，偶有成纖維細胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主，占10%左右缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無疾病活動的表現(xiàn),肺泡蛋白沉著癥,P A P起病隱匿，病程慢性遷延 ，常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難，一般在活動時出現(xiàn) ，少數(shù)患者在休息時也出現(xiàn) ，其它常見的癥狀為咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不適及體重下降。

36、 體格檢查往往無肺內(nèi)體征 ，1／ 3的患者可以有杵狀指，晚期患者可表現(xiàn)紫紺。如果出現(xiàn)發(fā)熱或肺內(nèi)聞及明顯濕羅音， 應考慮肺內(nèi)繼發(fā)感染。,肺泡蛋白沉積癥影像學,女性51歲，肺泡蛋白沉積癥，雙肺地圖樣分布的大片狀碎石路樣陰影。 地圖樣分布 由于肺泡蛋白樣物質(zhì)不均勻沉積， 病灶與周圍正常肺組織分界清楚 ， 形成鮮明的對照， 類似“ 地圖”碎石路樣表現(xiàn)是本病的特征之一， 其基礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小 葉間隙增厚 ， 形成多種形態(tài)的“ 鋪 路石” 征 。,

37、肺泡蛋白沉積癥影像學,結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis),結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)是一種原因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺部浸潤、皮膚和眼等器官的損害。其病理學特征為多器官的非干酪樣肉芽腫，免疫學特征為病變部位的細胞免疫功能增強，而周圍血中細胞免疫功能減低。,結(jié)節(jié)病,癥狀發(fā)熱、乏力、體重下降干咳、呼吸困難、咯血淋巴結(jié)、皮膚、心臟、眼部、神經(jīng)、腎臟、肝臟、脾臟、腮腺、關(guān)節(jié)、生殖系統(tǒng)實驗室檢查

38、LN SACE血鈣、尿鈣、ALPPPD（-）支氣管鏡檢查TBLBBALF CD4/CD8>3肺功能晚期 限制性 彌散組織活檢,結(jié)節(jié)病影像學,,結(jié)節(jié)病影像學,外源性過敏性肺泡炎,易感個體反復吸入有機粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應而引起的肺部疾?。灰粤馨图毎麨橹鞯膯魏思毎麧B出和肉芽腫是基本病變，呈細支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現(xiàn)為接觸相應抗原4-6小時后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，

39、脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無癥狀者10-40%。慢性可導致不可逆的肺纖維化。,外源性過敏性肺泡炎,CT示細支氣管周圍小葉中心性模糊結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變,EAA的胸片示雙肺細網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)樣變,肺血管炎,系統(tǒng)性血管炎韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss 綜合征）白塞氏綜合征,膠原血管疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動

40、脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性血管炎類風濕性關(guān)節(jié)炎進行性系統(tǒng)性硬化硬皮病多發(fā)性肌炎巨細胞動脈炎混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征,,,LIP影像學,,BOOP的主要特征,BOOP名稱在1985年正式提出，并逐漸得到廣泛接受病理學家早就注意到這組病人BOOP的主要特征:從細支氣管到肺泡管內(nèi)都有肉芽組織形成，肺泡腔內(nèi)也可見到泡沫巨噬細胞，肺泡壁有輕度慢性炎癥細胞浸潤,BOOP的主要特征,BOOP樣改變有多種病因，繼發(fā)性BOOP

41、 中最常見是結(jié)締組織病伴發(fā)病變找不到明確病因，則稱為特發(fā)性BOOP病人年齡以40~60歲為多，通常病程1~6 個月以內(nèi)，部分患者發(fā)病時有類似流感的 癥狀如發(fā)熱、咽痛、渾身不適一般無杵狀指。,BOOP的主要特征,病理學上有閉塞性細支氣管炎，BOOP在肺功能檢查時并無阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn)特發(fā)性BOOP預后良好80%以上對糖皮質(zhì)激素有反應少數(shù)可自行緩解，死亡率約10%,隱源性機化性肺炎（COP）,COP是依據(jù)的臨床-放射-病

42、理進行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。灶性機化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 由于肺部細菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機化性肺炎”，但是需明確此種機化性肺炎與COP不同，治療與預后均有區(qū)別。,隱源性機化性肺炎（COP）,發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病

43、，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進展。體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結(jié)締組織，細支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。2002年ATS/ERS共識認為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。,COP

44、在HRCT表現(xiàn),雙側(cè)實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，COP以實變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹鳎褻OP很少導致肺結(jié)構(gòu)畸形,COP病理學,累及肺泡道和肺泡的機化性肺炎，細支氣管腔內(nèi)可有息肉樣疏松結(jié)締組織阻塞(息肉樣阻塞性細支氣管炎，PBO)，構(gòu)成X線結(jié)節(jié)影，肺結(jié)構(gòu)基本保持，輕度間質(zhì)炎細胞浸潤，Ⅱ型上皮增生，巨噬細胞增多，泡沫化,COP影像學,,高分辨CT

45、,與普通CT相比主要有兩處改進：通過薄層掃描（1~2mm）減少了影像疊 加造成的圖形模糊圖形重建時采用高空間頻率算法，減少 了圖像的光滑度，增加了空間分辨率,高分辨CT,以上兩方面的改進，HRCT的圖像 幾乎可與大體解剖學標本相媲美肺臟觀察能達到次級肺小葉水平HRCT能清楚顯示細小血管和支氣 管分支以及小葉間隔等細微結(jié)構(gòu)， 從而為間質(zhì)性肺病的無創(chuàng)性診斷提 供了一個有力手段,HRCT在診斷IIP中的作用,結(jié)合適當?shù)呐R床表現(xiàn)，憑

46、HRCT診斷UIP的準確率可達85~90%其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別DIP、NSIP和BOOP這些類型之間有時互相難以區(qū)分，需要組織學證據(jù)方能診斷,IPF在HRCT的基本改變,磨玻璃樣改變不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影牽引性支氣管或細支氣管擴張斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影蜂窩樣改變,IPF在HRCT的基本改變,當磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張時，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣

47、管擴張時，所對應的病理改變通常就是細胞性炎癥牽引性支氣管擴張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴張，較少累及中心性支氣管,IPF在HRCT的基本改變,不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化片狀實變影：原有氣腔被細胞性或非細胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結(jié)果蜂窩樣改變: 晚期

48、纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯,UIP在HRCT的特征,雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴張常見，也可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷,DIP在HRCT的特征,以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征病變在分布上與UIP相似，60%的病人以 胸膜

49、下分布為主半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分 布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10%不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變,AIP在HRCT的主要特征,彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點，AIP很容易 與其他類型的IPF相區(qū)別,NSIP 在HRCT 的特征,雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實變影可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張

50、蜂窩樣變報道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學上以第三組（纖維化型）病人為主,BOOP在HRCT表現(xiàn),雙側(cè)實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，BOOP以實變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且BOOP很少導致肺結(jié)構(gòu)畸形,IPF：肺功能檢查,可大致評估疾病的嚴重程度反映疾病的變化肺活量和一

51、氧化碳彌散率最常用。運動試驗的價值仍有爭議，運動試驗測 定運動前后PaO2或PA-aO2的變化能更好 地反映疾病的總體程度，但也有相反結(jié)果,IPF：支氣管肺泡灌洗,對IPF沒有確診作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細胞性組織細胞增多癥及一些職業(yè)性肺病BAL對結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用,IPF；支氣管肺泡灌洗的價值,僅限于幫助估測治療反應和預后BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質(zhì)激素反應較好

52、，預后相應較好嗜中性細胞和嗜算細胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細胞毒性藥物，這些病人預后較差,支氣管肺泡灌洗的價值,BALF中淋巴細胞、嗜中性細胞及嗜酸細胞計數(shù)并不能反映疾病活動度不同類型IIP病人BALF中T細胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均為0.63炎癥為主患者倒置更為明顯，可達3； UIP患者CD4:CD8平均為1.65,某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細胞分類,BALF 對某些ILD 的

53、診斷價值,IPF：肺組織活檢,經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導下的胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進行與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范 圍廣，損傷小易于接受并能縮短術(shù)后住院時間,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題--開胸肺活檢指征,年齡在65歲以下無家族史，無結(jié)締組織病，病情進展較快，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀有咯血、反復氣胸、外周血管炎或不能解釋的肺動脈高壓影像學表現(xiàn)不典型

54、：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚,IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題,對于高齡（65歲以上）患者心肺功能極差安靜時亦有明顯低氧的病人手術(shù)風險較大，通常不提倡外科肺活檢為排除特殊疾病，可考慮經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗不愿意有創(chuàng)性檢查病人，可先做經(jīng)驗性 治療，如無效則再動員肺組織活檢,IPF：TBLB,受取材部位和標本量的限制，對彌

55、漫性肺疾病診斷價值有限只能對25%的病例作出診斷以TBLB診斷的通常是病變呈支氣管中心性分布的疾病以肉芽腫性疾病為主，如結(jié)節(jié)病、 BOOP、過敏性肺泡炎、淋巴管炎 樣癌病等,IPF：TBLB,TBLB也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌 或肺泡癌疑診IPF病例，因病變可能呈灶性分布，標本過小則根本不能反映病理學改變?nèi)睺BLB所取少量組織無論反映是炎癥還是 纖維化，均只能作為非特異性病變，不能 據(jù)此診斷或排除IPF,開胸肺活檢的診斷

56、價值,診斷IPF的最可靠標準可使90~95%病例確診肺活檢標本不僅要有足夠的量，還應具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肉眼觀察正常的肺組織，一塊緊鄰 明顯病變部位，另一塊則遠離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉吮揪鶎俜翘禺愋?，沒有診斷價值,ILD的診斷思路,是否ILD雙側(cè)彌漫性非腫瘤、非感染性是不是上述的前三種是不是IIPs,是否為間質(zhì)性肺疾病,癥狀：進行性氣短、干咳和乏力 雙側(cè)肺底聞及Velcro

57、啰音 、紫紺 X線：磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合陰影 ；彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影、支氣管征、晚期肺容積縮小、蜂窩樣改變 限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降 低氧血癥,1．有外科肺活檢資料1）組織病理學表現(xiàn)為UIP特點。2）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。3）胸部X線表現(xiàn)為典型的異常影像。4）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病

58、等。,,IPF的診斷,缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF，但如患者免疫功能正常，且符合一下所有的主要診斷標準和至少3/4的次要診斷標準，可以臨床診斷IPF。1) 主要診斷標準①   除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥 物性肺病等。②   肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。③  胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期

59、出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨 玻璃影。④   經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）或BALF檢查不支持其它疾病的診斷。,IPF的診斷,,2）次要標準 ①    年齡＞50歲； ②    隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難； ③    病程≥3個月；

60、 ④ 雙肺聽到吸氣性Velcro羅音。,UIP與NSIP、DIP、AIP的臨床特征鑒別,,鑒別診斷,主要與感染性疾病鑒別,PCP,2006-12-24,,,甲型H1N1,,,間質(zhì)性肺疾病的治療,★間質(zhì)性肺疾病的治療無統(tǒng)一方案，★隨ILD的病因不同，治療方法不同，★且患相同疾病的患者，治療方案也隨疾病的病程階段而有所改變，★治療應個體化、“量體裁衣”?！锶?ILD 病程預后較好，則不需要特異的治療，只需對癥處

61、理即可，如Ⅰ期結(jié)節(jié)病。,目前常用治療 ILD 方法的療效,IPF的治療UIP 的臨床特征和預后與其他 IIP 有著顯著的差異，而治療上也有差別；臨床上將 UIP 從NSIP 和DIP 等中區(qū)分開十分必要。藥物有皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物和抗纖維化制劑等：Cycolophosphamide 環(huán)磷酰胺Azathioprine 硫唑嘌呤Methotrexate 氨甲喋呤 ?-1?干擾素(Z

62、iesche N Engl J Med 1999) Perfenidone (Raghu AJRCCM 1999)N-乙酰半胱胺酸（IFIGENIA study 2000),1. 糖皮質(zhì)激素： 潑尼松每日0.5mg/kg，口服4周；然后每日0.25mg/kg，口服8周，繼之減量至0.125mg/kg，至少維持1年，如減量過程中病情反復，宜再次加大劑量以控制病情，若仍有效可維持治療2年，部分患者可能需終身治療。2．硫唑嘌呤：