瓣膜麻醉管理

1、心臟瓣膜置換術的麻醉管理,,,在我國，心臟瓣膜病主要由風濕性心臟病所致。瓣膜置換手術占全部心臟手術的1/3左右。二尖瓣受累率 95%主動脈瓣受累率 20-35%三尖瓣受累率 5%肺動脈瓣受累率 1%,病理生理,共同起始點：跨瓣膜的血流異常使心腔的壓力或容量負荷增加，使心臟有效CO下降，病程發(fā)展中，機體動用各種代償機制盡量維持有效CO。主線：圍術期盡量保護各種代償機制來維持有效CO。示意圖,,,,,,有效CO,,,

2、,LV,LA,二尖瓣狹窄?。ǎ停樱?,MS 病理生理,狹窄的二尖瓣使血液在舒張期經(jīng)左房流入左室受阻。CO＝二尖瓣瓣口面積×舒張期時間×跨瓣壓差機體主要通過跨瓣壓差來維持有效ＣＯ。竇性心律和足夠長的舒張期對于有效ＣＯ也很重要。圖,MS　病理生理,狹窄的二尖瓣使血液在舒張期經(jīng)左房流入左室受阻。圖 RV TILAP PH R

3、V 功能下降 LA擴大 AF（30-70%）左室收縮功能通常正?；蜉p度受損。（合并冠心病，和左室過?。?,,,,,,,,麻醉要點,維持適度的左房容量負荷。盡量維持竇性心律，房顫時控制心室率。避免增加肺循環(huán)阻力的因素：低氧、高碳酸血癥、酸中毒、低溫及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等。維持足夠的體循環(huán)阻力。,術前麻醉管理,術前用藥應充分，口服安定類藥物以防止緊張導致的心動過速及肺水腫。吸氧（純氧、過度通氣

4、）?？刂菩穆实乃帒掷m(xù)至術前(強心甙、β受體阻滯劑）。停用利尿藥。,術中麻醉管理,足夠的前負荷?？刂菩穆?，過快時首選西地蘭，其次視情況應用β受體阻滯劑，但要注意其降血壓的作用；體外循環(huán)前發(fā)生低血壓，應用正腎和苯腎等α受體阻滯劑。避免應用Ｎ２Ｏ，因其增加肺動脈壓。以芬太尼為主的靜吸復合麻醉。,,停機時應重視肺動脈高壓和右心功能不全的發(fā)生。左心功能不全時應用多巴酚丁胺，米力農(nóng)ＮＯ：５－４０ｐｐｍ,二尖瓣關閉不全（ＭＩ）,,病

5、理生理,ＭＩ時收縮期左室部分血流向左房返流。為維持前向ＣＯ，ＬＶ容量負荷增加，左室擴大，久之心肌收縮力受損。左房擴大，發(fā)生ＡＦ、ＰＨ。有效ＣＯ＝總ＣＯ－返流量，維持有效ＣＯ主要是減少返流量。返流量＝返流瓣口面積×返流時間×跨瓣壓差,麻醉要點,避免心動過緩和過高的左室前負荷，使心室舒張期相對變小，減少瓣口面積和返流量。維持較低的左室后負荷可減少跨二尖瓣壓差，減少返流量以增加前向ＣＯ。避免負性肌力藥，術中、術

6、后可能需應用正性肌力藥。左室功能不全往往被掩蓋，ＥＦ會正常，換瓣后，血液不能返回低壓左房而發(fā)生心功能不全。圖,,體外循環(huán)前如血壓低，可以單次給予麻黃素、多巴胺等正性肌力藥處理。懼用正腎和苯腎等α受體阻滯劑。麻醉藥物無特殊。,主動脈瓣狹窄（ＡＳ）,病理生理,左室射血受阻致左室壓力負荷增加，左室向心性肥厚，舒張順應性下降，ＬＶＥＤＰ、ＬＶＥＤＶ增加，引起冠狀動脈血流減少，心肌氧供／氧耗失衡。心肌順應性下降使左室的充盈對左房的收縮依

7、賴性增加，可達４０％。有效ＣＯ下降可致大腦和心肌缺血。,,發(fā)生心絞痛、心衰、暈厥后自然生存時間為5、3和2年。房顫、腎衰、低EF 和高齡是手術高危因素。,麻醉要點,竇性心律至關重要。房顫使病情惡化。維持心率穩(wěn)定６０－８０次，避免心動過速。保證足夠的前負荷，使ＰＣＷＰ或ＬＶＥＤＰ維持在最佳的高水平。避免低血壓和心動過速，保證冠脈供血。若入室發(fā)生心絞痛，則吸氧。,,低血壓時，在給予足夠前負荷的基礎上可給予ａ受體激動劑，盡量避免

8、β受體激動劑。如發(fā)生心絞痛，硝苷應避免應用，因為降低前負荷。避免應用血管擴張藥。復蘇往往有困難，可應用多巴胺，麻黃素等，再有困難就二次阻斷。除非疾病晚期，停機時往往不需要正性肌力藥輔助。,主動脈瓣關閉不全（ＡＩ）,,病理生理,ＡＩ時左室容量負荷增加使心室腔增大并有心肌肥厚（偏心性），左室順應性增加。心室通過擴大心室腔和增快心率來維持有效ＣＯ，和ＭＩ相似，降低外周阻力可減少舒張期跨主動脈瓣壓差，減少返流。后期，隨著收縮功能下降