痤瘡病例分析與治療

1、痤瘡治療,西安電力中心醫(yī)院,病例,患者吳XX，男，20歲，2011年9月3日以“顏面粉刺、丘疹1月” 就診?；颊邿o便秘、精神緊張等誘發(fā)及加重因素。專科情況：顏面部粟粒大小紅色丘疹，密集分布白頭粉刺及黑頭粉刺，未見囊腫及結(jié)節(jié)。診斷：痤瘡,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,診療經(jīng)過,2011.9.3,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,治療方案,1.生活護(hù)理：每日溫水清洗皮膚2次，外用保濕劑，禁用粉質(zhì)化妝品。多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，

2、如奶油、咖啡、巧克力、可樂、濃茶等。注意休息，生活規(guī)律，避免熬夜。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,治療方案,2.外用藥物0.1%阿達(dá)帕林凝膠 外用 1/晚5%過氧苯甲酰凝膠 外用 2/日因為考慮到以上兩種藥物有皮膚刺激癥狀，囑患者皮損處局部點涂，盡量減少正常接觸藥物。同時告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減少用藥次數(shù)。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,問題,1.診斷能不能更加準(zhǔn)確？,2.飲食指導(dǎo)是否合理，有無補充？,3.皮膚清

3、潔方法是否得當(dāng)？,4.外用藥物使用方法是否正確？,5.異維A酸使用時機、劑量、療程是否妥當(dāng)?,6.剔除粉刺是否合適？,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,7.丹參酮的作用？,痤瘡,暴發(fā)性痤瘡,潤發(fā)油痤瘡,夏令性痤瘡,熱帶性痤瘡,化妝品痤瘡,機械性痤瘡,藥物性痤瘡,剝脫性痤瘡,皮質(zhì)激素性痤瘡,尋常痤瘡,化膿性汗腺炎,面部膿皮病,職業(yè)性痤瘡,聚合性痤瘡,毛囊閉鎖三聯(lián)征,口周皮炎,痤瘡與相關(guān)疾病分型,痤瘡類型,痤瘡,痤瘡性發(fā)疹,酒渣鼻,項部疤痕疙瘩性痤瘡

4、,革蘭陰性菌毛囊炎,粟粒壞死性痤瘡,與年齡相關(guān),兒童痤瘡,月經(jīng)前痤瘡,成人痤瘡,結(jié)節(jié)性彈性變性痤瘡,痤瘡與相關(guān)疾病分型,痤瘡類型,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,病因,內(nèi)分泌—雄激素?zé)o睪酮，無痤瘡（no bormone,no acne）,,生長激素,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,,5- α還原酶,睪酮 二氫睪酮 皮脂腺雄激素受體,,注意： 大多數(shù)患者并無雄激素水平異常 遺傳因素對病情輕重起重要

5、作用 皮脂構(gòu)成不同。蠟質(zhì)↑、亞油酸↓,病因,1.皮脂過度分泌2.毛囊上皮的異常角化3.痤瘡丙酸桿菌的增殖4.炎癥和免疫反應(yīng),發(fā)病機制,發(fā)病機制,皮脂腺,雄激素,毛囊堵塞,毛囊口角化異常,炎癥性損害-丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫,非炎癥損害-粉刺,,,,,,,p.acnes,p.acnes,,微粉刺,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,三酰甘油 游離脂肪酸 炎癥,,,PA酯酶,微粉刺,,,,微粉刺示意圖,微粉

6、刺,正常毛囊皮脂腺,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,皮損變化,正常,膿皰/囊腫,丘疹,閉合性粉刺,微粉刺,開放性粉刺,黏著性角化過度,毛囊壁變薄，WBC聚集P.A刺激,毛囊壁破裂炎癥發(fā)生,皮脂分泌增加,毛囊孔擴張,,,,,,基礎(chǔ)皮損,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,病程部位季節(jié)變化壓力加重當(dāng)前治療外用或系統(tǒng) 痤瘡治療 其他疾病治療既往治療局部和系統(tǒng) 痤瘡治療 其他疾病治療家族史其他皮膚病 特應(yīng)性體質(zhì)（局部 痤瘡Rx的

7、刺激反應(yīng)） 化膿性汗腺炎 其他藥物過敏史,一般健康狀況內(nèi)分泌其他方面疾病影響毀容職業(yè)性傷殘心理社會影響以往治療失敗女性月經(jīng)期發(fā)作婚姻史和妊娠情況雄激素依賴性毛發(fā)增多頭發(fā)變稀口服避孕藥及其他對痤瘡的影響性激素的檢測化妝品和保濕劑,損害類型和數(shù)量非炎癥性 開放性粉刺 閉合性粉刺炎癥性丘疹膿皰結(jié)節(jié)和/囊腫部位面/頸背胸上臂分級輕、中、重對每個主要損害類型部位,并發(fā)癥瘢痕類型

8、和嚴(yán)重程度萎縮性肥大性瘢痕疙瘩性其他伴隨表現(xiàn)炎癥后的斑點損害炎癥后色素沉著和 色素減退女性多毛癥女性脫發(fā)痤瘡不對稱分布表皮脫落其他疾病,病史,體格檢查,痤瘡患者評估,確定皮損類型和嚴(yán)重程度、制定治療計劃,,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,臨床分級治療,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,國際改良分類法,臨床分級治療,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療：維A酸、BP、抗生素…….系統(tǒng)治療：抗生素、維A酸、激素其 他：中藥、

9、果酸、物理…….,痤瘡治療,0.025%、0.05%、0.1%維A酸霜或凝膠異維A酸0.1%阿達(dá)帕林凝膠0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-維A酸,機制：1.促進(jìn)毛囊上皮正常脫屑2.抗炎3.增強其他藥物的滲透,局部治療-維A酸,應(yīng)涂布到整個皮損區(qū)/顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月,局部治療-維A酸,維A酸

10、治療反應(yīng),西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-過氧苯甲酰,2.5%、5%、10%洗劑、乳劑、凝膠機制：殺菌、抑制皮脂分泌、溶劑角質(zhì)。1.刺激反應(yīng)或過敏反應(yīng)2.暫時性炎癥后色素沉著3.整個皮損區(qū)/顏面部使用4.聯(lián)合治療，防止或減緩細(xì)菌耐藥,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-外用抗生素,1-2%克林霉素、紅霉素、氯霉素酊劑/凝膠劑機制：抑制或殺滅PA在治療初期使用，或在患者已經(jīng)適應(yīng)維A酸或過氧苯甲酰凝膠后作為一種輔助治療1%克

11、林霉素磷酸酯溶液，適用于皮膚干燥和敏感患者。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-壬二酸,15-20%霜劑機制：減少PA，溶解粉刺、美白,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-二硫化硒,2.5%洗劑機制：抑制真菌、抑制寄生蟲、抑制細(xì)菌、降低皮膚游離脂肪酸用于皮脂益處明顯的患者，當(dāng)洗面乳用。潔凈皮膚，略加稀釋，均勻涂布，20min清水洗滌。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,局部治療-其他,5-10%硫磺洗劑機制：調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化、降低皮膚

12、游離脂肪酸、抑制PA。2%水楊酸乙醇溶液機制：溶解皮脂,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-抗生素,四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、賴甲四環(huán)素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、林可霉素、阿奇霉素）磺胺類（TMP/SMZ）,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-抗生素,治療中重度痤瘡（2-4級）的有效方法避免或減少耐藥1.避免單獨使用2.開始要足量，一旦有效不宜減量維持3.治療后2-3周無效時要及時停藥4.保證足夠療程，避免間斷使用,西安電

13、力中心醫(yī)院皮膚科,首選米諾環(huán)素、多西環(huán)素100-200mg/d，po，qd/bid用藥最短6周，最長12周。,系統(tǒng)治療-抗生素,系統(tǒng)治療-抗生素,米諾環(huán)素不良反應(yīng)色素沉著藥物超敏反應(yīng)自身免疫性疾病四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16 歲以下的兒童。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-異維A酸,口服異維A 酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。作用于痤瘡發(fā)病的

14、所有病理生理環(huán)節(jié)。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-異維A酸,應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對于以下治療無效的中、重度痤瘡；聯(lián)合療法治療3月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力者（毀容恐懼癥）5.革蘭陰性桿菌毛囊炎6.頻繁反復(fù)需要重復(fù)或長程全身應(yīng)用抗生素者7.由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-異維A酸,不良反應(yīng)致畸抑郁癥狀

15、血三酰甘油可能升高治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查, 并在治 療1 個月后復(fù)查,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,適應(yīng)癥：女性中、重度痤瘡患者伴有皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)或存在多囊卵巢綜合征遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重者,系統(tǒng)治療-激素,,,系統(tǒng)治療-激素,具有雄激素活性的孕激素不適合痤瘡的治療,系統(tǒng)治療-激素,復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片-達(dá)因- 35

16、(含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg + 炔雌醇35 μg)在月經(jīng)周期的第1 -21天,1 片/d,停7 d療程3～4 個月。皮脂溢出特別多, 在月經(jīng)周期的5～14 d 加服50-100 mg 醋酸環(huán)丙氯地孕酮。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,不良反應(yīng)：子宮出血乳房脹痛上腹部不適面部皮膚發(fā)紅,體重增加深靜脈血栓黃褐斑……,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,抗雄激素-安體舒通①抑制二氫睪酮與受體結(jié)合，從而影響其

17、作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5- α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2 mg/(kg·d)，療程為3-6 個月,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,睪酮 二氫睪酮 皮脂腺雄激素受體,5- α還原酶,,,,系統(tǒng)治療-激素,不良反應(yīng)：月經(jīng)不調(diào)惡心嗜睡,疲勞頭昏或頭痛高鈣血癥。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,安體舒通：孕婦禁用不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)

18、乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀,系統(tǒng)治療-激素,抗雄激素-西咪替丁有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合， 但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200 mg， 每日3 次，療程為4-6 周。,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,暴發(fā)性痤瘡 潑尼松20-30 m

19、g/d，持續(xù)4-6周之后2 周內(nèi)逐漸減量，加用維A 酸口服,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,系統(tǒng)治療-激素,聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A 酸治療時出現(xiàn)病情加重潑尼松20-30 mg/d，持續(xù)2-3 周之后6 周內(nèi)逐漸減量； 同時停用口服維A酸或減量,系統(tǒng)治療-激素,糖皮質(zhì)激素推薦劑量:潑尼松5 mg/d 或地塞米松0.375～0.75 mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減

20、量。月經(jīng)前加重的痤瘡患者月經(jīng)前10 d 開始服用潑尼松5 mg/d 至月經(jīng)來潮為止。大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用,痤瘡其他治療,中藥治療—中藥、針灸、耳針物理治療—PDT、果酸、激光光子其他治療—粉刺挑除、皮損封閉、膿腫切開,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,,溫水洗臉時間提倡使用針對油性皮膚和粉刺的化妝品不使用油性大及粉質(zhì)的化妝品，如凡士林勿擠壓,皮膚清潔方法是否得當(dāng)？,每日溫水清洗皮膚2次，外用保濕劑，禁

21、用粉質(zhì)化妝品,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,沒有統(tǒng)一看法減少不良飲食習(xí)慣注意飲食對藥物的影響 如鐵、鈣影響四環(huán)素類藥物吸收,飲食指導(dǎo)是否合理，有無補充？,多食水果蔬菜、少食辛辣刺激、油膩食物及甜食，如奶油、咖啡、巧克力、可樂、濃茶等,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,應(yīng)涂布到整個顏面部有一定的刺激，使用后不久或2-3周后出現(xiàn)，多數(shù)不需要停藥維A酸類起效慢，2-3月才有明顯效果，防止復(fù)發(fā)，維持6-12月,外用藥物使用方

22、法是否正確？,囑患者皮損處局部點涂，盡量減少正常接觸藥物。同時告知患者如發(fā)生紅斑、脫屑癥狀減少用藥次數(shù),應(yīng)涂布到整個顏面部先局部試用，輕度干燥、脫屑不需要停藥，出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)及時停藥部分患者會出現(xiàn)暫時性的炎癥后色素沉著,維A酸類外用藥,過氧苯甲酰凝膠,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,應(yīng)用指征：1.嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式2.伴有瘢痕形成的炎癥痤瘡3.對于以下治療無效的中、重度痤瘡；采取聯(lián)合療法治療3個月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素

23、類藥物者4.伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）……,異維A酸使用時機、劑量、療程是否妥當(dāng)？,密集白頭、黑頭粉刺、紅色丘疹粟粒大小異維A酸膠丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出結(jié)節(jié)、囊腫停藥,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,國際、南非等指南推薦劑量0.5-1mg/(kg.d)累計劑量120-150mg/kg如果劑量為30mg/d,療程要8-10月,異維A酸使用時機、劑量、療程是否妥當(dāng)？,密集白頭、黑頭粉刺、紅色丘疹粟粒大小

24、異維A酸膠丸10mg,3/日45天后因丘疹加重、出結(jié)節(jié)、囊腫停藥,中國指南推薦劑量0.5mg/(kg.d)累計劑量60-75mg/kg如果劑量為10-20mg/d,療程要4-6月,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,面膜后粉刺針剔膿皰不必剔除,剔除粉刺是否合適？,西安電力中心醫(yī)院皮膚科,對炎癥、膿皰型效果好抑制痤瘡丙酸桿菌抗炎有抗雄激素作用顯效時間：膿皰1-2周 丘疹2-4周4周皮脂溢出減少40%,