郝飛痤瘡的治療評價

1、痤瘡的藥物治療評價,郝飛,國內(nèi)痤瘡流行病學(xué),11～25歲的青少年發(fā)病率達(dá)80%以上 25～35歲的青年人發(fā)病率達(dá)15%以上 認(rèn)為需要接受治療的患者占46% 痤瘡患者占皮膚科門診量10%左右,痤瘡治療目前面臨的問題how to treat acne?,發(fā)生率不斷上升，缺乏穩(wěn)定持久的療法；病因復(fù)雜，發(fā)病機制不十分清楚；傳統(tǒng)療法面臨挑戰(zhàn)：　抗生素耐藥性?　 維Ａ酸不良反應(yīng)?　 性激素療法?,痤瘡的基本病變,,痤瘡的發(fā)病

2、機制十分復(fù)雜,,1,1. Abnormal Keratinization and Desquamation,2,2. Increased Sebum Production,3,3. Proliferation of Cutaneous Organisms,4,4. Inflammation,痤瘡發(fā)病四步曲,,,,粉 刺 形 成,,皮脂腺導(dǎo)管角化,,皮脂過度分泌,痤瘡— 發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,,,痤瘡丙酸

3、桿菌生長,,,,痤瘡炎癥形成,痤瘡發(fā)病始環(huán)節(jié)核心 －靶器官的高反應(yīng)性,血中雄激素水平與病變程度不平衡；痤瘡病變的分布特征；有家族發(fā)病傾向；國外已發(fā)現(xiàn)多條痤瘡發(fā)病相關(guān)基因(？),毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常的機理,脂質(zhì)的改變 角鯊烯特別是其氧化物能引起粉刺的形成 亞油酸濃度降低 局部維生素A缺乏細(xì)胞因子的作用急性導(dǎo)管阻閉的觸發(fā)因素,毛囊皮脂腺導(dǎo)管可能受雄激素的控制，在導(dǎo)管與腺體上均發(fā)現(xiàn)有雄激素受體，又發(fā)現(xiàn)Ｉ

4、型5α- 還原酶存在于毛囊皮脂腺導(dǎo)內(nèi)，它能使睪酮轉(zhuǎn)化成二氫睪酮（ＤＴＨ），提示它能影響導(dǎo)管的角化過程。,,P.acne,,多形核白細(xì)胞,,,P.acne與痤瘡炎癥形成的關(guān)系,炎癥反應(yīng)形成的因素,痤瘡丙酸桿菌(P.acne)定植，繁殖；游離脂肪酸水平增加；化學(xué)趨化物質(zhì)釋放免疫反應(yīng),痤瘡臨床分類分級,,,,,,,,,,,痤瘡的臨床表現(xiàn)及進(jìn)程,皮脂腺毛囊,微 粉 刺,白頭粉刺,黑頭粉刺,囊 腫,修復(fù),長期或永久性皮損,丘 疹,膿

5、皰,結(jié) 節(jié),,,,,,粉刺,炎癥,炎癥加重,愈合,,,,臨床分級,I 級,II、III級,IV級,,尋常痤瘡國際改良分類法,級別 臨床表現(xiàn)輕度（I級）粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30。中度（II級）有粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31－50之間。 （III級）大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損；分布廣泛，總病灶數(shù)在51－100之間，結(jié)節(jié)少于3個。重度

6、（IV級）結(jié)節(jié)/囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡，伴有疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)多于100個，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個。,,,,,痤瘡的分類,內(nèi)源性痤瘡?fù)庠葱责畀徑佑|性痤瘡兒童痤瘡痤瘡樣發(fā)疹,內(nèi)源性痤瘡,尋常性痤瘡（acne vulgaris）聚合性痤瘡（acne conglobata）化膿性汗腺炎（hydradenitis suppurativa）暴發(fā)性痤瘡（acne fulminans）面部膿皮病（pyoderma faciale.）

7、高雄激素痤瘡－多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome）遲發(fā)或持久性痤瘡(post adolenscent acne),外源性痤瘡,表皮剝脫性痤瘡（acne excorisae）機械性痤瘡（acne mechanica）熱帶痤瘡（acne tropicalis）夏季痤瘡（acne aestivalis）Favre-Recouchot綜合征（伴有囊腫、黑頭粉刺的結(jié)節(jié)性彈性組織樣變性?。┧幬镎T發(fā)痤瘡（

8、drug-induced acne） 皮質(zhì)類固醇痤瘡（steriod acne）,接觸性痤瘡,化妝品性痤瘡（acne cosmetica）發(fā)油劑痤瘡（pomade acne ）職業(yè)性痤瘡（occupational acne）去污劑痤瘡（detergent acne）,兒童痤瘡,新生兒痤瘡（neonatal acne）嬰兒痤瘡（infantile acne)兒童痤瘡,痤瘡樣發(fā)疹,酒渣鼻（rosacea）口周皮炎（peri

9、oral dermatitis）項部瘢痕性痤瘡（acne keloidalis nuchae ）革蘭陰性毛囊炎（ gram-negative folliculitis）毛囊閉鎖性三聯(lián)征（follicular occulusion triad),,,,原發(fā)性痤瘡與繼發(fā)性痤瘡鑒別診斷,尋常痤瘡治療的分級處理,,,痤瘡的基本損害,,,,,,,,閉合粉刺,開放粉刺,微粉刺,痤瘡的治療原則,,,,,,皮脂腺肥大高皮脂分泌率,角化異常形成粉

10、刺,炎癥損害,瘢痕形成,,維甲酸,,,,,P.acne移位胞外酶免疫反應(yīng),治療的選擇,治療的方法要以痤瘡的發(fā)病機制為基礎(chǔ)；治療的選擇要以痤瘡的程度（分級）為依據(jù)；治療的理念要以個體狀況為根本。,外用維甲酸制劑,維胺酯霜0.025%維Ａ酸霜0.1%阿達(dá)帕林凝膠0.05%或0.1%他扎羅汀,是一種乙炔化維A酸類似物，為最新型的第三代維A酸類藥物。,樂為（0.1%他扎羅汀乳膏）,開發(fā)背景,最早與美國眼力健公司開發(fā)研制。0.05

11、%及0.1%的他扎羅汀乳膏于2000年9月由美國FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥是斑塊型銀屑病。2001年10月美國FDA又批準(zhǔn)0.1%的他扎羅汀乳膏用于治療尋常型痤瘡。2005年重慶華邦制藥公司完成本品國產(chǎn)化，適應(yīng)癥為銀屑病和尋常型痤瘡，商品名為：樂為。,藥代動力學(xué)特點,透皮吸收少 小于1％被吸收入血液，大部分藥物存留在皮膚產(chǎn)生作用藥物在血液中代謝迅速 在血液中代謝成水溶性的亞砜，砜；半衰期為17－18小時。他扎羅汀酸與血漿蛋

12、白結(jié)合率大于99％，在脂肪中無蓄積。排泄迅速 體外放射線標(biāo)記顯示，用藥2－3天尿檢陰性，糞便清除高峰為2－5天，7天藥物全部清除體外。,他扎羅汀高受體選擇性,他扎羅汀是一種外用合成維A酸分子他扎羅汀不與任何維A酸X受體（RXRs）結(jié)合其酸性代謝物（他扎羅汀酸）具有RARs相對較弱的選擇性（ RAR-b> RAR-g > RAR-a）他扎羅汀選擇性地作用于人皮膚占優(yōu)勢的RAR-g 限制其廣泛藥理作用高受體選擇

13、性，生物學(xué)介導(dǎo)途徑專一，避免廣泛的藥理作用，減少副作用。 —降低維A酸類藥物的毒性—,,痤瘡治療機理主要作用機制調(diào)節(jié)、減輕痤瘡角化異常導(dǎo)致的毛囊皮脂腺堵塞溶解粉刺防止新的粉刺形成間接防止阻止炎性痤瘡的形成次要機制直接抗炎作用抑制白細(xì)胞活性抑制早期炎癥因子和介質(zhì)的釋放,他扎羅汀治療痤瘡作用機制,他扎羅汀國外臨床應(yīng)用情況(痤瘡),痤瘡的優(yōu)化治療方案非炎癥性痤瘡：首選他扎羅汀單一治療炎癥性痤瘡：他扎

14、羅汀聯(lián)合用藥痤瘡的短時接觸治療 每晚一次0.1%他扎羅汀乳膏治療，有效率64%,,他扎羅汀國外臨床應(yīng)用情況(痤瘡),用于治療輕中度尋常型痤瘡0.1%他扎羅汀每晚一次，12周，與達(dá)芙文、維A酸相比較局部刺激反應(yīng)： 維A酸＞他扎羅?。具_(dá)芙文聯(lián)合治療 與克林霉素合用： 療效優(yōu)于單用他扎羅汀 與紅霉素/過氧化苯甲酰合用： 療效明顯優(yōu)于其他方法,78%,52%,49%

15、,用于治療輕中度尋常型痤瘡療效對比,他扎羅汀國內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡),樂為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較,,P>0.05,他扎羅汀國內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡),樂為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較,,P>0.05,不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢?；颊咭话愣寄苣褪堋?他扎羅汀治療痤瘡療效,他扎羅汀乳膏與賦形劑治療痤瘡療效比較 N=411,P<0.05,n＝205

16、,他扎羅汀治療痤瘡療效,他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較,,P>0.05,他扎羅汀治療痤瘡療效,他扎羅汀非炎性皮損數(shù)（個）,P>0.05,P>0.05,炎性皮損數(shù)（個）,他扎羅汀治療痤瘡療效,他扎羅汀治療痤瘡的安全性,P>0.05,不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢?；颊咭话愣寄苣褪堋?他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較,1)外用他扎羅汀系統(tǒng)

17、吸收率低，無廣泛的藥理作用 動物試驗中，外用20～40倍于臨床劑量的他扎羅汀 乳膏對試驗動物的神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和呼吸系 統(tǒng)均無明顯影響2)無全身毒性反應(yīng),無光毒性及光變態(tài)反應(yīng),無光敏感 性,無皮膚過敏性3)外用他扎羅汀乳膏的不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕 中度局部刺激,如紅斑,脫屑,干燥,灼痛及瘙癢.這 些反應(yīng)與用藥劑量有關(guān),不持久,可耐受,他扎羅汀安全性高,痤瘡的短時接觸療法：5分鐘治痤瘡,治療4周后三

18、組間不良反應(yīng)無明顯差別,T+T組和T+V組療效明顯優(yōu)于V+V組,T+T組和T+V組療效無明顯差異,T+T組: 0.1%他扎羅汀乳膏,早晚各1次T+V組: 0.1%他扎羅汀乳膏(晚間用) 賦形劑(早上用),各1次/天V+V組: 賦形劑,早晚各1次用藥時間:0.5~5分鐘療程:12周,痤瘡的短時接觸療法：5分鐘治痤瘡,療效觀察（12周結(jié)束時）T+T組：64%T+V組：61%V+V組：15%T+T

19、組與T＋V組無顯著差別結(jié)論：0.1%他扎羅汀乳膏采用 5分鐘短時 接觸療法治療痤瘡是一種安全有效的 新方法,T+T組,T+V組,V+V組,T+T組: 痤瘡明顯好轉(zhuǎn), 治療成功率64%. 皮損減少率: 非炎性皮損46%, 炎性皮損38%.,T+V組: 痤瘡明顯好轉(zhuǎn), 治療成功率61%. 皮損減少率: 非炎性皮損41%, 炎性皮損34%.,V+V組: 痤瘡無明顯好轉(zhuǎn), 治療成功率15%.

20、皮損減少率: 非炎性皮損2%, 炎性皮損9%.,,典型病例2,晚間睡前用藥溫水洗凈面部，皮膚干爽后，取少量乳膏(2mg/cm2)，均勻涂于皮損處至看不到藥物(避免接觸正常皮膚，包括眼瞼、粘膜),接觸序貫療法（每晚一次）第1周：用藥約0.5小時后洗掉第2周：用藥約1小時后洗掉第3周起：用藥至晨起洗掉,短時接觸療法（每晚一次）睡前用藥，不超過5分鐘，之后洗掉,用藥后洗手，清潔非治療區(qū)域使用潤膚霜有助于減少維A酸反應(yīng)白天應(yīng)使用

21、防曬霜以避免皮膚被曬黑（SPF>15，PA>＋＋）大劑量使用不會加快病情的好轉(zhuǎn)，反而會導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)推薦連續(xù)使用12周,,他扎羅汀推薦使用方法,注 意 事 項,孕婦、哺乳期婦女及近期有生育愿望的婦女禁用。對本品或其他維A酸類藥物過敏者禁用。育齡期女性應(yīng)在用藥前，治療期間及停藥后6個月內(nèi)避孕。避免藥物與眼睛、口腔和粘膜接觸，盡量避免藥物與正常皮膚接觸。如與眼接觸，應(yīng)用水徹底沖洗。如出現(xiàn)瘙癢等皮膚刺激作用，盡量不

22、要搔抓，可涂少量潤膚劑；嚴(yán)重時建議患者停用或隔天使用一次。不宜用于急性濕疹類皮膚病。治療期間，避免在陽光下過多暴露，并使用SPF＞15的防曬霜。,外用抗生素制劑,克林霉素（緩和）煙酰胺（緩和）壬二酸霜（刺激）過氧苯甲酰（抗菌作用）四環(huán)素（耐藥）紅霉素（耐藥）硫磺制劑,口服維甲酸,異維Ａ酸膠丸 10mg bid-tid維胺酯膠囊 25mg-50mg tid,口服抗微生物藥物,紅霉素類（紅霉

23、素、克拉霉素等）四環(huán)素類（四環(huán)素、美滿霉素等）聯(lián)合抗菌（紅霉素＋ＴＭＰ；　　　　　　紅霉素＋甲硝唑）利福平,痤瘡抗炎治療藥物,抗生素（四環(huán)素>紅霉素）維甲酸（異維Ａ酸>維胺酯）氨苯砜皮質(zhì)類固醇（10-15mg，每日晨服）,抗雄激素藥物治療,安體舒通：雙氫睪酮抑制劑，200mg/天，3個月（不推薦男性）醋酸環(huán)丙孕酮：雙重作用，阻滯+抑制排卵，在歐洲使用>20年。數(shù)月后皮脂抑制達(dá)75%（禁用男性）Dian

24、e（醋酸環(huán)丙孕酮+乙炔雌醇）：50-100mg/天服用3-6個月后有75-90%的患者改善（禁用男性）。（達(dá)英－35炔雌醇環(huán)丙孕酮））,抗雄激素藥物治療,氟他安（用于治療前例腺癌）：250mg Bid，與口服避孕藥合用。西咪替?。?.2,每日3 次):有弱的抗雄激素作用，此藥與二氫睪酮競爭雄激素受體丹參酮:有抗雄激素作用和溫和的雌激素作用，每日3 次，每次4片。糖皮質(zhì)激素（每天睡前強的松2.5-5mg或地塞米松 0.25 -

25、0.75mg ）,中醫(yī)中藥——肺經(jīng)蘊熱證,主要表現(xiàn)為粉刺初起,紅腫疼痛,面部瘙癢,可有口干,小便黃,大便干燥,舌紅苔黃,脈象浮數(shù).治療以清肺涼血為主,常用的方劑是枇粑清肺飲, 主要藥物有:枇粑葉,桑白皮,知母,黃芩,銀花,赤勺,生地,生石膏,生甘草等.,中醫(yī)中藥——脾胃濕熱證,主要表現(xiàn)為粉刺此起彼伏,連綿不斷,可以擠出黃白色碎米粒樣脂栓,或有膿液,顏面出油光亮,拌口臭口苦,食欲時好時壞,大便粘滯不爽,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù).治

26、療以清利濕熱為主,常用的方劑是芩連平胃散,主要藥物有:黃連,黃芩,白術(shù),厚樸,蛇舌草,茵陳,六一散,生甘草等.,中醫(yī)中藥——血瘀痰凝證,主要表現(xiàn)為痤瘡日久,質(zhì)地堅硬難消,觸壓有疼痛感,或者顏面凹凸如橘子皮,女性可有月經(jīng)量少,痛經(jīng),經(jīng)期痤瘡加重等癥狀,舌暗苔薄,脈澀.此型多見于長期的慢性痤瘡患者.治療以活血化痰,軟堅散結(jié)為主,常用的方劑是大黃蟄蟲散,主要的藥物有:大黃,蟄蟲,水蛭,蛇舌草,桃仁,紅花,益母草,陳皮,白術(shù),生甘草等.海