精神專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)

1、編者：專家委員會精神專業(yè)組姚貴忠、劉靖、董問天策劃：葉奇 編輯：牛媛媛,第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查 精神專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn),2,培訓(xùn)內(nèi)容,一、精神障礙的定義二、精神殘疾的定義三、WHO-DAS使用方法四、精神殘疾的分級五、ICD-10-AM 使用細則,3,一、精神障礙的定義,指人的心理功能異常和社會功能的缺陷或受損，二者缺一不可。心理功能包括：感覺、知覺、思維、注意、記憶、情感、行為和人格等

2、社會功能包括：自我照料、人際交往、工作學(xué)習(xí)、社會參與等,4,二、精神殘疾的定義,各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，存在認知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會參與。要點1：所有類別的精神障礙都可能導(dǎo)致殘疾要點2：持續(xù)時間是指本次病程，而不是總病程要點3：所有持續(xù)一年以上未治愈的精神障礙都是殘疾調(diào)查的對象,5,三、“世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表”簡介（WHO Disability Assessment Schedule, WHO-D

3、AS）,WHO-DAS是世界衛(wèi)生組織開發(fā)、經(jīng)全球多中心測試的標準化評定工具用于全面評價精神障礙（特別是精神病性障礙）患者社會功能半定式量表他評：依據(jù)臨床醫(yī)生從病人、家屬、病歷記錄或其他書面記錄，以及對病人觀察等獲取資料后進行判斷,6,WHO-DAS的使用,適用于18歲及以上的人群評定時限為最近30天 會談所需時間大約20分鐘會談應(yīng)在私下、安靜的環(huán)境中進行,7,WHO-DAS的組成,總共36個條目，每個條目1-5級評分包括6

4、個分量表：理解與交流（Understanding and Communicating）身體移動（Getting Around）自我照料（Self Care）與他人相處（Getting along with people）生活活動（Life Activities）社會參與（Social Participation）,8,五級評分標準,無殘疾預(yù)期承擔(dān)的任務(wù)和角色偏離標準，偶爾存在輕度殘疾 明顯偏離標準，時常存在殘疾大多數(shù)偏

5、離標準，經(jīng)常存在殘疾完全偏離標準，總是存在殘疾原則：“就低不就高”,9,領(lǐng)域1：理解和交流,D1.1 集中做事10分鐘舉例：工作、讀書、畫畫、彈奏樂器、組裝家具等D1.2 記住做重要的事D1.3 在日常生活中分析并找出解決問題的辦法如：管家、照顧孩子、安排日程、財務(wù)管理等找出問題，分解，列出解決辦法，排除先后次序D1.4 學(xué)習(xí)新事物（如學(xué)習(xí)去一個新地方）如：聽課、完成作業(yè)、修理、玩游戲等D1.5 大體上了解人們說什么

6、D1.6 發(fā)起并繼續(xù)一次談話,10,領(lǐng)域2：身體移動,D2.1 長時間站立（如30分鐘）D2.2 從座位上站起D2.3 在家里來回移動D2.4 走出家門D2.5 長距離行走（如1公里）無軀體疾病的精神病患者也可能在此領(lǐng)域打分，如幻覺、妄想、抑郁、強迫、恐怖或藥物副作用,11,領(lǐng)域3：生活自理,D3.1 洗澡D3.2 穿衣D3.3 進食進食困難的原因也包括精神疾病，但不包括做飯D3.4 自己生活數(shù)日若患者從來沒有獨

7、立生活過，只能預(yù)計,12,領(lǐng)域4：與他人相處,D4.1 與陌生人相處購物或問路能否獨立完成D4.2 保持友誼邀請朋友或赴約D4.3 與關(guān)系密切的人相處本人認為的關(guān)系密切者，可以是家屬，也可以不是D4.4 結(jié)交新朋友尋找機會結(jié)識新人，并繼續(xù)聯(lián)系D4.5 性活動（Sexual Activity）不僅指性生活，還包括擁抱、接吻、撫摸和其他親密舉動,13,領(lǐng)域5：生活活動,D5.2 承擔(dān)家庭責(zé)任財務(wù)管理、家庭維修、照顧孩子等

8、D5.3 很好地完成您最重要的家務(wù)勞動D5.4 完成您需要做的所有家務(wù)D5.5 按照需要盡快完成家務(wù),14,,若被試有工作或是學(xué)生，繼續(xù)問D5.8-D5.11。工作可以是有償，也可以是無償，比如農(nóng)民。若因為疾病沒有工作或不能上學(xué)，則 D5.8-D5.11都評5。若因為其他原因沒有工作或不能上學(xué)，則 D5.8-D5.11都評1。,15,領(lǐng)域5：生活活動（續(xù)）,D5.8 您的日常工作出勤、被領(lǐng)導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)他人、勝任本職工作D5.

9、9 很好地完成您最重要的工作任務(wù)達到領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的、或自己規(guī)定的標準D5.10 完成您需要做的所有工作D5.11 按照需要盡快完成工作,16,領(lǐng)域6：社會參與,D6.1 您同周圍人一樣參加社區(qū)活動（如節(jié)日活動、宗教活動或其他活動）時，存在多大困難？居委會、趕集、休閑或體育活動等D6.2 您周圍的阻礙（barriers）或限制（hindrances）使您產(chǎn)生多大困難？阻礙可以來自身體方面，或法律、歧視等外在因素D6.3 其他人的

10、態(tài)度和行為對您有尊嚴地生活造成多大困難？指內(nèi)心感受，我是誰，我在做什么，我怎么生活等D6.4 您在自己的健康或疾病結(jié)局上花費多少時間？包括看病、付賬、報銷、尋求疾病相關(guān)信息或教育他人等事務(wù)上花費的時間,17,領(lǐng)域6：社會參與 （續(xù)）,D6.5 您的健康問題對情緒的影響有多大？包括憤怒、悲傷、惋惜、感激或其他正性或負性情緒D6.6 您和您的家人在您的健康問題上的經(jīng)濟花費有多大？D6.7 因為您的健康問題，您的家庭遇到多大困難？

11、指家人在財務(wù)、情感、身體等方面的困難D6.8 您自己在放松和休閑上遇到多大困難？包括由于健康原因或環(huán)境的限制，想做而不能做的事,18,會談前的自我介紹,你是一名專業(yè)醫(yī)生你來自權(quán)威機構(gòu)這次會談是在為一項重要的研究收集資料，有助于國家推行對殘疾人的照顧政策他/她的回答對研究結(jié)果很重要態(tài)度要認真、親切、自信。不要顯得緊張，否則會讓被試不自然,19,提示卡的使用,會談時始終將提示卡1和2擺在受試者面前提示卡1：因為健康原因而非

12、其它原因“困難”是指吃力、痛苦或改變做事的方式強調(diào)最近30天提示卡2：每個條目的困難程度都盡量讓受試者選擇,20,注意事項,請家屬在場不要為受試者做出推斷受試者與家屬明顯不一致時，才由檢查者綜合二者的意見作出評估推測時先排除1和5推問盡量簡潔，始終圍繞“困難”提問不要評“不適用”,21,四、精神殘疾的分級,根據(jù)WHO-DAS分數(shù)（36-180）和適應(yīng)行為表現(xiàn)，把精神殘疾劃分為四級,22,精神殘疾一級,WHO-DAS值在

13、116分以上，生活完全不能自理，不與人交往，無法從事工作，不能學(xué)習(xí)新事物;需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活全部需他人監(jiān)護。,23,精神殘疾二級,WHO-DAS值在106-115分之間.生活大部分不能自理，基本不與人交往，監(jiān)護下能從事簡單勞動。需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。,24,精神殘疾三級,WHO-DAS值在96-105分之間；生活上不能完全自理，可以與人進行簡單交流，能獨立從事簡單勞動，需要環(huán)境提供部分支持

14、，部分生活需由他人照料。,25,精神殘疾四級,WHO-DAS值在52-95分之間；自理能力比一般人差，體會他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學(xué)習(xí)新事物的能力比一般人稍差；需要環(huán)境偶爾提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。,26,ICD-10-AM 精神障礙癥狀檢查表,精神障礙癥狀檢查表是一個半定式的工具，本檢查表是對WHO ICD-10精神障礙癥狀檢查表1.1版的改編,27,使用指南,Step 1: 檢查篩查表中列出的陽性癥狀

15、 (√或ⅹ)。Step 2: 僅使用篩查時評為陽性的那些模塊。Step 3: 檢查已用模塊中的陽性癥狀(√或ⅹ)。Step 4: 根據(jù)模塊的指導(dǎo)考慮不同的診斷或綜合征。必要時，使用其他模塊。Step 5: 使用F類別(如 F41.0)在首頁中記錄/編碼* 陽性診斷。Step 6: 在首頁中記錄任何相關(guān)的臨床注釋。,28,廣泛性發(fā)育障礙Pervasive Developmental Disorders,北京大學(xué)第六醫(yī)院 劉

16、靖,29,廣泛性發(fā)育障礙（PDD),指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為人際交往和溝通模式的異常、興趣與活動內(nèi)容的局限、刻板與重復(fù)，多數(shù)患兒伴有精神發(fā)育遲滯,30,廣泛性發(fā)育障礙,兒童孤獨癥(AD) Asperger綜合征(ASP) Rett綜合征 童年瓦解性精神障礙 PDD-NOS,31,兒童孤獨癥,Childhood autism/ Autistic dis

17、order,32,兒童孤獨癥,兒童孤獨癥是一種起病于嬰幼兒時期的心理發(fā)育障礙性疾病，是廣泛發(fā)育障礙中最為常見的一種 其主要臨床特征為社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式 多數(shù)患兒伴有不同程度的精神發(fā)育遲滯,33,流行病學(xué),患病率 0.15-34/10,000 增高趨勢 （5/10,000→10/10,000)性別比 男女比例為2.6-5.7:1 女性

18、患者損害更重 （癥狀更重，更多伴有癲癇）,34,起 病 時 間,36個月以內(nèi)2/3出生后漸起病 19.1月開始關(guān)注 24.1月首次就診1/3經(jīng)歷正常發(fā)育階段后退行起病 退行出現(xiàn)時間平均為24月 癲癇患病率、腦電圖異常率明顯高 語言發(fā)展更差,35,主要臨床表現(xiàn),社會交往障礙交流障礙（言語和非言語）興趣狹窄、刻板重復(fù)的行為方式三大類核心癥狀,36,社會交往障礙,存在

19、質(zhì)的缺陷缺乏交往興趣缺乏正常交往方法和技巧,37,社會交往障礙－嬰兒期,母哺乳時沒有對視和微笑抱起時發(fā)挺,不愿與人貼近對人的聲音沒有興趣、叫名字反應(yīng)少過分安靜、被動回避目光、笑時不看人、缺乏適當?shù)谋砬闆]有期待被抱起的姿勢不模仿大人的行為反復(fù)搖頭或用頭撞床身體運動不協(xié)調(diào)（右側(cè)）,38,社會交往障礙－幼兒期后,回避目光對他人言語無反應(yīng)對父母不產(chǎn)生依戀缺乏交往興趣、愿望交往方式異常,不會根據(jù)社交情景調(diào)整 自

20、己行為不會分享歡樂，不會尋求安慰或安慰人不會想象性游戲等,39,社會交往障礙－少年期后,目光對視改善對家人友好而有感情缺乏社會交往興趣缺乏社會交往技巧難以建立友誼,40,交 流 障 礙,非言語交流障礙 表情變化較少、目光無交流 拉著他人手走向所要物品 缺乏其他手勢 缺乏身體姿勢 不會點、搖頭,41,交 流 障 礙,言語交流障礙 言語理解力受損 言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育 言語

21、形式及內(nèi)容異常 語調(diào)、語速異常，模仿言語 刻板言語、代詞誤用等 言語運用能力受損 話少、簡單、刻板、書面語、連貫差 與環(huán)境不適 難以組織語言或拓展話題,42,興趣狹窄刻板重復(fù)的行為方式,興趣狹窄、怪癖行為方式刻板重復(fù)刻板重復(fù)的怪異行為,43,其他特點,特別關(guān)注細節(jié)（尤其視覺）難以建立概念、想法、事物、事件間的聯(lián)系（tiger woods)—破碎的世界組織性差（語言、思維）

22、理解力及抽象思維差（諺語、成語）排序差泛化差,44,其它特點,情感不協(xié)調(diào)感覺異常 過分關(guān)注物體的氣味、味道、質(zhì)地等 痛覺減退 聽覺減退（1.6－7.9%) 聽覺超敏（18％）,45,其它相關(guān)癥狀,精神發(fā)育遲滯 3/4 患兒存在精神發(fā)育遲滯 認知發(fā)展不平衡(文字、計算、音樂） 器質(zhì)性病因 脆性X綜合征 21三體綜合征

23、 結(jié)節(jié)性硬化癥 其他神經(jīng)皮膚綜合征 其他綜合征和染色體異常,46,其它相關(guān)癥狀,注意障礙和多動 64％存在注意障礙 36－48％存在過度活動癲癇 4-42%伴有癲癇,47,其它相關(guān)癥狀,自傷 24－43％有自傷史發(fā)脾氣或攻擊行為 交流差睡眠障礙 11％存在睡眠障礙 入睡難，夜醒次數(shù)多、時間長， 睡眠少，早醒,48,其他

24、相關(guān)癥狀,大頭 17.3%存在 大腦、小腦過度生長所致 部位：小腦白質(zhì)，大腦灰、白質(zhì) 尤其額葉,49,其他相關(guān)癥狀,腦癱 2.9%孤獨癥兒童伴有腦癱 10.5％腦癱患兒伴有ASD,50,診 斷,詳細而正確的病史資料詳細的精神檢查癥狀及心理發(fā)育評定軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查 無明確的病理變化作為診斷依據(jù),51,篩查和診斷量表的評定,孤獨癥行為

25、評定量表（ABC）兒童孤獨癥評定量表（CARS）孤獨癥診斷訪談量表（ADI）,52,診 斷 標 準,起病于3歲以內(nèi)以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為主要臨床表現(xiàn)除外其它類型的廣泛發(fā)育障礙、言語和語言技能發(fā)育障礙、精神分裂癥等,53,,癥狀標準 在下列1、2、3項中，至少有7條，且1項至少 有2條，2、3項至少有1條1．人際交往存在質(zhì)的損害，至少2條1）對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的

26、 歡樂產(chǎn)生共鳴2）缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其 智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系，如僅以 拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式,具體標準,54,3）自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應(yīng) 的觀察和應(yīng)有的情感反應(yīng)（包括對父母的存 在與否也無相應(yīng)反應(yīng)）4）不會恰當?shù)剡\用眼對眼的注視、以及用面部 表情、手勢、姿勢與他人交流5）不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲6）當身體不適或不愉快時，不會尋求同

27、情和安 慰；對別人的身體不適或不愉快也不會表示 關(guān)心和安慰,55,2. 言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運用功 能的損害1）口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達，也不會 用手勢、模仿等與他人溝通2）語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不 會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別 人的話也缺乏反應(yīng)3）學(xué)習(xí)語言有困難，但常有無意義的模仿言 語、反響式言語，應(yīng)用代詞混亂,56,4）經(jīng)常重復(fù)使用與環(huán)境無關(guān)

28、的言詞或不時 發(fā)出怪聲5）有言語能力的患兒，不能主動與人交談、 維持交談及簡單應(yīng)對6）言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面 異常，言語刻板3. 興趣狹窄和活動刻板、重復(fù)，堅持環(huán)境和生 活方式不變,57,1）興趣興趣局限，常專注于某種或多種模式， 如旋轉(zhuǎn)的電扇、廣告詞等2）活動過度，來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等3）拒絕改變刻板重復(fù)的動作或姿勢，否則會出 現(xiàn)明顯的煩躁和不安4）過分依戀某些氣味、物

29、品或玩具的一部分， 并從中得到滿足5）強迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性 動作或活動,58,嚴重標準 社會交往功能受損病程標準 通常起病于3歲以內(nèi)排除標準 排除Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）、Asperger綜合征、 特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥,59,不典型孤獨癥,起病年齡3歲以后癥狀不典型,60,鑒別診斷,言語和語言發(fā)育障礙Landau-Kleffer 綜

30、合征聽力障礙注意缺陷與多動障礙精神發(fā)育遲滯精神分裂癥,61,言語和語言發(fā)育障礙,構(gòu)音、語言表達或語言理解的損害，以上水平明顯低于其年齡或智齡應(yīng)有的水平，超過了正常同齡兒童的變異范圍非語言交流較好智商正?；蜻吘墴o社會交往障礙無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式,62,Landau-Kleffner 綜合征 (獲得性癲癇樣失語）,正常發(fā)育史，3－5歲起病語言發(fā)展的明顯倒退開始為語言理解障礙，后表達也受損對非言語性聲音的反

31、應(yīng)保存伴隨癲癇發(fā)作非言語交流、社交技能保存,63,無興趣狹窄和刻板重復(fù)行為方式操作商正常清醒時顳區(qū)為主的1.5－2.5Hz陣發(fā)棘慢波，REM期減少左側(cè)半球語言區(qū)功能異常激素治療,64,聽 力 障 礙,語言障礙聽力損害非語言交流較好無社會交往障礙無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式,65,注意缺陷與多動障礙,主要表現(xiàn)為注意障礙、活動過度、沖動無孤獨癥三大類核心癥狀,66,精神發(fā)育遲滯,起病于18歲之前智力低下，智商低于7

32、0不同程度的社會適應(yīng)困難,67,Asperger綜合征,社會交往障礙興趣與活動方式的局限、重復(fù)和刻板無明顯言語和語言發(fā)育障礙認知發(fā)育正常運動技能發(fā)育障礙，動作較笨拙,68,對人際關(guān)系感興趣，喜歡交往，但不會以正確方式與人交往喜歡交談，但內(nèi)容虛飾、粗魯、賣弄學(xué)問或總集中在同一話題，特別好爭論，用語言虐待他人對暴力感興趣，攻擊行為多預(yù)后較孤獨癥好,69,Rett綜合征,Rett 1966年報道只見于女孩，也有個別男性患兒的

33、報道患病率0.44－2.1/10000起病于7-24月，之前發(fā)育正常重度智力缺損已獲得的語言迅速喪失，語言表達和理解嚴重受損社會化技能迅速喪失，“社交性微笑”，,70,對環(huán)境反應(yīng)差，對玩具喪失興趣已獲得的目的性手部技能和精細運動技能喪失，并出現(xiàn)手部無目的、刻板、重復(fù)的動作，“洗手樣動作”步態(tài)不穩(wěn)，軀干運動共濟失調(diào)，脊柱側(cè)彎，脊髓萎縮，嚴重運動不能頭顱生長緩慢、咬牙、過度換氣癲癇Xq28的MECP2基因突變預(yù)后差,7

34、1,童年瓦解性精神障礙 （Heller綜合征）,患病率0.11/10，000起病于2-3歲，之前發(fā)育完全正常已獲得的各種能力迅速衰退，甚至消失：語言、交往、認知、生活自理、大小便控制等對環(huán)境普遍喪失興趣,72,刻板重復(fù)的行為，自傷行為77%伴有癲癇無運動功能受損倒退期后，進入平臺期，相對穩(wěn)定多年可能略有進步：40%可能重新說字詞 20%可能重新說句子病因不清預(yù)后差,73,治 療