醫(yī)生培訓(xùn)劑量調(diào)整

1、住院患者 血 糖 調(diào) 整,,Medtronic Diabetes,,,,,,,,傳統(tǒng)治療方式 2型糖尿病的分級管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常規(guī)治療（ ICT ）小于3次的固定胰島素劑量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時額外注射胰島

2、素來校正用注射來調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量用中長效胰島素補充基礎(chǔ)率如 glargine,NPH,ultralente等用短效胰島素來對付餐前大劑量和高血糖用胰島素泵來調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量（CSII）靈活的基礎(chǔ)率設(shè)置可調(diào)的餐前大劑量,當(dāng)前胰島素治療方法種類,正常人血漿中胰島素分布曲線 與 外源性注射胰島素血中胰島素分布曲線,,,正常人,胰島素泵注射,CSII vs. MDI的區(qū)別,常規(guī)注射,胰島素泵,生活方式,患者依從性,低血糖

3、,血中胰島素濃度,胰島素吸收穩(wěn)定性,胰島素皮下蓄積,,,,,,,相對固定,差,易發(fā)生,高,差(吸收差異52%),多,少,好(吸收差異2.8%),低,較少發(fā)生,靈活,好,胰島素泵（Insulin Pump）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負荷量

4、 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,胰島素泵治療的基本原理,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要,大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素,餐前大劑量,,,補充大劑量，解決高血糖,,運動時應(yīng)減少的基礎(chǔ)率,,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,,400 800 1200 1600 2000 2400,,,,,Tissue Glucose (m

5、g/dl),100,200,300,400,0,Day 1,Day 2,Day 3,,,,,,Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,監(jiān)測CSII過程中共72小時的血糖圖,2型患者住院期間使用胰島素泵3天內(nèi)血糖譜的變化,,胰島素輸注手段在不斷提高,血糖達標(biāo),,胰島素泵治療很簡單，

6、它為所有使用胰島素治療的臨床醫(yī)生提供了一種更有效、更簡單、更快捷的輸注手段，從而幫助患者的血糖值在其期望的時間內(nèi)平穩(wěn)達標(biāo),院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡單、快捷的好幫手,根據(jù)CSII控制血糖的目標(biāo)范圍制定個性化的治療目標(biāo),成年患者的控制目標(biāo)：(mmol/L)合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖：(mmol/L) 懷孕時：(mmol/L),胰島素泵起始用量計算方法,,基礎(chǔ)量,餐前量,分段基礎(chǔ)率,早,中,晚,未用過

7、胰島素，公斤體重×0.44-0.8(0.6),胰島素起始總量,,,,,,,×50%,×50%,40%,30%,30%,注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,用泵前胰島素每日總量× 80-90%,,,胰島素泵向?qū)?某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol

8、/L,讓我們一起上路吧…,胰島素泵向?qū)?,基礎(chǔ)量 24u,餐前量 22u,分段基礎(chǔ)率,早8u,中7u,晚7u,未用過胰島素，公斤體重×0.44-0.8(0.6),46u,,,,,,,×50%,×50%,40%,30%,30%,注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,51u × 90%,,,,院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡單、快捷的好幫手,正常中國人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點,基礎(chǔ)率的設(shè)

9、置會提前1-2小時,基礎(chǔ)率6段法,Medtronic Diabetes,將基礎(chǔ)率總量/24視為 X,輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,胰島素泵向?qū)?基礎(chǔ)率6段法,將基礎(chǔ)率總量/24h視為X X = 24(u)/24(h),輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡單、快捷的好幫手,血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,第一步：先看四前，調(diào)整基礎(chǔ)率。 -與控制目標(biāo)相比，高則增

10、加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：30原則，細調(diào)基礎(chǔ)率。 -四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：50原則，細調(diào)大劑量。 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

11、 使用1500(短)或者1800(速）原則，增加或減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,舉例：午餐前8.9mmol/L，早餐后6.1mmol/L.升高2.8mmol/L，此時要增加之前相應(yīng)時段(9:00-12:00)的基礎(chǔ)率,舉例：早餐前10.2mmol/

12、L，早餐后14.0mmol/L.升高3.8mmol/L，此時要增加早餐前大劑量,舉例：早餐后14.0mmol/L.目標(biāo)血糖8.0mmol/L升高6.0mmol/L,用超短效胰島素。,第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。,第二天的八點血糖是什么樣的呢？,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整

13、三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,第三天的八點血糖是什么樣的呢？,重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則-四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則

14、減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低,第四天八點血糖是什么樣的呢？,同時由于餐前達到標(biāo)準(zhǔn)，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標(biāo)準(zhǔn)了，只是餐后偏高，考慮精細調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8

15、mmol/L)則減少餐前大劑量因此可以看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第五天的八點血糖是什么樣的呢？,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,血糖達標(biāo)的同時，波動性也很小哦,第六天的八點血糖是什么樣的呢？,胰島素泵向?qū)?血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程,出院恢復(fù)打針,,今天你泵了嗎？,,,,,,設(shè)總量(0.6),粗設(shè)(

16、六段法),精調(diào)(三步法),達標(biāo)出院,個人購買繼續(xù)用泵,改用其他注射方案,出院恢復(fù)打針 – 三短一中,早餐前R19u午餐前R17u晚餐前R15u睡前N10u,R（早）：泵早餐大劑量 + 早餐前 - 午餐前的基礎(chǔ)量總和 如：6:00 -11:00 16.9uR（中）：泵中餐大劑量 + 午餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總

17、和 如：11:00 – 17:00 15.7uR（晚）：泵晚餐大劑量 + 晚餐前 - 睡前的基礎(chǔ)量總和 如：17:00 – 22:00 14.0uN（睡前）：睡前 - 次日早餐前的基礎(chǔ)量總和 如：22:00 – 6:0

18、0 10.5u注：以上均需加10%-20%的劑量,出院恢復(fù)打針 – 兩短兩中,R（早）：泵早餐大劑量 9uN（早）：早餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總和+泵中餐大劑量 如：6：00-18：00 25u R（晚）：泵晚餐大劑量 7.4uN（晚）：晚餐前 - 次日

19、早餐前的基礎(chǔ)量總和 如：18：00 - 次日6：00 15.7u注：以上均需加10%-20%的劑量,早餐前R10 N25u晚餐前R8u N16u,院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡單、快捷的好幫手,胰島素泵起始用量計算方法,,基礎(chǔ)量,餐前量,分段基礎(chǔ)率,早,中,晚,未用過胰島素，公斤體重×0.44-0.8(0.6),胰島素起始總量,,,,,,,&#

20、215;50%,×50%,40%,30%,30%,注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,用泵前胰島素每日總量× 80-90%,,,基礎(chǔ)率6段法,Medtronic Diabetes,將基礎(chǔ)率總量/24視為 X,輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢,血糖精細調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量,第一步：先看四前，調(diào)整基礎(chǔ)率。 -與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率

21、第二步：30原則，細調(diào)基礎(chǔ)率。 -四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：50原則，細調(diào)大劑量。 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

22、 使用1500(短)或者1800(速）原則，增加或減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,出院恢復(fù)打針 – 三短一中/兩短兩中,R（早）：泵早餐大劑量 N（早）：早餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總和+泵中餐大劑量

23、 如：6：00-18：00 R（晚）：泵晚餐大劑量 N（晚）：晚餐前 - 次日早餐前的基礎(chǔ)量總和 如：18：00 - 次日6：00 注：以上均需加10%-20%的劑量,R（早）：泵早餐大劑量 + 早餐前 - 午餐前的基礎(chǔ)量總和 如：6:00 -11:00

24、 R（中）：泵中餐大劑量 + 午餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總和 如：11:00 – 17:00 R（晚）：泵晚餐大劑量 + 晚餐前 - 睡前的基礎(chǔ)量總和 如：17:00 – 22:00 N（睡前）：睡前 - 次日早餐前的基礎(chǔ)量總和

25、 如：22:00 – 6:00,Paradigm 712 胰島素泵的操作演練,胰島素泵外觀,儲藥器室,按鍵,屏幕,電池室,管路連接,儲藥器窗口,,按鈕的認識,這5個按鈕可以對泵進行程控：,上和下箭頭按鈕 - 可使您滾動菜單進行選擇 可使您改變?yōu)檫x擇值輸入的編號 上箭頭按鈕 – 進入聲響大劑量 下箭頭按鈕 – 進入背景,大劑量快捷（Express Bolus） - 提供進入大劑量

26、設(shè)置顯示屏的快捷方式取消（ESC）- 可以使您在菜單結(jié)構(gòu)上后退一步或進入狀態(tài)顯示屏起動（ACT）按鈕 - 選擇或起動菜單項,,聲響大劑量向上滾動,背景燈向下滾動,大劑量快捷方式,打開主菜單確認,瀏覽退出,電池安裝,使用1節(jié)7號AAA 堿性電池強烈建議使用Energizer 牌 只能使用新的電池。如使用了電量不足的電池，泵將會發(fā)生“電池故障”報警取出并更換電池之前，清除(ESC, ACT) 任何警報及/或報警信息

27、取出電池時，保證泵處于主顯示屏在輸注大劑量或充盈過程中，切勿取出電池,電池安裝,使用一枚硬幣的邊沿，取下電池蓋將新電池放入泵中，使負極端先進入裝上電池蓋，順時針旋轉(zhuǎn)電池蓋4個 半圈，使電池蓋上的槽與泵平行小心：電池蓋不要擰得過緊。電池蓋旋 轉(zhuǎn)不要超過 4 個半圈。如果電池蓋擰得 過緊，則可能無法拆下或破壞胰島素泵。,電池蓋上的槽與泵平行,打開712胰島素泵,打開電源后，胰島素泵顯示多個屏幕，最后顯示主屏幕。如不顯

28、示主屏幕： －檢查電池安裝是否正確 －如果胰島素泵電源仍然不能打開或出現(xiàn)“電池故障警報”， 則取下電池并安裝一節(jié)新電池。 －如果電源仍不能打開，請撥打美敦力服務(wù)熱線。,主屏幕,訪問設(shè)置屏幕的起點如果 30 秒內(nèi)沒有按動任何按鈕，則胰島素泵自動返回主屏幕在主屏幕按下ACT時，屏幕將顯示主菜單,ACT,ACT,基本設(shè)置－設(shè)置日期和時間,主菜單 >設(shè)置 > 時間/日期選擇 12 小時模式或24 小時

29、模式設(shè)定日期和時間,,,基本設(shè)置－設(shè)置大劑量,,主菜單> 大劑量 > 大劑量設(shè)置,,,基本設(shè)置－測血糖提示,主菜單> 大劑量 > 測血糖提示功能打開后，下次設(shè)置大劑量的時候，泵會詢問大劑量輸注之后多長時間進行測血糖提醒 出廠設(shè)置：關(guān)閉. 可選擇：30分鐘－5小時，或關(guān)閉此選項,大劑量向?qū)У脑O(shè)置,練習(xí)：輸入?yún)?shù),大劑量歷史,顯示過去 24 次大劑量輸注的日期、時間、單位數(shù)和類型主菜單 >大劑量 >

30、;大劑量歷史,基本設(shè)置－基礎(chǔ)率,主菜單 >基礎(chǔ)率>設(shè)定/編輯基礎(chǔ)率從午夜12點開始設(shè)置第一段基礎(chǔ)率設(shè)置多段基礎(chǔ)率設(shè)定不同的基礎(chǔ)率模式：標(biāo)準(zhǔn)模式，模式A，模式B基礎(chǔ)率回顧,,暫停泵,主屏幕 > 暫停使用暫停功能停止大劑量輸注時，所有胰島素輸注都將停止大劑量的輸注不能恢復(fù)，需要重新設(shè)置,安裝儲藥器和輸注管路,準(zhǔn)備相關(guān)物品： －胰島素泵 －胰島素 －儲藥器和輸注管路 －助針

31、器 －酒精棉簽及膠布,安裝儲藥器,從包裝中取出儲藥器，將活塞桿拉出。,,安裝儲藥器,用酒精擦拭胰島素藥瓶口。將移液罩壓在瓶口上。,推動活塞向瓶內(nèi)加壓。,,,安裝儲藥器,藥瓶朝上，緩慢拉動活塞 把胰島素裝入注射器內(nèi)。,輕敲儲藥器側(cè)壁使可能存在的氣泡上升到儲藥器頂部。,,,安裝儲藥器,緩慢推動活塞，清除儲藥器內(nèi) 的氣泡；緩慢拉動活塞，使儲藥器內(nèi)充 滿胰島素。,握住儲藥器逆時針轉(zhuǎn)動， 然后垂直向上將其從移液罩

32、 和藥瓶上拔出。,,,安裝輸注管路,把輸注管路接頭裝到儲藥器上， 通過順時針轉(zhuǎn)動將其固定,輕敲儲藥器側(cè)壁清除氣泡。,,,安裝輸注管路,輕推活塞直到胰島素進入管內(nèi)，以排除儲藥器頂部的氣泡。,逆時針轉(zhuǎn)動活塞將其從儲藥器上拆下,,,馬達復(fù)位,馬達復(fù)位之前不要儲藥器插進胰島素泵內(nèi)，否則會導(dǎo)致胰島素輸注不正確 主菜單 > 充盈>馬達復(fù)位馬達復(fù)位后，屏幕上將出現(xiàn)“安裝/固定儲藥器”的提示,將儲藥器裝入泵內(nèi),從儲藥倉頂部插入儲藥器

33、，刻度向內(nèi),順時針轉(zhuǎn)動接頭1/2圈將其裝好。接頭應(yīng)與胰島素泵殼體平行。將保護片裝好。,,,手動充盈,目的在于將輸注管路內(nèi)充滿胰島素。只有在馬達復(fù)位后才能進行手動充盈。手動充盈前不要將輸注管路與身體連接，否則可能導(dǎo)致胰島素的意外輸注。如安裝儲藥器延遲導(dǎo)致返回主屏，可重新選擇“手動充盈”繼續(xù)進行操作,,手動充盈,按住 ACT 開始充盈。 胰島素泵將蜂鳴 6 次， 提示充盈已經(jīng)開始,繼續(xù)按住 ACT，當(dāng)胰 島素泵再次蜂鳴 6

34、次， 此時屏幕開始顯示充盈 已經(jīng)使用的單位數(shù)。,持續(xù)按住ACT直到輸注 管路的針尖出現(xiàn)胰島素 液滴再松開。確認輸液 管內(nèi)沒有氣泡。,注射輸注管路,洗手,注射部位清潔，干燥,,,注射部位的選擇,712 胰島素泵的配套輸注管路,,,Micro,Ultimate,110cm tubing, 9mm cannula,110cm tubing, 6mm cannula,107cm tubing, 6mm cannula,61cm t

35、ubing, 6mm cannula,107cm tubing, 9mm cannula,61cm tubing, 6mm cannula,,60cm tubing, 9mm cannula,60cm tubing, 6mm cannula,Soft-set,Quick-set,Silhouette,,110cm, full set,110cm, Combo set,60cm, full set,60cm, Combo set,,Qui

36、ck-serter,At-site disconnect,90° insertion,Sil-serter,At-site disconnect,Variable angled insertion,定量充盈,定量充盈用于：將胰島素充滿引導(dǎo)針拔出后軟管中留下的空隙。6mm軟針: 0.3U; 9mm軟針: 0.5U主菜單>充盈>定量充盈,,重要原則 1,將手徹底洗干凈避免接觸軟管,針頭和連接部位進行過

37、妥善準(zhǔn)備并徹底清潔過的皮膚可以確保5-7天的良好輸注循環(huán)使用輸注部位經(jīng)常更換輸注管路: 鋼針: 3-5days 軟針: 5-7 days注射部位距離肚臍,疤痕及妊娠紋至少3cm.,注射部位的故障排除,注射部位疼痛:檢查有無感染 (注射部位有無紅腫,滲出)更換管路更換注射部位 (當(dāng)確定疼痛不是由于衣服,皮帶的摩擦引起時)如需要,應(yīng)更換不同種類的皮下軟管 (軟管的長度)管路中有血: