肺疾病x胸片

1、肺與縱隔的影像檢查,首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所伍燕兵,應用最普遍的是胸部攝片和CT多數疾病可經平片結合透視和CT作出診斷,密度較低容易穿透良好的自然對比圖像質量好氣管與外界接觸易于患病體循環(huán)回流的血液經肺泡過濾，多種疾病可有肺部異常,肺與縱隔的檢查技術,X線檢查：透視、拍片、體層、造影等CT：平掃、增強、螺旋MRI: T1、T2超聲成像：僅用于縱隔、心臟、胸膜疾病,肺與縱隔的透視檢查,簡便、經濟多方

2、位多角度觀察功能變化輻射量大無永久紀錄清晰度差多數大醫(yī)院已作為胸部攝片的補充檢查,,胸部攝片Chest radiography,常規(guī)：站立后前位側位：病變定位,體層檢查Tomography,顯示腫塊、空洞、支氣管、肺門結構顯示病變的縱剖面和氣管的整體結構較好,高千伏攝影high KV radiography,120KV以上管電壓，5-7mAS減少胸壁結構干擾，清晰顯示細節(jié),胸部的正常X線表現,是胸腔內外各種組織結構的綜合

3、投影,胸壁軟組織,胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房乳頭前鋸肌內緣逐漸消失，外緣一部分邊緣伸向肺外,胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶,,胸大肌與前踞肌,,乳頭與乳房,,,胸廓骨骼,肋骨胸骨鎖骨肩胛骨胸椎,肋骨和肋間隙常作為 胸部病變定位的標志,第6前肋相當于9-10后肋肋軟骨鈣化順序1，10-2肋軟骨鈣化形式多樣變異：叉狀肋、頸肋、肋骨融合,鎖骨,胸鎖關節(jié)肩鎖關節(jié)菱形窩,

4、肩胛骨,,胸骨與胸椎,,胸 膜,臟層與壁層胸膜間為潛在的胸膜腔斜裂胸膜：第4-5胸椎——前肋隔角后數cm水平裂：肺門向外下平第6后肋,,,副葉裂-奇葉,,肺 野含有空氣的肺在胸片和CT上顯示的透明區(qū)域,縱向等分為內中外帶橫向分為上中下野（第2、4前肋下緣）,肺野示意圖,,肺門,正常肺門主要由肺動脈、肺靜脈、支氣管等結構組成位于兩肺中野內帶第2-4前肋間左側比右側高1-2cm,肺門結構—2,右上肺靜脈分支與右下肺

5、動脈干相交處為肺門角右下肺動脈干直徑小于15mm（小兒與氣管直徑相當）左上肺靜脈與左下肺動脈相交處為肺門點,肺門異常,肺門增大肺門血管擴張肺門淋巴結增大支氣管腫瘤肺門縮小肺門移位密度增高,,,肺紋理,肺紋理主要由肺動脈分支形成觀察肺紋理的變化主要依據印象、劃線和對比等方法,肺葉 肺段,是肺臟的解剖結構,影像檢查時只能大致判斷其空間位置,胸廓疾病時判斷位置有一定難度.,,肺葉-右上肺葉,,,肺葉-右中葉,,,肺葉-右

6、下葉,,,肺葉-左上葉,,,肺葉-左下葉,,,上葉肺段,,,下葉肺段,,,肺小葉是具有纖維間隔的最小肺單位,,,肺腺泡（呼吸性小葉）,終末細支氣管支配的遠側肺結構是肺實質的基本組織學單位是x線所能顯示的基本病變單位,肺實質與肺間質,肺實質具有氣體交換功能的肺含氣間隙及結構主要是肺泡及肺泡壁,肺間質肺組織的支架結構主要由血管、支氣管及肺泡間隔的結締組織構成,氣管,寬度1.5—2cm長度11—13cm第5-6胸椎水平分支

7、氣管分叉角（隆突角）60—85度,,支氣管,左右側支氣管分支形式與 肺葉一致，了解雙側支氣管的分支有利于判斷肺部病變的解剖位置主-葉-段-亞段-小-細-呼吸-肺泡管-肺泡囊-肺泡（38級）,,左右支氣管的差別,,縱隔,,,縱隔,分區(qū)在判斷縱隔病變的來源與性質上意義重大,六分區(qū)法食管前緣、氣管心血管前緣胸骨角與第4胸錐體下緣連線,縱隔分區(qū),,,縱隔的變化,增寬變窄移位局部包塊,,,膈,內前側高的圓頂狀右側較高一般位于第9

8、-10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1-3（3-6）cm與胸壁相交肋隔角與心臟相交心膈角,,,,,膈（變異）,局限性膈膨升,波浪膈與梯狀膈,縱膈CT正常淋巴結不能顯示,前縱隔淋巴結 前胸壁淋巴結 血管前淋巴結中縱隔淋巴結 氣管旁淋巴結 氣管支氣管淋巴結 支氣管肺淋巴結 隆突下淋巴結后縱隔淋巴結,,正?？v隔CT解剖,胸腔入口：8大血管

9、胸骨柄：頭臂血管主動脈弓主動脈窗氣管分叉左心房層面,,正?？v隔CT解剖,,,正常肺野與肺門CT解剖,肺野為透亮區(qū)域下葉后部血管墜積效應肺門上界為尖段支氣管，下界為下葉肺段支氣管肺紋理呈條狀、橢圓或圓形，與伴行支氣管直徑接近,,縱膈CT正常淋巴結不能顯示,前縱隔淋巴結 前胸壁淋巴結 血管前淋巴結中縱隔淋巴結 氣管旁淋巴結 氣管支氣管淋巴結 支

10、氣管肺淋巴結 隆突下淋巴結后縱隔淋巴結,,正常肺段與肺小葉CT解剖,肺葉之間的葉間裂表現為無肺紋理的透明帶肺段的區(qū)分以支氣管分支判斷次級肺小葉是CT觀察的基本肺單位,,正常胸部的MRI表現,主要顯示縱隔內和肺門部的血管、支氣管結構,,,正常胸部檢查報告--1,片序 胸部 站立后前位 胸廓對稱，照片條件適中，氣管居中；雙側肺野清晰，未見明顯實質性病變；雙側肺門大小、位置、形態(tài)正常；

11、縱隔未見增寬、移位及變形；雙側膈面圓滑，肋膈角銳利，心影大小、形態(tài)正常；雙側膈上肋骨未見明顯骨質病變。意見：雙肺及心膈未見明顯病變。,正常胸部檢查報告--2,片序 胸部 站立后前位意見：雙肺未見明顯實質性病變，心膈正常。,胸部疾病的基本影像表現,同病異影，異病同影基本病理決定病變的基本影像表現,支氣管阻塞及其表現,支氣管阻塞原因管腔內堵塞：腫瘤、異物、分泌物、凝血塊等管壁增厚：腫瘤、創(chuàng)傷、炎

12、癥、畸形管壁外壓迫：腫瘤、淋巴結腫大,支氣管阻塞的病理生理學和影像學 與胸腔的壓力和小支氣管壁肌肉的舒縮有關,支氣管部分阻塞引起支氣管的呼氣性障礙，導致肺泡過度充氣膨脹和肺泡壁破裂——肺氣腫,支氣管完全阻塞后肺內氣體18-24小時血液交換吸收，導致肺泡萎縮——肺不張,肺氣腫,直接征象肺野透亮度增高（吸氣相與呼氣相接近）肺紋理細、少肺大泡,間接征象桶狀胸膈肌低平、活動減弱心影縮小、肺血管內粗外細蘿卜根狀,局限性肺

13、氣腫較大支氣管病變，小兒多為異物，成人多為腫瘤,,,彌漫性肺氣腫終末細支氣管節(jié)段的阻塞,,,,,檢查肺氣腫CT敏感度高，深呼吸時CT值變化小于100HU可明確,,,,阻塞性肺不張表現形式與不張部位和有無原發(fā)病變有關,直接征象肺葉密度增高肺葉體積縮小葉間裂向心性移位肺血管紋理聚攏,間接征象肺門移位代償性肺氣腫縱膈心臟移位胸廓塌陷膈肌上升,右上葉肺不張,,,右中葉肺不張,,,,,左下葉肺不張,,,,,右下葉肺不張,,

14、,,盤狀肺不張,,,肺實變,肺泡內的氣體被滲出的液體、細胞及蛋白所代替見于急性炎癥、結核、肺水腫等,片狀密度均勻增高影密度均勻邊界模糊葉間裂為界大支氣管氣相,肺實變（圖示）,,,,,,增殖性病變（腺泡結節(jié)病變）,肺組織肉芽腫、血管及其周圍炎、間質浸潤見于慢性肺炎、結核、結締組織疾病、腫瘤早期,結節(jié)點狀陰影梅花瓣狀密度較高邊界較清晰直徑4-6mm,增殖性病變（圖示）,,,,,,肺腫塊,腫瘤組織增生堆積或炎癥組織被纖維組

15、織包裹,直徑20mm以上陰影數目、部位、邊緣、輪廓、形態(tài)、密度、與肺門和胸膜的關系、合并空洞的特性是判斷腫塊性質必須參考的條件,良性肺腫塊（圖示）,,,惡性肺腫塊（圖示）,,,,,,,,,肺腫塊的MRI,分辨腫塊的性質脂肪性：T1高，T2高液性：T1均低，T2高實性：T1中低， T2中高,分辨腫塊與肺門大血管的關系,,胸部腫塊（MRI圖示）,,,,,,空洞,肺組織壞死、液化后經支氣管排出,空洞壁的形態(tài)及厚度反應空洞的性

16、質,,,厚壁空洞=壁厚大于3mm,多見于肺膿腫、肺癌、部分肺結核等癌性空洞：壁厚、不規(guī)則、偏心、壁結節(jié),薄壁空洞=壁厚小于3mm,多見于肺結核長期存在的結核空洞內可繼發(fā)真菌感染（內部出現可移動的團狀真菌球）,,無壁空洞=蟲蝕樣空洞,見于肺結核的干酪性肺炎,空腔肺內正常腔隙的病理性擴大,薄壁透光區(qū)：內無液平外無實變見于肺大泡、肺氣囊、肺囊腫、囊狀支擴等,,,,,肺纖維化肺組織炎變修復后的纖維組織增生,局限性：僵直索條狀,廣泛性

17、：周圍組織移位,網、線、條狀影肺間質浸潤或增生,肺紋理增粗模糊支氣管壁增厚小葉間隔顯示胸膜下條狀影蜂窩狀改變小結節(jié)影,,鈣化肺組織壞死后鈣鹽沉著,不定形狀的高密度影：邊界銳利、密度極高,,鈣化,,,胸腔積液,胸膜腔內液體量超過正常胸腔積液的原因 炎性滲出 漏出液 血液 膿液 乳糜液,影像檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別積液的性質游離性 局限性 液

18、氣胸,少量胸腔積液,外后側肋隔角變鈍，膈肌活動正常影像學檢查方法對積液的敏感性：B超--CT--X線,,,中等量胸腔積液,下肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高內低斜性弧線,,大量胸腔積液,液體上界達到第1前肋水平縱膈心臟向對側移位,,包裹性積液,自胸壁向肺野突出半圓形致密影：邊界清晰密度均勻上下緣與胸壁相交呈鈍角,,葉間積液,切線位失顯示為葉間裂部位的梭形影,,肺底積液（肺下積液）,“膈肌升高”肋膈角變鈍臥位肺野密度增

19、高，膈肌正常,,,,氣胸壁層或臟層胸膜破裂后氣體進入胸膜腔,肺野外帶無肺紋理透亮帶自發(fā)、張力、開放性,,左側少量氣胸,,,液氣胸胸膜腔內液、氣體共存,,,,胸膜肥厚粘連胸膜腔內纖維素沉著、肉芽組織增生,肋膈角消失變平，膈肌活動局限性受限,胸膜增厚超過1mm,胸廓塌陷,,胸膜鈣化,增厚胸膜內極高密度影，與胸壁組織分隔,,,,,常見肺與縱隔疾病的影像表現與診斷,,支氣管擴張癥Bronchiectasis,臨床咳嗽、咯血、大量

20、膿性痰兒童、青少年常繼發(fā)于慢性化膿性炎癥,病理支氣管壁感染破壞分泌物淤積支氣管內壓增高外在牽拉發(fā)育缺陷感染=淤積：主要過程,支氣管擴張癥的影像表現,平片肺紋理異常肺內炎癥肺不張肺循環(huán)異常,支氣管造影可確定支氣管擴張的存在、部位、范圍、類型高分辨率CT是最佳檢查方法支氣管口徑大于伴行肺動脈直徑,支氣管擴張癥-影像表現,胸部平片肺紋理改變---增多增粗紊亂---管狀或杵狀---蜂窩狀---含有液平的多發(fā)

21、囊狀肺內炎癥肺不張,支氣管造影支氣管囊狀或柱狀增粗CT支氣管口徑大于伴行肺動脈；囊狀影,影像表現：肺紋理、炎癥、支氣管口徑,,影像表現-多種形態(tài)肺紋理,,影像表現：肺紋理與CT,,影像表現-肺不張與柱狀支擴,,影像表現-CT的敏感性高于平片,,右下柱狀支擴,,影像表現-混合型支擴,,大葉性肺炎lobar pneumonia,臨床青壯年，冬春季突起熱、寒、鐵銹色痰,肺炎雙球菌感染充血期紅色、灰色肝樣變期消散期,大葉性

22、肺炎的影像表現,充血期：肺紋理增強，CT可見肺野磨玻璃樣變實變期：典型的滲出性實變（片狀、均勻、邊界模糊或以葉間裂為界、含氣支氣管）消散期：密度不均的斑片狀,左舌葉肺炎,,,右上肺炎,,,右下肺炎,,,肺炎吸收,,,支氣管肺炎bronchopneumonia,臨 床嬰幼兒、年老體衰者高熱、咳嗽、泡沫膿性痰,病 理多種致病菌小支氣管壁充血水腫肺間質浸潤肺小葉實質炎性滲出肺小葉組織壞死,支氣管肺炎表現-常見,雙

23、肺中下野內中帶肺紋理增強模糊沿肺紋理分布小片狀模糊影,,支氣管肺炎表現-特殊,小兒肺門影增大模糊局限性肺氣腫（癥狀重而肺部體征較輕）,,間質性肺炎interstitial pneumonia,臨床常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感；成人多為肺間質纖維化氣急、咳嗽、紫紺、原發(fā)病癥狀；體征較少,病理細小支氣管浸潤間質結構炎性細胞浸潤淋巴管炎變肺泡炎性滲出,間質性肺炎-X線表現,肺紋理增粗模糊肺紋理交織成網肺紋理間小點狀影

24、肺門增大模糊彌漫性肺氣腫,,間質性肺炎-CT表現,支氣管血管束增粗模糊磨玻璃樣陰影小片狀模糊炎癥肺門淋巴結增大,,肺膿腫lung abscess,臨床急起馳張高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、大量膿性腥臭痰,病理吸入性、血源性、直接蔓延化膿性細菌壞死性感染細支氣管阻塞、小血管炎性阻塞、肺組織壞死液化排出,肺膿腫-急性表現,密度較高、邊界模糊的致密影中出現有液平的空洞,,,,,,肺膿腫-慢性表現,紊亂毛糙的實變影中不規(guī)則厚壁空洞；多葉受侵

25、、多房相通、多支相連。,,,,肺膿腫-血源性表現,兩肺外圍多發(fā)類圓形致密影，部分陰影內有液平。,,肺結核pulmonary tuberculosis,臨床低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲下降；咳嗽、咯血、胸痛高熱、腦膜刺激,病理人型或牛型結核桿菌滲出：結核性肺泡炎增殖：結核性結節(jié)肉芽腫,肺結核,病情進展方式干酪樣壞死液化空洞形成播散,病變愈合方式吸收纖維化鈣化空洞瘢痕性愈合空洞凈化,肺結核--分類,現行分類原

26、發(fā)型肺結核（原發(fā)綜合征、胸內淋巴結結核）血性播散型肺結核（急性、慢性）浸潤型肺結核（包括結核球、干酪性肺炎）慢性纖維空洞型肺結核結核性胸膜炎,98新定分類原發(fā)性肺結核血性播散性肺結核繼發(fā)性肺結核結核性胸膜炎肺外結核,原發(fā)綜合征,原發(fā)病灶：肺葉中部接近胸膜除淡薄不均滲出陰影淋巴管炎：引向肺門的索條狀影淋巴結炎：肺門影增大,,,,胸內淋巴結結核側位胸片和CT提高淋巴結增大的顯示率,炎癥型：肺門增大模糊,結節(jié)型：肺門縱

27、隔旁腫塊影,急性粟粒型肺結核,大量結核桿菌短期內多次進入血流播散至肺部肺野內均勻分布、大小一致、密度相同的粟粒狀影要拍片檢查，CT顯示與肺血管無關的小點狀影,,,,,,,亞急性或慢性血行播散型肺結核,少數結核桿菌較長時間內多次進入血流播散到肺部分布不均的多種性質的病灶；上多下少、上舊下新、上重下輕,,浸潤型肺結核,鎖骨上下區(qū)中心密度較高邊界模糊致密影肺部滲出、增殖、播散、纖維化、空洞等多種性質病灶共存,,浸潤型肺結核--結核瘤

28、,肺內類圓形致密影邊界清晰光滑密度較高有較多鈣化衛(wèi)星病灶光滑邊緣,,衛(wèi)星病灶,,,浸潤型肺結核--干酪型肺炎,密度較高的片狀致密影病灶內出現蟲蝕空洞,,慢性纖維空洞型肺結核,纖維厚壁空洞廣泛纖維化支氣管播散灶,,,,,結核性胸膜炎,不同程度的胸腔積液，可合并肺結核,,,,,支氣管肺癌bronchogenic carcinoma,起源于支氣管上皮、腺體、細支氣管及肺泡上皮。,,肺癌的組織類型,鱗癌：最多、大支氣管、男

29、性、生長慢腺癌：女性、轉移早肺泡癌未分化小細胞癌肺泡癌,,,肺癌的生長部位,中心型：肺段以上支氣管外圍型：肺段以下支氣管細支氣管肺泡癌(肺段型),,,,肺癌的生長方式,管內型管壁型管外型伏壁式生長,,,,中心型肺癌,局限性肺氣腫固定部位反復發(fā)作吸收緩慢的炎癥肺門區(qū)腫塊支氣管腔內腫塊或狹窄阻塞,,,中心型肺癌,肺門腫塊+肺不張或炎癥=“彗星征”右上葉反S征,,,,周圍型肺癌,肺內孤立腫塊病變進行性增大邊界

30、清晰有短毛刺輪廓分葉狀或有切跡小結節(jié)內含氣支氣管或空泡癥，大腫塊密度均勻,,,,,,,肺泡癌,肺內孤立結界內有空泡征或含氣支氣管肺內彌漫性斑片狀結節(jié)，可融合,,肺泡癌,,肺癌的其他變化,增強掃描時CT值增高20HU以上T1肌肉信號，T2不均勻高信號腫塊與縱隔血管間結構模糊消失，表現侵犯縱隔,,,,,肺癌的鑒別診斷,肺腺瘤：圓，邊界光滑，強化度小炎性假瘤：無毛刺或長毛刺，胸膜增厚結核球：無毛刺，鈣化多，衛(wèi)星灶,,,,肺癌的最

31、佳影像檢查安排,正側位胸片是診斷肺癌的基本方法CT是目前最佳檢查手段MRI可作為補充檢查方法,,,肺部轉移性腫瘤,血行轉移：雙肺多發(fā)密度一致、大小形態(tài)不一結節(jié)狀影,淋巴轉移：肺門影增大，自肺門向外部規(guī)則索條狀影,肺轉移性腫瘤,,,縱隔原發(fā)性腫瘤,病 理神經源性腫瘤惡性淋巴瘤胸腺瘤畸胎瘤胸內甲狀腺腫支氣管囊腫,臨 床無癥狀胸骨后壓迫感上腔靜脈受壓癥狀氣管受壓癥狀神經受壓癥狀內分泌癥狀腫瘤破裂癥狀,縱隔腫瘤

32、的影像表現,縱隔局限性腫塊狀突出根據部位大致判斷腫瘤來源根據組織結構確定病變性質可引起相鄰結構的壓迫或侵蝕,神經源性腫瘤--后縱隔脊柱旁溝、可有脊椎和肋骨壓迫,,,胸腺瘤--前上縱隔較低密度含脂肪,,,胸腺瘤--前上縱隔較低密度含脂肪,,,畸胎瘤--前中縱隔多種組織成分,,,,,淋巴瘤--中縱隔雙側多發(fā)淋巴結增大,,,,,,支氣管囊腫--中縱隔類圓形囊狀,,,,,胸內甲狀腺腫--前上縱膈與頸部相連--吞咽時移動,,,診斷縱隔