腦干梗死課件

1、腦干梗死護(hù)理查房,2014-8-1彭曉曉,,腦干梗死是腦梗死的一種，是局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死，從而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀。 腦干是位于脊髓和間腦之間的較小部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。,主 要 內(nèi) 容,,（一）病 例 匯報(bào),床號(hào)：46床姓名：李軍性別：男年齡：46歲入院時(shí)間：2013-9

2、-4診斷：腦干梗死,既往史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病史” 個(gè)人史：無吸煙史，飲酒，每日500ml，酒齡20年 過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。,,病史簡要,患者于2013-9-1無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，未治療；9-2出現(xiàn)頭暈加重，伴視物成雙，飲水嗆咳；9-3 20:00病情加重，出現(xiàn)吞咽、言語明顯障礙，出現(xiàn)四肢無力，左側(cè)肢體無力明顯?；颊咭蝾^暈3天，飲水嗆咳2

3、天，四肢無力12小時(shí)，突發(fā)言語含糊，于9-4平車入ICU63床。門診以“腦干梗死”收住院。,,2013-9-5 患者入院后，經(jīng)積極治療后病情平穩(wěn)，醫(yī)囑給予停特護(hù)改為一級(jí)護(hù)理，搬至普通病房11床。夜間突發(fā)高熱，達(dá)40℃，肢體無力較前加重，左側(cè)肢體僅能抬離床面，右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，并于9-6早晨出現(xiàn)呃逆，并抽出咖啡色內(nèi)容物約30ml。給予對(duì)癥處理。做肺部CT:示雙肺感染性病變，考慮炎癥。做MRI示：腦干區(qū)多發(fā)性腦梗塞。,2013-9-8

4、患者體溫再次升高至39.4℃，醫(yī)囑給予亞胺培南/西司他丁鈉500mg 1/6h VD抗感染治療，并給予冰毯、冰帽降溫治療，體溫控制在37.3℃左右。 患者于2013-9-14出院，出院時(shí)病情穩(wěn)定，四肢活動(dòng)仍無明顯改善，言語、吞咽不能。,,,入院護(hù)理查體,T:36.5℃ P:78次/分 R:19次/分 BP：150/78mmHg 患者意識(shí)清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏

5、。生命體征平穩(wěn)，頭暈、言語含糊、吞咽困難、四肢無力，活動(dòng)不靈。,,（二）與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí),腦干的位置,腦分為：大腦、間 腦、小腦、腦干。 腦干位于顱后窩內(nèi)， 在斜坡之上，是脊 髓向顱腔內(nèi)延伸的 部分。,腦干的解剖結(jié)構(gòu),腦干的結(jié)構(gòu)及功能,1．延髓（medulla）延髓居于腦的最下部，與脊髓相連；其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等。 2．腦橋（pons）腦橋位于中腦與延腦之間。腦橋的白質(zhì)神經(jīng)纖維，通到小腦皮質(zhì)，可將神經(jīng)沖動(dòng)

6、自小腦一半球傳至另一半球，使之發(fā)揮協(xié)調(diào)身體兩側(cè)肌肉活動(dòng)的功能。,,3．中腦（midbrain）中腦位于腦橋之上，恰好是整個(gè)腦的中點(diǎn)。中腦是視覺與聽覺的反射中樞，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活動(dòng)，均受中腦的控制。 4．網(wǎng)狀系統(tǒng)（reticular system）網(wǎng)狀系統(tǒng)居于腦干的中央，是由許多錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)元集合而成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀系統(tǒng)的主要功能是控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識(shí)狀態(tài)。損傷中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致昏睡不醒。,腦干梗死的病因,1

7、、腦動(dòng)脈粥樣硬化：最常見的病因。 高血壓常與腦動(dòng)脈硬化并存，兩者相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。2、頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞。3、膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、真性紅細(xì)胞綜合癥。,發(fā)病機(jī)制,在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如動(dòng)脈內(nèi)膜損害破 裂或形成潰瘍，在睡眠、失水、心衰、心律失常等情況時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起血管壁脂肪透明

8、變性、纖維增生、動(dòng)脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等血液中有形成分粘附、聚集、沉著、形成血栓，血栓逐漸擴(kuò)大，使動(dòng)脈管腔變狹窄，最終引起動(dòng)脈完全閉塞。,臨床表現(xiàn),常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞 咽困難、共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、 四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓，即 病變同側(cè)受損平面的周圍性腦神經(jīng)麻痹和 對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱，偏身感覺障礙。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液

9、流變學(xué)、凝血功能2、影像學(xué)檢查：CT檢查、MRI檢查、TCD、DSA、放射性核素檢查,治療要點(diǎn),1、急性期治療 （1）早期溶栓 （2）調(diào)整血壓 （3）防治腦水腫 （4）抗凝治療 （5）血管擴(kuò)張劑,（6）高壓氧艙的治療（7）抗血小板聚集治療（8）腦保護(hù)治療（9）中醫(yī)治療（10）血管內(nèi)介入治療,2、恢復(fù)期治療,主要目的是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?？祻?fù)治療和護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期的過程，全員應(yīng)積極參

10、與，系統(tǒng)地為病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。,溶栓治療的適應(yīng)癥,年齡18~75歲。發(fā)病在4.5h以內(nèi)，治療前無明顯改善。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過30min，且比較嚴(yán)重者（NIHSS7~22分）。CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變。首次發(fā)病或既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS≤1),溶栓的禁忌癥,既往有腦出血，包括可疑SAH；既往3個(gè)月有頭外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行

11、過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有非壓力性血管穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)的。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)180mmHg，舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。,溶 栓 的 優(yōu) 點(diǎn),rtPA不僅是一個(gè)溶栓藥物，

12、同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞也有保護(hù)作用。靜脈溶栓越早（90分鐘內(nèi)），可能獲得的轉(zhuǎn)歸越好。缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用靜脈溶栓治療不僅顯著減少患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，還能大大改善生活質(zhì)量。病歷研究提示，對(duì)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動(dòng)脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救辦法，因而溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬。,溶栓患者的護(hù)理,將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。藥物配置：推薦劑量為0.

13、9 mg/kg,，最大劑量為90 mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，治療應(yīng)在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開始。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中2h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)1次/30min；此后1次/60min，直至24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭疼、急性血壓升高、惡心嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭CT檢查。,溶栓患者的護(hù)理,血壓監(jiān)測：溶栓最初2h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)， 1次

14、/30min；此后1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥ 105nnHg，應(yīng)密切觀察血壓變化，可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。如果收縮壓>230mmHg，舒張壓>140mmHg，可靜點(diǎn)硝普鈉。觀察出血情況：因溶栓藥物為抗凝劑，治療過程中必須密切觀察全身皮膚情況，有無出血點(diǎn)。如出現(xiàn)片狀紅斑者應(yīng)即停藥，急查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間，并隔日檢查凝血酶原時(shí)間。,溶栓患者的護(hù)理,溶栓治療

15、后24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為持續(xù)量75~100mg/d。溶栓治療后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。不要太早放置鼻胃管、尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,（三） 護(hù) 理,護(hù)理問題及護(hù)理措施,軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān),,1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法

16、是從小到大，循序漸進(jìn)。,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān),1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背每2小時(shí)一次，口腔護(hù)理每天兩次。3）有效氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量為2升每分4）口腔覆蓋濕紗布，防止口腔干燥破潰4）遵醫(yī)囑給予消炎藥和鹽酸氨溴索注射液抗炎祛痰治療。5）給予間斷吸痰，觀察痰液的性質(zhì)和量,護(hù)理診斷/問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)

17、。 3）保證每日的輸液量。 4）每次鼻飼前觀察胃液的性質(zhì),護(hù)理診斷/問題,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)1）使用氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 6)抬高雙下肢，利于水腫消散,護(hù)理診斷/問題,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維

18、有關(guān)1）行順時(shí)針腹部按摩。 2）定時(shí)鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。,潛在并發(fā)癥1）清理呼吸道無效2）窒息的危險(xiǎn)3）口腔感染4）電解質(zhì)紊亂5）誤吸6）腦疝7）糖尿病足8）低血糖危險(xiǎn),健康教育,1、疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本原因、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療只是和自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實(shí)康

19、復(fù)計(jì)劃。偏癱康復(fù)和語言康復(fù)都需要較長的時(shí)間，致殘率較高且容易復(fù)發(fā)。應(yīng)鼓勵(lì)病人樹立信心，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。家人應(yīng)體貼關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)自我照顧能力。,,,2、合理飲食 指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，戒煙、限酒。 3、預(yù)防復(fù)發(fā) 遵醫(yī)囑正確

20、服用降壓藥、降糖和降脂藥物；定期門診檢查，動(dòng)態(tài)了解血壓、血脂變化和心臟功能情況；預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中復(fù)發(fā)。當(dāng)病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木無力、講話吐詞不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱、外傷時(shí)，家屬應(yīng)及時(shí)協(xié)助就診。,宣教工作：定期體檢。高血脂癥、血糖增高、高血壓、肝功能異常、乙型肝炎、腫瘤等病癥在早期并無不適癥狀，特別是不少惡性腫瘤在早期沒有明顯的臨床癥狀，常常是在進(jìn)行健康普查或在看其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。如果發(fā)現(xiàn)過晚，往往會(huì)失去治療的時(shí)機(jī)而遺憾終生。