超敏反應(yīng)性疾病

1、超 敏 反 應(yīng) 性 疾 ?。╤ypersensitivity diseases),本章目錄第一節(jié) Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾病第二節(jié) Ⅱ型超敏反應(yīng)性疾病第三節(jié) Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病第四節(jié) Ⅳ型超敏反應(yīng)性疾病,[KEY POINT] 本章重點為Ⅰ—Ⅳ型超敏反應(yīng)所致的主要疾病，免疫學(xué)檢驗主要方法的原理及臨床意義。難點為Ⅰ—Ⅳ型超敏反應(yīng)發(fā)生的機制及特點。,概 要 超敏反應(yīng)(hypersensitivity )

2、指機體再次受到同一抗原物質(zhì)刺激后產(chǎn)生的一種異?；虿±硇悦庖叻磻?yīng)。 過程：免疫應(yīng)答過程 結(jié)果：引起組織損傷或生理功能紊亂 超敏反應(yīng)又俗稱：變態(tài)反應(yīng)(allergy) 過敏反應(yīng)（anaphylaxis） 變應(yīng)原(Allergen)：引起超敏反應(yīng)的抗原,超敏反應(yīng)的分型：分四型 Ⅰ型超敏反應(yīng)（速發(fā)型） Ⅱ型超敏反應(yīng)（溶細(xì)胞型、細(xì)胞毒型） Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型、血管炎型） Ⅳ型超敏反

3、應(yīng)（遲發(fā)型）,第一節(jié) Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾病 又稱速發(fā)型超敏反應(yīng)，是臨床常見的一種超敏反應(yīng)，多有個體差異和遺傳傾向。Ⅰ型超敏反應(yīng)發(fā)病機制（一）致敏階段1.變應(yīng)原：多，如多種食物、花粉、動物羽毛、皮屑 、屋塵、真菌、昆蟲、寄生蟲、藥物及某些化學(xué)物質(zhì)等。,2. IgE抗體的產(chǎn)生 Ag → 進入機體→ 刺激免疫系統(tǒng) → 產(chǎn)生IgE（針對抗原）,3.IgE吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面 IgE特性（親細(xì)胞性

4、）： 易吸附在粘膜下肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上（這些細(xì)胞上含有IgE的Fc受體），這時機體對該變應(yīng)原處于致敏狀態(tài),（二）發(fā)敏階段1.變應(yīng)原再次進入機體（多由消化道、呼吸道粘膜進入）2.靶細(xì)胞脫顆粒及膜活化 （1）靶細(xì)胞脫顆粒 變應(yīng)原與靶細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）表面的IgE結(jié)合，IgE發(fā)生“橋聯(lián)”，使靶細(xì)胞細(xì)胞膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致靶細(xì)胞脫顆粒（顆粒中有許多血管活性物質(zhì)、酶），釋放血管活性物質(zhì),（2）膜活化 “

5、橋聯(lián)”作用使胞內(nèi)酪氨酸激酶（PTK）活化，胞內(nèi)Ca2+濃度升高 協(xié)同作用使磷脂酶A2（PLA2）活化 使膜磷脂膽堿分解產(chǎn)生花生四烯酸 通過環(huán)氧合酶、脂氧合酶途徑合成： 前列腺素（prostaglandins D2, PGD2） 白三烯(leukotrienes, LTs) 血小板活化因子（PAF）等活性物質(zhì)。,（3）血管活性物質(zhì)和酶的作用1）組織胺：存在顆粒中?？墒剐§o脈、毛細(xì) 血管擴張、通透性增高，刺激

6、支氣管平 滑肌收縮2）激肽：使平滑肌收縮、支氣管痙攣3）白三烯：使支氣管強烈收縮（引起支氣管 哮喘的主要活性介質(zhì)）,主要是以上三種，還有其他物質(zhì)： 如前列腺素、血小板活化因子等。 這些物質(zhì)引起的結(jié)果： 平滑肌收縮 粘液分泌 血壓下降 局部水腫等組織功能紊亂,二. 常見的Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾?。ㄒ唬┻^敏性休克（以青霉素過敏性休克為例） 1.青霉素所致的過敏性休克

7、 在過敏性休克中最多見 青霉噻唑醛酸、青霉烯酸（青霉素降解產(chǎn)物，空氣中可存在） +體內(nèi)組織蛋白，刺激機體產(chǎn)生IgE（使機體處于對青霉素的致敏狀態(tài)），當(dāng)青霉素再次進入時引起休克 某些病人首次用青霉素產(chǎn)生過敏原因：實際已接觸過（注射器污染、吸入青霉菌孢子或降解產(chǎn)物）,2.血清過敏性休克 如破傷風(fēng)抗毒素（馬血清）引起（二）皮膚過敏反應(yīng)： 皮膚尋麻疹、濕疹、血管性水腫（三）消化道過敏反應(yīng)：

8、食入過敏原出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、腹痛（四）呼吸道過敏反應(yīng)： 吸入花粉、動物皮毛、蟲螨等變應(yīng)原，引 起支氣管哮喘，過敏性鼻炎等,案例討論 女性病人，23歲，因感冒發(fā)燒伴咽喉疼痛兩天就診。體檢：體溫38.5℃，咽喉充血明顯，扁桃體Ⅱ度紅腫，表面有膿性點狀分泌物，其余無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。診斷：化膿性扁桃體炎。病人自述曾經(jīng)注射過青霉素，無青霉素過敏史。肌注青霉素80萬單位，2分鐘后病人感心慌，突然倒地，唇發(fā)紺。測血壓收縮壓為50

9、mmHg，舒張壓未測清楚。疑為青霉素過敏性休克。當(dāng)即給病人皮下注射鹽酸腎上腺素1mg后，并緊急快速輸液，輸氧。20分鐘后病人血壓65/40 mmHg。繼續(xù)處理，4小時后逐漸恢復(fù)正常。診斷：青霉素過敏性休克。,三. Ⅰ型超敏反應(yīng)的特點 1.由IgE引起 2.發(fā)生快、消退也快 3.多為功能紊亂，無組織細(xì)胞損傷 4.有明顯個體差異、遺傳傾向,四. Ⅰ型超敏反應(yīng)的免疫學(xué)診斷（一）檢出過敏原，避免機體再次接觸

10、 （1） 詢問是否有過敏史，避免再次接觸 （2）作皮試，檢測為何種變應(yīng)原過敏，一但 檢出，禁用,Ⅰ型超敏反應(yīng)皮膚試驗（檢出過敏原）原理：變應(yīng)原通過皮膚挑刺、劃痕、皮內(nèi)注射等進入致敏者皮內(nèi)，與吸附在肥大細(xì)胞或/和嗜堿性粒細(xì)胞上的特異IgE高變區(qū)結(jié)合，導(dǎo)致肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)。表現(xiàn)：在20－30分鐘內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅暈、紅斑、風(fēng)團以及搔癢感結(jié)果：出現(xiàn)此現(xiàn)象者判斷為皮試陽性，即對該變應(yīng)原過敏；

11、未出現(xiàn)紅暈、紅斑、風(fēng)團者為陰性，即對該變應(yīng)原不過敏。,脫敏療法 目的：使機體暫時處于脫敏狀態(tài) 原理：使結(jié)合于靶細(xì)胞上的特異IgE短時間處于消耗狀態(tài) 使用：特殊情況時 ，如對抗毒素（馬血清過敏，但又必須注射 方法：小劑量反復(fù)多次注射，每次之間間隔時間短 脫敏療法中也可出現(xiàn)過敏，必須嚴(yán)密觀察！,（二）血清IgE檢測 血清中IgE分總IgE和特異性IgE 1.血清總IgE的檢測 總IgE是針對各種抗原

12、的IgE的總和 正常情況下血清IgE含量很低，僅在ng/ml水平 一般選用敏感性較高的放射免疫測定法及酶聯(lián)免疫測定法進行檢測,（1）放射免疫吸附試驗（radioimmunosorbent test, RIST） 將抗IgE吸附到固相載體上，檢測血清IgE，又稱固相放射免疫測定（SPRIA）。如雙抗體夾心法：將抗IgE抗體偶聯(lián)到經(jīng)溴化氰活化的濾紙上, 與待測血清中IgE及IgE參考標(biāo)準(zhǔn)進行反應(yīng)，洗滌后加入125I標(biāo)記

13、的抗人IgE，再經(jīng)洗滌后測定濾紙片的放射活性。其測定值與標(biāo)本中的IgE含量呈正相關(guān)。,（2） 酶聯(lián)免疫測定法 雙抗體夾心EIISA法 該法方便、實用，敏感性特異性均較好，而且無同位素污染，也不需要特殊儀器，臨床上較常應(yīng)用。,（3）化學(xué)發(fā)光法 用化學(xué)發(fā)光物質(zhì)標(biāo)記抗IgE，與血清中IgE反應(yīng)后，通過化學(xué)發(fā)光分析，計算出血清中IgE含量。 此法敏感性、特異性均較好，現(xiàn)臨床上用得較多。,（4）檢測血清總IgE的意義：正常人血

14、清IgE水平為20－200Iu／ml (1Iu=2.4ng)。血清IgE的量受多種因素的影響，如年齡、種族、地域、環(huán)境、遺傳及檢測方法等。必須注意當(dāng)?shù)厝巳篒gE的水平。Ⅰ型超敏反應(yīng)性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻炎、特發(fā)性皮炎、濕疹、藥物性間質(zhì)性肺炎、支氣管肺曲菌病以及寄生蟲感染等均可使IgE升高。僅以血清總IgE量的高低是難以判斷Ⅰ型超敏反應(yīng)疾病的，除非血清總IgE值增高異常明顯。,2.特異性IgE測定 特異性IgE是指

15、能與某種過敏原特異結(jié)合的IgE。 檢測時是用純化的特異變應(yīng)原替代抗IgE進行檢測。 常用的方法仍然是放射免疫技術(shù)和酶聯(lián)免疫技術(shù)。,（1）放射變應(yīng)原吸附試驗（radioallergosorbent test, RAST） 將純化的變應(yīng)原吸附于固相載體上，加入待測血清及參考標(biāo)準(zhǔn)品，再與同位素標(biāo)記的抗IgE抗體反應(yīng)，最后測定固相的同位素放射活性。 利用參考標(biāo)準(zhǔn)做出標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出待測血清中變應(yīng)原特異IgE的量。待測血清中放射性

16、活性高于正常人均數(shù)加3個標(biāo)準(zhǔn)差時為陽性。,用RAST檢測特異性IgE，特異性高、敏感性強、影響因素少，且安全，同時也可確定變應(yīng)原。 用RAST檢測特異IgE與變應(yīng)原皮試和支氣管激發(fā)試驗間符合率高達80％左右，但并不能完全代替后兩種試驗，因后兩種試驗更能反應(yīng)機體的整體情況。 用RAST檢測特異IgE耗費較貴，且有同位素污染，而且還需要同位素檢測儀，故現(xiàn)國內(nèi)用ELISA法檢測特異IgE較多。,（2）酶聯(lián)免疫測定法 試驗原理及

17、步驟基本與RAST同 將同位素標(biāo)記抗IgE改為加酶標(biāo)記抗IgE再加入底物，利用酶催化底物生成有色產(chǎn)物顯色來判斷結(jié)果。 測定結(jié)果的表示與RAST相同。,（3）固相熒光免疫測定法 又稱CAP變應(yīng)原檢測系統(tǒng) 在很小的塑料帽狀物內(nèi)置有多孔性、彈性和親水性的纖維素粒（此粒為多孔，能吸附更多的變應(yīng)原） 加入待測血清和不同濃度的IgE標(biāo)準(zhǔn)品 經(jīng)一定時間溫育和沖洗，加入β-半乳糖苷酶標(biāo)記的抗人IgE，使之與

18、IgE結(jié)合。 此酶催化底物4-甲基傘桂-β-半乳糖苷，產(chǎn)生熒光。用熒光分光光度計讀取吸光值，熒光強度與特異性IgE抗體呈線性關(guān)系，據(jù)此可繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，查出待測標(biāo)本IgE的量。,（4）檢測特異性IgE的意義 特異性IgE的增高可幫助Ⅰ型超敏反應(yīng)疾病 的診斷 并能明確變應(yīng)原,（三）嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù) 嗜酸性粒細(xì)胞在外周血中正常值為（0.05- 0.5）×109／L 當(dāng)機體患過敏性疾病時嗜酸性粒細(xì)胞要增加

19、 可作為Ⅰ型超敏反應(yīng)診斷的參考,（四）變應(yīng)原誘導(dǎo)的介質(zhì)釋放測定1.變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺釋放檢測變應(yīng)原、特異性IgE抗體可與嗜鹼粒細(xì)胞表面的高親和性IgE受體結(jié)合，導(dǎo)致嗜鹼粒細(xì)胞釋放的組胺。方法：葡聚糖沉淀法從肝素抗凝血中分離出白細(xì)胞與可疑變應(yīng)原共同孵育，同時設(shè)定陽性對照（抗人IgE）及陰性對照裂解細(xì)胞后，對樣本中的組胺含量進行測定結(jié)果以最大組胺釋放百分率表示 變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺釋放試驗每個實驗室必須制定各自的參考值，據(jù)此來確

20、診陽性及陰性的患者,2.變應(yīng)原誘導(dǎo)的白三烯（LT）釋放檢測方法：患者白細(xì)胞與IL-3共同孵育收集細(xì)胞然后將相關(guān)變應(yīng)原加入細(xì)胞混合物中，同時設(shè)置陰性及陽性對照（抗人IgE）試驗結(jié)果陽性時，白三烯可通過IgE介導(dǎo)從細(xì)胞中釋放，并對其進行定量測定 白三烯類產(chǎn)物在健康者基礎(chǔ)值為154±8.3ng/L(均值±SD),變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺、白三烯（LT）釋放檢測意義 兩種中一種陽性結(jié)果就對判斷致敏作用的預(yù)后具有一定的

21、臨床相關(guān)性，但介質(zhì)釋放也可出現(xiàn)在非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)中 注意與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進行判斷 白三烯測定試驗不僅可以反映嗜鹼粒細(xì)胞反應(yīng)，還可反映與病理生理過程相關(guān)的其他一些免疫效應(yīng)細(xì)胞反應(yīng) 試驗中注意同時設(shè)定陰性和陽性對照可減少假陰性結(jié)果,（五）與Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子的檢測 與Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞因子較多主要有： IL-4、IL-5、IL-10、 TNF等 （這方面內(nèi)容自學(xué)）,第二節(jié) Ⅱ 型超敏反應(yīng)（溶細(xì)胞型、

22、細(xì)胞毒型）,一. Ⅱ 型超敏反應(yīng)發(fā)病機制（一）抗原：分兩類1. 機體細(xì)胞表面固有的抗原成分（即本身就是細(xì)胞結(jié)構(gòu)），如ABO血型抗原、Rh抗原、變性的自身抗原（自身細(xì)胞受某些因素影響使其表面抗原變構(gòu)）2. 吸附在組織細(xì)胞上的外來抗原或半抗原,（二）抗體：主要是IgG1、2、3，IgM（三）組織、細(xì)胞損傷機制 抗體與細(xì)胞膜上相應(yīng)抗原結(jié)合后，通過以下三條途徑破壞靶細(xì)胞（Ag）1.激活補體2.Fc調(diào)理與C3b調(diào)理，促使靶細(xì)胞

23、被吞噬3.ADCC作用破壞靶細(xì)胞,,Ⅱ型超敏反應(yīng)損傷組織細(xì)胞機理,,二.常見Ⅱ型超敏反應(yīng)疾?。ㄒ唬┹斞磻?yīng) 一般發(fā)生在ABO血型不符的輸血（二）新生兒溶血病 見于母嬰ABO血型和Rh血型不合 母Rh- 、父Rh+、 第二胎胎兒Rh+ Rh血型不合引起者要嚴(yán)重些,Rh血型不合新生兒溶血癥發(fā)生機理母Rh- 、父Rh+ 第一胎胎兒如為Rh+，分娩時母親產(chǎn)道損傷，胎盤中Rh+血液進入母體，刺

24、激母體產(chǎn)生抗Rh+的抗體（IgG型，易通過胎盤）。當(dāng)?shù)诙ト詾镽h+時，抗Rh+的抗體可通過胎盤進入胎兒，造成流產(chǎn)、死胎、或分娩后出現(xiàn)新生兒溶血。有時第一胎也可發(fā)生，可能母親以前有流產(chǎn)史。避免方法：初產(chǎn)后72小時給母體注射抗 Rh+抗體，中和Rh+抗原,（三）免疫性血細(xì)胞減少1.自身免疫性溶血性貧血 機制：病毒、藥物、酶類等使自身RBC抗原性 改變（成為新的Ag），刺激機體產(chǎn)生抗RBC自 身抗體 這種抗體與自

25、身改變的紅細(xì)胞特異性結(jié)合， 可引起自身免疫性溶血性貧血。,2.藥物過敏性血細(xì)胞減少癥 藥物等半Ag→體內(nèi)，吸附于血細(xì)胞上 →形成完全Ag，刺激機體 →產(chǎn)生Ab，當(dāng)Ag再次進入體內(nèi)→AgAb結(jié)合，通過三條途徑，使靶細(xì)胞（血細(xì)胞）溶解、破壞。也可以是抗原抗體結(jié)合后，吸附到血細(xì)胞表面引起如溶解的是WBC，則出現(xiàn)WBC減少癥；如溶解的是血小板，則出現(xiàn)血小板減少性紫癜。,（四）肺出血腎炎綜合征 （又稱肺-腎綜合征

26、）病因不清可能因病毒感染（如A2型流感病毒）或吸入有機溶劑，造成肺損害肺組織損傷導(dǎo)致肺組織抗原性改變，刺激機體產(chǎn)生的抗體與肺和腎反應(yīng)（肺泡壁基底膜與腎小球基底膜有共同抗原性）引起肺和腎均受到損傷臨床表現(xiàn)有肺部的咯血和腎炎的表現(xiàn),,,三.案 例 患兒，男，6天，因皮膚黃染4天入院。 患兒為第2胎第2產(chǎn)，足月兒。第1胎生后有黃疸、驚厥，10天死亡，未查病因。其母本次孕期無合并癥，孕40+5周，羊水早破9小時，經(jīng)催產(chǎn)素靜

27、滴后分娩，產(chǎn)程順利?；純荷鬅o窒息，出生體重3kg。胎盤、臍帶、羊水均正常?；純荷?8小時出現(xiàn)黃疸，漸加重，精神弱，哭聲小，吃奶差，故轉(zhuǎn)兒科治療。查患兒及母血型均為A型，即予光療，黃疸未再加重，但生后6天仍較明顯。生后一直母乳喂養(yǎng)，大小便正常。體檢：新生兒貌，精神反應(yīng)差，面色略蒼白，輕度黃染，皮膚無出血點，兩肺呼吸音清，心率138次/分，胸左2-3肋間有Ⅰ-Ⅱ級收縮期雜音，腹軟，臍部少許分泌物。肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，四肢肌張

28、力正常，生理反射正常。入院后查總膽紅素為200.07μmol/L (11.7mg/dl)，直接膽紅素為0，Hb166g/L,RBC4.67×1012/L，紅細(xì)胞形態(tài)正常。查母親為Rh血型陰性，嬰兒為Rh血型陽性。診斷：新生兒母子Rh血型不合溶血病。,,四.免疫學(xué)診斷（一）抗血細(xì)胞抗體的檢測1.Rh抗體檢測 酶介質(zhì)法原理：Rh（D）抗體多為小分子IgG類抗體，當(dāng)它與其有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞相遇時，便與紅細(xì)胞上特異性抗原結(jié)合

29、。但由于IgG分子兩個抗原決定簇的跨度小于紅細(xì)胞因斥力而產(chǎn)生的間距（250 nm），所以不能將相鄰的紅細(xì)胞彼此連接起來形成肉眼可見的凝聚。酶介質(zhì)可破壞紅細(xì)胞表面的唾液酸，降低細(xì)胞表面負(fù)電荷，減少細(xì)胞間排斥力，使紅細(xì)胞之間的距離縮小，有利于IgG類抗體在兩個紅細(xì)胞抗原位點間的連接，使抗原抗體之間的反應(yīng)成為肉眼可見的凝集。 最常用的酶是1％的木瓜酶或菠蘿酶。此試驗既可用于Rh IgG類抗體的檢測，也可用于Rh血型系統(tǒng)抗原的檢測。,,2

30、.抗球蛋白檢測 通常用抗球蛋白試驗，即Coombs試驗或稱Anti Globulin Test(AGT)。Coombs試驗又分:直接Coombs試驗（direct antiglobulin test , DAT）間接Coombs試驗（indirect antiglobulin test , IAT）。,1）直接Coombs試驗 患者體內(nèi)若有抗紅細(xì)胞抗原的不完全抗體，可與紅細(xì)胞結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物。但因不完全抗

31、體分子小，不能有效地連接紅細(xì)胞，僅使紅細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。如加入抗球蛋白血清，便與紅細(xì)胞上吸附的不完全抗體結(jié)合，在致敏紅細(xì)胞之間搭橋，出現(xiàn)肉眼可見的凝集。 可直接檢測紅細(xì)胞上有無抗體吸附的試驗稱為直接抗球蛋白試驗，即直接Coombs試驗。 該試驗是檢測致敏血細(xì)胞的一種方法，用于檢查紅細(xì)胞是否已被不完全抗體致敏，如新生兒溶血癥，溶血性輸血反應(yīng)，自身免疫溶血性貧血等。,2）間接Coombs試驗 用已知的不完全抗體檢測受檢

32、紅細(xì)胞上相應(yīng)的抗原，或用已知抗原的紅細(xì)胞檢測受檢血清中相應(yīng)的不完全抗體，若有對應(yīng)的抗原和抗體, 二者結(jié)合，使紅細(xì)胞致敏，再加入抗球蛋白試劑，與紅細(xì)胞上不完全抗體結(jié)合，即可出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集。 這種通過體外致敏紅細(xì)胞，再檢測紅細(xì)胞上有無相應(yīng)抗體吸附的試驗稱為間接抗球蛋白試驗（IAT）。 IAT主要用于檢測血清中的不完全血型抗體，如輸血、血制品、器官移植、妊娠所致免疫性血型抗體及自身免疫性血型抗體，也用于交叉配血。,三. Ⅱ型超

33、敏反應(yīng)的特點 1.產(chǎn)生的抗體是IgG、IgM 2.抗原是存在于細(xì)胞膜上 3.結(jié)果是靶細(xì)胞的溶解、破壞（細(xì)胞毒型） 4.有補體參與,第三節(jié) Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾?。庖邚?fù)合物型、血管炎型）,一.發(fā)病機制（一）抗原1.內(nèi)源性： 如變性的IgG（引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、 變性的核抗原（引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡 —— SLE）等2.外源性： 各種病原微生物、寄生蟲、藥物、 異種血清等,（二）抗體：主要是IgG、I

34、gM（三）發(fā)生過程 1.中等大小免疫復(fù)合物（immune complex, IC）的形成 在體內(nèi)當(dāng)抗原抗體比例恰當(dāng)時，易形成大分子IC，易被巨噬細(xì)胞吞噬清除 當(dāng)抗原量過剩時，易形成小分子IC，可通過腎小球濾過而排除體外,當(dāng)抗原略多于抗體時，易形成中等大小IC，它既不易被巨噬細(xì)胞吞噬清除，也不能被腎小球濾過而排除體外，因此在體內(nèi)隨血液循環(huán)，故稱為循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complex,CIC），這

35、種中等大小IC的沉積是引起Ⅲ型超敏反應(yīng)的根本原因。,2.中等大小IC的沉積 IC激活補體：產(chǎn)生趨化因子（C3a、C5a、C567)，吸引中性粒細(xì)胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；產(chǎn)生過敏毒素（C3a、C5a)，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫； IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死易沉積部位：腎小球、關(guān)節(jié)滑囊、心肌、血管壁等處,,免疫復(fù)合物,毛細(xì)血管壁上皮細(xì)胞,血

36、管壁基底膜,,,,3. IC的致病機制IC激活補體：（1）產(chǎn)生趨化因子（C3a、C5a、C567)，吸引中性粒細(xì)胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；（2）產(chǎn)生過敏毒素（C3a、C5a)，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫； IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死,Ⅲ型超敏反應(yīng)損傷組織細(xì)胞的機理,,中等大小免疫復(fù)合物,,沉積血管基底膜上,,激活補體,,中性粒細(xì)胞浸潤,,,炎

37、 癥,Ⅲ型超敏反應(yīng)的特點1.抗體為IgG、IgM2.形成的中等大小IC（CIC）沉積在小血管壁、 腎小球基底膜引起3.有補體參與4.局部產(chǎn)生嗜中性粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥,二、常見的Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾?。ㄒ唬┚植棵庖邚?fù)合物病（又稱Arthus 反應(yīng)） 局部長期注射同一抗原可引起 原因：抗體已產(chǎn)生，當(dāng)抗原再次進入后，抗 原略多于抗體時即可發(fā)生。如糖尿病 病人注射胰島素等 癥狀：局部水腫、充血、出血

38、、壞死,（二）全身性免疫復(fù)合物病1.血清病 一次性注射大劑量抗毒素（異種動物免疫血清）后，7-14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等癥狀，但短時間可消失恢復(fù)（有自愈現(xiàn)象）原因：大劑量注射Ag后，患者體內(nèi)已產(chǎn)生Ab，但抗原未完全消失，二者結(jié)合形成中等大小IC所致。隨著時間延長，Ag逐漸被清除，此病可自行恢復(fù)。,2．鏈球菌感染后腎小球腎炎 （免疫復(fù)合物型腎炎） 發(fā)生于A族溶血性鏈球菌感染后2－3周體內(nèi)已

39、產(chǎn)生抗鏈球菌抗體，與鏈球菌可溶性抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積在腎小球基底膜上，可使腎損傷引起腎炎。80％以上的腎小球腎炎屬Ⅲ型超敏反應(yīng)。免疫復(fù)合物引起的腎炎也可在其他病原微生物如葡萄球菌、肺炎雙球菌、乙型肝炎或瘧原蟲感染后發(fā)生。,3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus， SLE）發(fā)病機制是體內(nèi)出現(xiàn)了多種自身抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球、關(guān)節(jié)或其他部位血管基底膜，引起腎小球腎炎

40、，關(guān)節(jié)炎等多種臟器損害。,4．炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA） 病因未明。其發(fā)病機制是體內(nèi)IgG分子發(fā)生了變性，從而刺激機體產(chǎn)生抗變性IgG的自身抗體。 這種自身抗體以IgM為主，也可以是IgG或IgA類抗體，臨床稱之為類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）。 當(dāng)自身變性IgG與類風(fēng)濕因子結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜時即可引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,三.案例討論女性病人

41、 年齡 15歲 中學(xué)生 血尿伴面部浮腫3天入院 患者3天前無任何誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，不發(fā)燒。同時發(fā)現(xiàn)面部浮腫，清晨為重。近期無明顯感冒、咽喉痛、皮膚感染等。自感精神欠佳，不咳嗽。大便正常。無關(guān)節(jié)疼痛、腰部疼痛。無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史，父母、兄妹均無特殊疾病。門診化驗：尿常規(guī)：外觀如洗肉水，鏡檢：RBC 滿視野、WBC 2-5/HP、 蛋白（+）、可見少許顆粒管型（+）。血常規(guī)：Hb120g

42、/L（110-150）、RBC3.5?1012/L（3.5-5?1012）、WBC4.8?109/L（4-10?109）、DC：N 68%、L 32%、WBC。 腎功：BUN（尿素氮）6.2mmol/L（3.7-7.0）、CRE（肌酐）160mmol/L（88.4-176）。肝功：ALT（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）25u（< 35u）。血清循環(huán)免疫復(fù)合物：16.5（< 10）。血清補體：C3 0.35g/L （0.4-3.5）、CH5

43、0 40u /ml（50-100）?？谷苎枣溓蚓鶲抗體：1600u（< 500u）。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率：68%。查體：T 37.2℃、P 86次/分、R、18次/、 BP 130/90mmHg 發(fā)育一般，神清合作。面色較白，無貧血面容，眼瞼有輕度浮腫，皮膚無出血點及紫瘢，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。咽喉有輕度充血，扁桃體Ⅰ-Ⅱ度腫大，充血（+），表面無明顯分泌物。氣管居中，心肺（-），腹軟，無移動性濁音，肝脾未捫及，無

44、扣痛。腎區(qū)無壓痛、扣痛。雙下肢無明顯浮腫。關(guān)節(jié)無紅腫，脊柱無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。診斷：急性腎小球腎炎,四.免疫學(xué)檢驗 Ⅲ型超敏反應(yīng)性疾病的免疫學(xué)檢驗，主要是檢測血液中循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complex, CIC）,CIC檢測的標(biāo)準(zhǔn)化問題： 很難找到恰當(dāng)?shù)腎C標(biāo)準(zhǔn)品，故難規(guī)范對檢測CIC方法的評價。 目前用熱凝聚的人IgG（heat agglutination human Ig

45、G, HAHG）來代替CIC的標(biāo)準(zhǔn)品 HAHG是分子大小不一，比例不同的HAHG混合物，很難模擬不同患者CIC的組成與種類。用此可以基本比較各種方法的敏感性和重復(fù)性，但很不理想，也是使各檢測結(jié)果不一致的原因之一。,近年來開始采用比較穩(wěn)定的、一定大小的HAHG和破傷風(fēng)類毒素過剩時與抗毒素形成的復(fù)合物作為參考制劑，來評價方法。,（一）抗原特異性方法： 檢測的IC中的抗原是特定的如：檢測HBsAg的IC，用ELI

46、SA方法抗人HBs包被固相載體 + 待測血清（有無HBsAg的IC）+ 酶標(biāo)抗人IgG優(yōu)點：特異性高缺點：特制抗體，常規(guī)應(yīng)用困難；臨床并不 要求檢測出抗原特異性，只要求檢出IC量,（二）非抗原特異性方法1.PEG沉淀比濁法原理： PEG（polyethylene glucol, 聚乙二醇）是一種無電荷的線形分子結(jié)構(gòu)多糖，為乙二醇的聚合物。有較強脫水作用。血清中加入3~5%的PEG能相對選擇性地沉淀CIC，還可抑制

47、CIC解離，促進CIC進一步聚合成更大的凝聚物，使溶液濁度增加或使大分子的CIC沉淀。用分光光度計測定濁度，可反映CIC的含量。,方法： 定量血清+ 4.166%PEG（使PEG終濃度為3.73%），放4℃1小時，取出恢復(fù)室溫后用721分光光度計測A450。優(yōu)點：簡單、方便、快速。缺點：只能作CIC檢測的初篩試驗。,2. 固相C1q法：原理：將C1q固定在載體上，可與血清中的 CIC結(jié)合，加入抗人IgG酶結(jié)合物，加入底

48、 物，根據(jù)產(chǎn)物的顏色，推算出CIC量。 （方法同ELISA）優(yōu)點：敏感性高、重復(fù)性好缺點：純化的C1q難以得到,3.膠固素法：原理：膠固素能與CIC中補體C3d結(jié)合，故可 代替C1q （膠固素存在于反芻動物血清中，如牛血清中。性質(zhì)穩(wěn)定，耐熱，提取不困難。）優(yōu)點：重復(fù)性好缺點：敏感性略低于C1q法,4.利用類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF)檢測原理：類風(fēng)濕因子（抗變性IgG抗體）

49、能與抗原 抗體復(fù)合物上的IgG的Fc段結(jié)合。 （mRF是單克隆RF，比多克隆特異性高，檢測 CIC常用mRF）方法：mRF瓊脂擴散試驗、固相mRF抑制試驗 （固相mRF+IC+抗RF-酶）、mRF膠乳凝聚抑制 試驗優(yōu)點：mRF穩(wěn)定、易保存缺點：可受到體內(nèi)RF的干擾,5.Raji細(xì)胞法原理： Raji細(xì)胞是從淋巴瘤患者中分離的細(xì) 胞，它小于B細(xì)胞，但是屬于B細(xì)胞一類， 細(xì)胞表面沒有SmIg

50、。 Raji細(xì)胞上有許多 受體，如C1q、C3受體，故可以與CIC結(jié) 合。方法：用ELISA、RIA優(yōu)點：操作簡便、敏感、重復(fù)性好,6.血小板凝集試驗原理：血小板上有Fc受體，能與CIC結(jié)合優(yōu)點：簡便缺點：血小板要新制備、不易標(biāo)化、 干擾因素多,檢測CIC理想的方法： 簡便、敏感、并能檢測各種大小的CIC 以上方法無一種能達此要求 目前世界衛(wèi)生組織推薦的四種： C1q法

51、、膠固素法、固相mRF抑制試驗、 Raji細(xì)胞試驗 建議聯(lián)合應(yīng)用2~3種。,常用CIC檢測方法的評價方法 敏感性 簡便 重復(fù)性 廣譜 檢出CIC大小PEG比濁 20（?g） + + 視濃度而定固相C1q 4

52、 + >19S膠固素結(jié)合 3~10 + + 大分子血小板凝集 1~4 - - + 11SmRF 100 +,（三）新方法研究的進

53、展1.改良C1q固定在聚苯乙烯6mm小珠，提高了敏感性2.用SPA（葡萄球菌A蛋白）測CIC牛精子細(xì)胞上有Fc受體，可非特異與CIC結(jié)合3.幾種方法互補— 雞尾酒聯(lián)合載體法：將C1q、膠固素、和低親和力的兔抗人IgFc段的IgM抗體混合一起，可測廣譜的CIC，大大提高檢出率，避免費時、煩瑣。,（四）檢測局部組織中IC的方法 局部組織中IC的檢測： 免疫熒光、免疫酶標(biāo)方法 局部組織中檢測有IC，可分析疾病

54、與Ⅲ型超敏反應(yīng)有關(guān),第四節(jié) Ⅳ型超敏反應(yīng) （遲發(fā)型超敏反應(yīng)delayed type hypersensitivity）,Ⅳ型超敏反應(yīng)是由效應(yīng)T細(xì)胞再次遇到相應(yīng)抗原后，引起的以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎癥。一.發(fā)生機制（類同于細(xì)胞免疫過程）（一）抗原 引起Ⅳ型超敏反應(yīng)的抗原主要是胞內(nèi)寄生菌（如結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌），某些病毒、寄生蟲及化學(xué)物質(zhì),（二）發(fā)生過程（同細(xì)胞免疫過程）Ⅳ型超敏反應(yīng)是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷，參

55、與反應(yīng)的T細(xì)胞是CD4+Th1和CD8+CTL2. CD4+Th1再次遇到同種抗原后，釋放出大量細(xì)胞因子：如IL-2、IFN-γ、TNF、IL-3、GM-CSF,其主要作用： （1）活化巨噬細(xì)胞及NK，增強吞噬細(xì)胞作用；（2）吸引WBC到達Ag所在部位，促進吞噬；（3）促進T細(xì)胞增生和分泌細(xì)胞因子，加重局部炎癥反應(yīng)。3. CD8+CTL直接損傷靶細(xì)胞,,,Th1 CD4+,CD4+Th1與 M ?細(xì)胞表面抗原作用釋放細(xì)胞因子（I

56、FN-γ、TNF-β、IL-2、IL-3、GM-CSF），促進其殺滅消化抗原，并召集更多單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，而且使其獲得特異殺滅消化抗原能力。,,Cytokines,,Th1 CD4+,M?,,··,· ·,· ··,···,致敏淋巴細(xì)胞,,,,,,,M?,M?,,,LC,,···,·

57、83;·,·,·,,細(xì)胞因子作用,CD8+CTL與靶細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合通過脫顆粒，釋放穿孔素、顆粒酶，使靶細(xì)胞溶解、凋亡。,,,CTLCD8+,靶細(xì)胞,,穿孔素、顆粒酶,,,,靶細(xì)胞,溶解、凋亡,致敏淋巴細(xì)胞,,,結(jié)果： 有利于機體清除抗原性異物 發(fā)揮抗感染作用的稱為細(xì)胞免疫應(yīng)答 對機體造成組織損傷引起炎癥的則為Ⅳ型超敏反應(yīng),二.常見的Ⅳ型超敏反應(yīng)疾?。ㄒ唬﹤魅拘寓粜统舴磻?yīng) 病原微

58、生物或其代謝產(chǎn)物作為變應(yīng)原，在傳染過程中引起的Ⅳ型超敏反應(yīng)，其特點是傳染與變態(tài)反應(yīng)同時存在，傳染原在體內(nèi)消失，超敏反應(yīng)也停止。 如機體感染結(jié)核菌后，機體產(chǎn)生針對結(jié)核抗原的致敏T淋巴細(xì)胞（Th1和CTL)，在結(jié)核菌素皮試時（再次接觸結(jié)核抗原），局部可出現(xiàn)Ⅳ型超敏反應(yīng)的炎癥，即為陽性。,（二）接觸性皮炎 致敏原多是小分子化學(xué)物質(zhì)，如藥物、染料、油漆、碘酊、等 這些物品(半Ag)進入皮膚，與皮膚角蛋白(載體)組成完全抗原，刺激

59、機體，使機體產(chǎn)生相應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞（Th1和CTL) 。當(dāng)這些抗原再次進入后，引起接觸性皮炎。,,三.Ⅳ型超敏反應(yīng)的特點1.是由T細(xì)胞介導(dǎo)引起的細(xì)胞免疫過程2.無抗體、補體參與3.反應(yīng)發(fā)生較慢（2-3天）4.局部損害是以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎癥,三.案例討論男性患者，34歲，由于腰部扭傷疼痛，2周前貼傷濕止痛膏，1周前開始局部有癢感，以后癢感加重。4天前去掉傷濕止痛膏，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫，表面有密集針尖大小丘疹，其中有一指

60、頭大小處有少許滲液。檢查患者左側(cè)腰部靠近脊柱處有一6×10cm大小紅腫塊，邊緣較規(guī)則，與正常皮膚分界明顯。皮損表面部分有較密集的小丘疹，其中有一2.5×3.5cm大小糜爛，有少許談黃色分泌物，無水皰。全身其他部位無類似損害。診斷：接觸性皮炎。,四.免疫學(xué)診斷（一）Ⅳ型超敏反應(yīng)皮膚試驗原理: 用皮內(nèi)注射或皮膚斑貼等方法使變應(yīng)原進入已致敏機體，體內(nèi)致敏的T細(xì)胞再次接觸到變應(yīng)原后，釋放多種細(xì)胞因子，造成局部以單

61、核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)。24－48小時后局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或水泡，以此來判斷變應(yīng)原是否引起機體Ⅳ型超敏反應(yīng)或機體的細(xì)胞免疫功能狀態(tài),2.斑貼試驗（patch test） 取1cm2大小四層紗布，浸蘸可疑致敏物溶液，貼敷于受檢者前臂內(nèi)側(cè)或背部正常皮膚上，上面蓋以玻璃紙或蠟紙，再用紗布固定。 24－72h觀察結(jié)果。 如有明顯不適，隨時打開查看，并進行適當(dāng)處理。結(jié)果判斷分級情況見表。 斑貼試驗主要用于檢測

62、Ⅳ型超敏反應(yīng)，尋找接觸性皮炎過敏原。 該法敏感度雖然不太高，但假陽性較少。,遲發(fā)型皮試結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)結(jié)果 皮 內(nèi) 斑 貼無反應(yīng)（?） 無反應(yīng)或小于對照 無反應(yīng)或小于對照弱陽（+） 僅有紅腫 輕度紅腫

63、、搔癢陽性（++） 紅腫伴硬結(jié)（0.5－1cm） 明顯紅腫，時有紅斑強陽性（+++） 紅腫、硬結(jié)、水皰 紅腫伴豆疹、水皰強陽性（+++） 大皰或/和潰瘍 紅腫、水皰、潰瘍,OT（old tuberculin) 試驗：舊結(jié)核菌素試驗 OT 1:2000 皮內(nèi)注射后，48-72h觀察結(jié)果 陽性： 紅腫、硬結(jié)大于0.5cm，說明： 1）機體曾感染