膽道外科cho

1、1/95,第一節(jié) 概述－解剖生理特點(diǎn),1、膽管：分為肝內(nèi)、肝外。肝內(nèi)：毛細(xì)膽管 小葉間肝段 肝葉左右肝管,,,,,Common hepatic duct,,Common bile duct,,LHD,,RHD,,Cholecyst,,Ampulla of Vater,,,2.5～40.3cm,0.3cm1～3,3～5cm0.4～0.6cm,7～9cm0.6～0.8cm,直徑0.9cm,7～9cmX 2

2、.5～3.5cm,Hartmann,,Heister,,2～4cm,3/95,2、膽囊,膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈入肝內(nèi)門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。膽囊膽囊管,4/95,3、膽囊的生理,濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白排出膽汁:食物的種類和量膽囊收縮素(CCK)迷走神經(jīng)興奮交感神經(jīng)抑制,5/95,4、膽管生理,

3、輸送膽汁:膽管有蠕動(dòng)作用4次/min 貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。,6/95,5、膽汁,成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.0~8.8 膽汁的分泌:肝臟分泌800~1200ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、

4、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸,7/95,膽道疾病特殊檢查:B超,B超型超聲波檢查:首選，準(zhǔn)確率為92～98%,8/95,口服法膽囊造影,口服碘番酸片，脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。適應(yīng)癥:慢性膽囊炎、結(jié)石、息肉、腫瘤,9/95,靜脈法膽道造影,適應(yīng)癥:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者高脂餐、緩瀉劑

5、、碘過(guò)敏試驗(yàn)。30％膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后進(jìn)食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。,10/95,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）,目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時(shí)PTCD。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。,11/95,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,目的:診斷膽胰疾病、活檢、取石。適應(yīng)癥:黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰

6、癌、或oddi括約肌切開、套石。,12/95,膽道特殊檢查 -- ERCP,CT與MRI檢查,13/95,可顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、結(jié)石大小、分布等,術(shù)中術(shù)后膽道造影檢查,14/95,可以確定有無(wú)結(jié)石和膽管狹窄、是否可以拔除引流管。,15/95,術(shù)中膽道鏡,適用于:術(shù)前診斷不明術(shù)中與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后,16/95,術(shù)后膽道鏡,適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于

7、術(shù)后6周進(jìn)行,一、膽石病概述cholelithiasis,漯河醫(yī)專第三附屬醫(yī)院 孟凡勇,18/95,1.流行病學(xué),五十年代以前： 膽色素>50%八十年代(1983~1985) 膽囊結(jié)石 (52.8%) : 膽管結(jié)石 (36.2%)

8、 1.5 : 1九十年代（1992） 膽囊結(jié)石（80％）：膽管結(jié)石（ 10.8%） 7.36 ：1女性，40歲，肥胖者多見3F征:Female、Forty、Fat 自然人群發(fā)病率10%,19/95,2.膽石的分類（1）,膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊。膽色素結(jié)石:75%位于膽管?；旌闲越Y(jié)石:。,⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷

9、膽固醇結(jié)石,2.膽石的分類（2）,膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石,3.膽石的影響,膽道感染AOSCSIRSMODS,二、急性結(jié)石性膽囊炎,急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。,23/95,1. 病因,膽汁成分和理化性質(zhì)改變 促成核因子－粘液糖蛋白及成石因子膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯,24/95,2. 病理,膽囊炎病因：梗阻和感染因素高濃度膽汁酸損害細(xì)胞；結(jié)

10、石壓迫損傷；大腸桿菌。病理類型:急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性穿孔性膽囊炎其他：如膽管炎、胰腺炎、膽囊癌等。,25/95,3.臨床表現(xiàn),膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)胃腸道癥狀:腹脹、惡心、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm3,26/95,體征,Murphy征陽(yáng)性腹

11、膜刺激征。可捫及腫大膽囊。黃疸。,27/95,B超,B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率96%以上。術(shù)中B超,膽囊造影,28/95,3.診斷,病史和體檢。影像學(xué)檢查首選B超CT或MRI,29/95,4.治療,非手術(shù)治療:禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、全身支持。手術(shù)治療:開腹手術(shù):腹腔鏡手術(shù):膽囊結(jié)石無(wú)粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎其他：膽囊造瘺、溶石、排石。,30/95,膽囊切除術(shù),適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊結(jié)石；無(wú)癥狀者但

12、合并急慢性膽囊炎、結(jié)石＞2cm、曾發(fā)生膽源性胰腺炎。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大。手術(shù)方法:OC術(shù)LC術(shù),31/95,膽囊切除術(shù)（OC術(shù)）,laparoscopic holecystectomy,LC,腹腔鏡膽囊切除術(shù),36/95,膽囊造瘺術(shù),僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。目的:切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。,,膽管結(jié)石choledocholithiasis急性膽管炎ac

13、ute cholangitis,原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石,38/95,肝外膽管結(jié)石,原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:,39/95,肝內(nèi)膽管結(jié)石,我國(guó)農(nóng)村仍然較常見左側(cè)＞右側(cè)常合并

14、肝外肛管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌,40/95,急性膽管炎病理,病因:膽管梗阻、細(xì)菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:壞疽穿孔或萎縮阻塞性黃疸。膽道出血。膿毒癥、休克、MODS。,41/95,慢性膽管炎病理,急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍瘢痕修復(fù)，纖維增生→狹窄→近端擴(kuò)張，壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。管壁缺乏平滑肌，擴(kuò)張后難以恢復(fù)正常管徑。肝臟破壞、萎縮。長(zhǎng)期梗阻黃疸→腸道缺乏膽

15、鹽，影響脂溶維生素K吸收→凝血酶原合成減少→出血傾向。,42/95,肝臟的病理變化,肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。,43/95,臨床表現(xiàn)與診斷,肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動(dòng)性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱 、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。 診斷檢查:WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT

16、↑↑↑尿膽原、糞膽原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變,44/95,慢性膽管炎與膽管結(jié)石,反復(fù)發(fā)作史，有吐蟲史、多次膽道手術(shù)史。膽總管嚴(yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無(wú)高熱?？蓛H表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。,45/95,手術(shù)治療,原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。肝外:膽總管切開取石加Ｔ管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)

17、(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。,46/95,膽總管探查引流術(shù),指征:①梗阻性黃疸史②擴(kuò)張1.0cm 以上③有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等④穿刺出混濁、膿性膽汁⑤反復(fù)發(fā)作膽源性胰腺炎注意:配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。,47/95,膽管空腸Roux-en-y吻合,優(yōu)點(diǎn):減少了上行感染；吻合口無(wú)張力、吻合口大，避免再狹窄。適應(yīng)證:①膽總管≥2.5cm ②膽道下端梗阻而上端通暢。,48/95

18、,膽腸內(nèi)引流術(shù),膽總管十二指腸吻合術(shù):分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。Oddi括約肌切開成形術(shù):膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍短、合并胰管開口狹窄。,49/95,膽總管十二指腸吻合術(shù),,50/95,十二指腸乳頭切開成形術(shù),51/95,肝葉切除術(shù),適用:肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(

19、段)內(nèi)肝組織有萎縮,52/95,術(shù)后有關(guān)處理,半臥位禁食膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓抗生素用到體溫正常為止靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小時(shí)拔除，膽汁量不減少應(yīng)查明原因。,53/95,T管處理,要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題)。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①

20、時(shí)間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。,54/95,非手術(shù)治療,臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時(shí)用杜冷丁和阿托品。抗生素、激素。急性期后4～6周，再行手術(shù)。術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石

21、。中醫(yī)藥消炎利膽: “總攻”排石。,55/95,膽道鏡,56/95,非手術(shù)治療,利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。,急性梗阻性化膿性膽管炎acu

22、te obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。,58/95,病因病理,病因:結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓>

23、20cmH2O，膽血返流、細(xì)菌毒素滲入腹腔。膽壓>40cmH2O，血培養(yǎng)陽(yáng)性，放射標(biāo)記外周血測(cè)出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。,59/95,診斷治療,臨床表現(xiàn):Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸、休克P＞120、神志改變。 WBC＞2萬(wàn)、血小板