hhs高滲性高血糖狀態(tài)

1、高滲性高血糖狀態(tài),hyperglycemic hyperosmolar status，HHS,高血糖高滲狀態(tài) hyperglycemic hyperosmolar status，HHS,糖尿病急性代謝紊亂，嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥酸中毒，通常合并不同程度的意識(shí)障礙及昏迷。相對(duì)于DKA，失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)及精神癥狀更為突出。臨床特點(diǎn)：血糖顯著升高、嚴(yán)重脫水甚至休克，血漿滲透壓增高，進(jìn)行性意識(shí)障礙。,誘因,1.

2、應(yīng)激：感染（肺部、呼吸道），外傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.攝水不足：老年患者、昏迷、胃腸道疾病3.失水過(guò)多：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷。4.藥物：激素、利尿劑、苯妥英鈉、氯丙嗪、免疫抑制劑；5.高糖攝入：大量服用含糖飲料、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析；6.機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、加重脫水最終誘發(fā)或加重HHS的發(fā)生與發(fā)展。7.不適當(dāng)停用降糖藥物,病因及發(fā)病機(jī)制,基本病因：胰島素缺乏導(dǎo)致血糖急劇升高、

3、脫水、滲透壓升高高血糖：血中胰島素有效作用的減弱，同時(shí)多種反向調(diào)節(jié)激素水平升高，如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等。由于這些激素水平的變化而導(dǎo)致肝和腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對(duì)葡萄糖的利用降低，導(dǎo)致高血糖高滲透壓：同時(shí)細(xì)胞外液滲透壓發(fā)生了變化。脫水：尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水，失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。,高滲和酮癥,高滲的病人尚存一定的胰島功能，足以抑制脂肪動(dòng)員和分解高血糖、高滲狀態(tài)可抑制升糖激素的分泌，

4、減少脂肪分解和酮體產(chǎn)生高滲、缺血、缺氧情況下，肝細(xì)胞合成酮體能力下降二者可以并存，高滲因循環(huán)灌注不足、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，造成無(wú)氧酵解，細(xì)胞乳酸和有機(jī)酸產(chǎn)生增加,臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期,前驅(qū)期：開(kāi)始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1-2周糖尿病癥狀：口渴、多尿、倦怠、人軟乏力；神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、表情淡漠易忽略、若早期診斷，治療效果好。,臨床表現(xiàn)：典型期,脫水表現(xiàn)：皮膚彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、皮膚干燥、血壓下降、休

5、克，更嚴(yán)重的少尿、無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)：取決于血漿滲透壓：＞320mmol/L：淡漠、嗜睡、意識(shí)模糊、＞350mmol/L：定向力障礙、幻覺(jué)、癲癇、失語(yǔ)、偏盲、昏迷、病理征（+）。嚴(yán)重者并發(fā)腦血管意外或永久腦功能障礙易誤診為腦卒中、無(wú)典型酸中毒深大呼吸。,實(shí)驗(yàn)室檢查---血、尿常規(guī),血常規(guī)：血液濃縮、血紅蛋白升高，白細(xì)胞升高；尿液檢查：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性； 尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,實(shí)驗(yàn)室檢查---血糖及腎功能

6、,血糖：≥33.6mmol/L， 通常：33.6-66.6mmol/L，血酮（-）或輕度升高BUN、Cr 嚴(yán)重脫水、腎前性 BUN 21-36mmol/L； Cr 124-663mmol/L； 治療后可顯著下降,實(shí)驗(yàn)室檢查--

7、-滲透壓及酸堿平衡,血漿有效滲透壓：≥320mmol/L計(jì)算公式：血漿滲透壓＝2（Na+K濃度）+血糖+BUN酸堿平衡：PH常＞7.3；HCO3常＞18mmol/L 可合并：輕-中度代謝性酸中毒,實(shí)驗(yàn)室檢查---電解質(zhì)改變,血漿電解質(zhì)：Na+＞145mmol/L---正常---降低； K+ 正常、升高、降低；,注意事項(xiàng),中、老年患者，無(wú)論有無(wú)糖尿病

8、，如下情況：需考慮高滲可能1.進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水表現(xiàn)2.無(wú)其他原因可解釋神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手術(shù)應(yīng)激情況下多尿4.大量攝糖、靜脈輸糖、激素致血糖升高多尿意識(shí)改變5. 血糖顯著增高，口干多飲多尿較前加重。,診斷依據(jù),1. 血糖大于33.3mmol/L2.有效滲透壓≥320mOsm/L；總血漿滲透壓≥350mOsm/L3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L；4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、血酮體陰

9、性、弱陽(yáng)性；陰離子間隙＜12 mmol/L當(dāng)①③④缺乏或者不完全符合時(shí)，不能否定HHS的診斷,DKA與HHS鑒別診斷,治療原則,HHS病情危重，死亡率高，強(qiáng)調(diào)有效預(yù)防，早期診斷，積極治療。原則： 一.盡早補(bǔ)液； 二.補(bǔ)液后開(kāi)始持續(xù)胰島素治療； 三.糾正電解質(zhì)紊亂； 四.防治并發(fā)癥；,一、補(bǔ)液治療---總量和速度,迅速補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正高滲和脫水。脫水量＞D

10、KA，失水量：約原體重10%—15%， 失水量=0.6 ×原體重×（1-140/血鈉） 時(shí)間 補(bǔ)液量前2小時(shí) 2000-2500ml（視脫水程度可酌情增加）第3-5小時(shí) 500-1000ml/小時(shí)第6-12小時(shí) 250-500ml/小時(shí)前12小時(shí)輸入總量一半剩

11、下一半在接下來(lái)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給，要考慮每日需要量、尿量,一、補(bǔ)液治療---生理鹽水和低滲鹽水,1、前期生理鹽水為首選2、血鈉降至150mmol/l或血滲透壓將至330mosm/kg.h20， 輸液速度應(yīng)減慢，禁忌一次性輸入大量低滲液體3、如果補(bǔ)液2小時(shí)后，血鈉仍大于150mmol/l或血滲透壓仍大于350mosm/kg.h20 血壓正常，可改為低滲鹽水（慎用） 血壓下降或休克，仍以生理鹽水為首選或補(bǔ)充血漿

12、等膠體 血壓穩(wěn)定情況下，可用速尿,一、補(bǔ)液治療---5%葡萄糖,血糖≤16.7mmol/L，改為5%葡萄糖液+胰島素（2-4:1）；滲透壓梯度組織供能,一、補(bǔ)液治療---下降幅度和速度,血鈉下降幅度0.5mmol/l/h，24小時(shí)不應(yīng)超過(guò)10mmol/l血滲透壓下降幅度 3 m0sm/l/h,二、HHS胰島素治療 ---在補(bǔ)充液體糾正容量后,小劑量胰島素：0.1U/kg

13、/h；血糖≤16.7mmol/L、血漿滲透＜330mmol/L，改為5%Gs+胰島素，（2-4g：1U）血糖下降過(guò)快、補(bǔ)液不足導(dǎo)致血壓下降，血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L/h,二、HHS胰島素治療,靜脈輸注（重癥患者）,靜脈輸注（HHS）,,0.1u/kg胰島素靜推,,0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注,,0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注,,,若血糖第一小時(shí)未下降10%，則給予0.14u/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速

14、度輸注,血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈胰島素減至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,三、防止低鉀血癥：,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、積極補(bǔ)鉀；治療前＜正常：立即補(bǔ)鉀治療前正常，尿量＞40ml/h：輸液及胰島素治療同時(shí)補(bǔ)鉀尿量＜30ml/h：暫緩補(bǔ)鉀、尿量增加后補(bǔ)鉀鉀＞5.2mmol/L；暫緩補(bǔ)鉀,四、處理并發(fā)癥與合并癥,低血糖：輸注胰島素過(guò)程中最常見(jiàn)并發(fā)癥，治療中通常不會(huì)出現(xiàn)虛弱、出汗

15、、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防低血糖發(fā)生。低血鉀：口服和靜脈，一天可達(dá)8-12克,四、處理并發(fā)癥與合并癥---防治休克,高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。充分、足量的補(bǔ)液可避免,四、處理并發(fā)癥與合并癥---腦水腫,少見(jiàn)但常為致命的并發(fā)癥腦水腫：常常提示為經(jīng)治療后，神志轉(zhuǎn)清醒，又進(jìn)入昏迷血漿滲透壓下降過(guò)快，在滲透性趨使

16、下，使水進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。預(yù)防措施：血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止?？刂戚斠核俣忍幚恚簢?guó)外指南均推薦：首先輸液速度減少3分之1,20分鐘內(nèi)20%甘露醇125ml，2小時(shí)后可重復(fù)。,四、處理并發(fā)癥與合并癥---血管栓塞,主要因?yàn)槭脱艹溆蛔?，如果原有高凝狀態(tài)和高脂血癥更易發(fā)生。低分子肝素等抗凝劑不作為常規(guī)使用但如果高凝狀態(tài)很明顯可以進(jìn)行預(yù)防性治療。（國(guó)外）,