醫(yī)學(xué)影像處理熒光素鈉輔助腦膠質(zhì)瘤手術(shù)體會

1、熒光素鈉輔助腦膠質(zhì)瘤手術(shù)體會,一、背景與目的二、方法三、結(jié)果四、體會,2013年十大科學(xué)突破的首位,Louveau et al. Nature. 2015 Jul 16;523(7560):337-41,Aspelund et al. J Exp Med. 2015, 212: 991-999,,膠質(zhì)瘤CIK治療（長期存活病例1）,,2016年7月,2003年3月,間變性星形細胞瘤,,2010年7月,,第四療程治療結(jié)束后7月201

2、5.01.05,膠質(zhì)瘤CIK治療（長期存活病例2）,2016年6月,2003年12月,間變性星形細胞瘤,,TTF（腫瘤治療電場）OS、PFS延長3個月,TTF + TMZ OS: 20.5 months (JAMA 2016)),一、背景與目的,膠質(zhì)瘤-神經(jīng)上皮細胞來源腫瘤的WHO病理分類,The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System,9.8%

3、,,,膠質(zhì)瘤的預(yù)后（膠質(zhì)母細胞瘤）,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化療+輔助化療的2年、3年、4年、5年的生存率均顯著優(yōu)于單獨放療,手術(shù)是膠質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵手段,膠質(zhì)瘤手術(shù)全切程度與預(yù)后密切相關(guān),,藍色：全切紅色：次全切,藍色：全切紅色：次全切,,90.5%,61.3%,75.2%,64.9%,14.15%,11.33%,Sanai N, Berger M

4、S. Glioma extent of resection and its impact on patient outcome[J]. Neurosurgery. 2008,62(4):753-64; discussion 264-6.,手術(shù)全切程度與膠質(zhì)母細胞瘤預(yù)后關(guān)系,Sanai N, Polley MY, McDermott MW, Parsa AT, Berger MS. An extent of resection thres

5、hold for newly diagnosed glioblastomas[J]. J Neurosurg. 2011,115(1):3-8.,回顧性分析500例膠質(zhì)母細胞瘤患者的切除程度與預(yù)后關(guān)系,復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤預(yù)后與切除范圍的關(guān)系,單中心回顧性分析，170例患者。不同切除程度患者的預(yù)后對比,Oppenlander ME, Wolf AB, Snyder LA, Bina R, Wilson JR, Coons SW, et

6、 al. An extent of resection threshold for recurrent glioblastoma and its risk for neurological morbidity[J]. J Neurosurg. 2014,120(4):846-53.,2015版CNS膠質(zhì)瘤指南--推薦 手術(shù)輔助新技術(shù),推薦：常規(guī)神經(jīng)影像導(dǎo)航；功能神經(jīng)影像導(dǎo)航術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（例如，皮層功能定位和皮層下刺激神經(jīng)傳

7、導(dǎo)束定位）術(shù)中MRI實時影像（intraoperative imaging）神經(jīng)導(dǎo)航,輔助腫瘤及功能區(qū)定位,融合fMRI及普通MRI成像，標記功能區(qū)及腫瘤位置,Spottiswoode BS, et al. Stereotactic and functional neurosurgery 2013,軟件建模輔助手術(shù)—應(yīng)用案例,,術(shù)后一周照片,2015版CNS膠質(zhì)瘤指南--推薦 手術(shù)輔助新技術(shù),可推薦：熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)術(shù)中B超影像實

8、時定位術(shù)前及術(shù)中DTI以明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系BOLD-fMRI以進行皮層功能定位,新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除。在高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除中，除了影像引導(dǎo)的腫瘤切除有助于確定切除范圍以外，熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)也有助于最大范圍地切除腫瘤。對高級別膠質(zhì)瘤，可推薦基于腫瘤最大限度地切除基礎(chǔ)上的局部附加治療，如在手術(shù)殘腔留置BCNU緩釋膜片。,熒光素鈉導(dǎo)航輔助手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤,“YELLOW560 黃熒光

9、”— 腦腫瘤熒光造影技術(shù),熒光素鈉產(chǎn)生黃熒光的原理,熒 光 造 影 劑,“黃熒光”熒光造影劑,Source: 國內(nèi)獲注冊藥品：歷設(shè)得，愛爾康（中國）眼科產(chǎn)品有限公司,熒光造影劑：名稱：熒光素鈉 Fluorescein Sodium分子式：C20H12O5分子量: 332.31 g/mol熒光素鈉藥理作用 ：經(jīng)過特殊波長照射可發(fā)出黃綠色的熒光，可顯示血管的部分，將其與周圍組織區(qū)分開來。能在紫外線或藍色光激發(fā)下透過較薄的血管壁和

10、黏膜呈現(xiàn)綠色熒光，從而顯示小血管行經(jīng)和形態(tài)等。本品幾乎不能透過血腦屏障。,“黃熒光”腫瘤熒光造影術(shù)的作用機理,熒光素鈉用于腦腫瘤手術(shù)的作用機理：通常情況下，由于血腦屏障（BBB）的存在，熒光素鈉不會進入正常腦組織。在腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤周圍，由于血管內(nèi)皮細胞的緊密連接超微結(jié)構(gòu)被破壞，血腦屏障失去了原有的功能，通透性增強，導(dǎo)致熒光素鈉通過破壞的血腦屏障進入腫瘤組織并蓄積，并于波長在560 nm的光被很容易地觀察到。,Schebesch

11、KM, Proescholdt M, Hohne J, Hohenberger C, Hansen E, Riemenschneider MJ, et al. Sodium fluorescein-guided resection under the YELLOW 560 nm surgical microscope filter in malignant brain tumor surgery--a feasibility study

12、[J]. Acta Neurochir (Wien). 2013,155(4):693-9.,熒光素鈉輔助手術(shù)（Fluorescein-guided surgery）,Acerbi F, Cavallo C, Broggi M, Cordella R, Anghileri E, Eoli M, et al. Fluorescein-guided surgery for malignant gliomas: a review[J]. Ne

13、urosurgical Review. 2014,37(4):547-57.,探討熒光素鈉在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用,目的,術(shù)前準備和給藥靜脈給藥前10～15分鐘先用1% 的熒光素鈉注射液（歷設(shè)得）5ml靜脈注射做過敏試驗?。?！用量建議：5mg/kg開硬腦膜前1.5h靜脈推入或通過靜脈麻醉深通推入 （預(yù)留時間待熒光劑從血管內(nèi)清除，使其僅留存于腫瘤組織內(nèi)）開硬腦膜后激活YE560熒光模式、設(shè)置手柄后可進觀察和手術(shù)操作熒光持續(xù)6

14、-8小時,方法：熒光素鈉的應(yīng)用流程,1. 開硬膜及切開皮層前使用熒光：腫瘤定位觀察不同腫瘤或病變的熒光情況2. 在確認切除邊界時使用黃熒光判斷3. 腫瘤切除后，判斷瘤腔腫瘤熒光情況 留取瘤腔可疑組織（熒光+/-） 4.大體標本：留取不同熒光強度的腫瘤病理 5. 術(shù)后72小時內(nèi)復(fù)查MR，判斷切除程度,方法：熒光素鈉的應(yīng)用流程,二、結(jié)果,2015.3.16-2015.3.26 2016.1.23-2016.3.

15、224例: GBM10例，AA 3例，間變室管膜瘤1例，星形II級3例，少突4例，毛細胞3例。全切(22/24)；大部切除2例。無過敏反應(yīng)；術(shù)后無癱瘓、失語等并發(fā)癥。2015年3月16日至2015年3月26日間11例患者，隨訪12個月，1例GBM復(fù)發(fā)。,,,,,,,,,,,腫瘤大體標本（11例）：8例強熒光組織，病理結(jié)果靈敏度（8/8，100%）7例弱熒光組織，6例腫瘤陽性（6/7，85.7%）7例無熒光組織，3例腫瘤陽性（

16、3/7，42.8%）瘤腔組織標本:7例熒光，4例為腫瘤組織（4/7，57.2%）6例無熒光，1例為腫瘤組織（1/6）,熒光組織病理,膠質(zhì)瘤異質(zhì)性,腫瘤大體：間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，（WHO III級）腫瘤中心（強熒光）：間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，（WHO III級）腫瘤交界（弱熒光）：少突膠質(zhì)細胞瘤（WHO II級）腫瘤邊緣（無熒光）：鏡下為腦組織，可見膠質(zhì)細胞增生，未見腫瘤。大體免疫組化：GFAP（+），Olig-2（

17、+），P53（+），VEGF（弱+），EGFR（+），MGMT（+），IDH1（+），Ki67（5%+）。,,病例1. 左額葉膠質(zhì)瘤,患者徐XX，42歲女性，主訴“反復(fù)頭暈半年，6天前暈倒一次”。,術(shù)前,術(shù)后72H,病例1. 左額葉膠質(zhì)瘤,術(shù)中圖像：,腫瘤 嗅神經(jīng),病例1. 左額葉膠質(zhì)瘤,術(shù)后病理：膠質(zhì)母細胞瘤（WHO IV級）。GFAP（+），EMA（-），S-100（+）

18、，IGH-1（-），P53（30%+），Olig-2（+），Vim（+），Neu-N（+），MGMT（+），Ki67（30%+）。,,術(shù)后1年,病例2. 右額葉GBM手術(shù),患者張XX，42歲女性，主訴“反復(fù)頭暈半年，6天前暈倒一次”。,術(shù)前2015.3,術(shù)后15個月2016.6,病例3.熒光素鈉輔助左額葉膠質(zhì)瘤手術(shù),覃XX，64歲，男，“頭痛伴右下肢乏力1月余”。,病例3. 左額葉膠質(zhì)瘤,術(shù)中圖像：,術(shù)前

19、 術(shù)后,病例3. 左額葉膠質(zhì)瘤,術(shù)后病理：鏡下見異型細胞成片狀分布，細胞胞漿豐富、淡然，核深染，核仁不明顯，核分裂像可見，間質(zhì)小血管增生明顯，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合少突星形細胞瘤（WHO II級）。免疫組化：NSE（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（+），P53（70%+），Olig-2（+），Syn（弱+），CgA（-），MGMT（+），Ki67（3%+）。,病例4 復(fù)發(fā)少突膠質(zhì)瘤

20、,術(shù)后,術(shù)前,病例5. 復(fù)發(fā)GBM,何XX,男，43歲，GBM術(shù)后半年，放化療后失語1月,,病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤,患兒彭XX，男，6歲主訴“室管膜瘤術(shù)后1年余，行走不穩(wěn)10天”既往診斷為四腦室室管膜瘤，WHO II級。,Pengyz合并文件2,病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤,病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤,術(shù)后病理：鏡下見瘤細胞片狀分布，細胞密度高，排列密集，可見圍繞血管假菊團樣結(jié)構(gòu)，核分裂像多見，約17個/10HPF，可見小灶壞死，結(jié)合免疫

21、組化結(jié)果，病變符合間變型室管膜瘤，WHO III級。免疫組化：GFAP（+），EMA散點狀弱（+），S-100少量（+），CD34（+），MGMT（+），Ki67（40%+）。,,病例7. 四腦室腫瘤,患者，女，13歲，頭痛、嘔吐伴行走不穩(wěn)1-月。嗜睡，Romberg sign(+)，頸阻（+）……,視頻,病例6.四腦室毛細胞星形細胞瘤,毛細胞型星形細胞瘤,,黃XX，9歲男童，主訴：“左側(cè)拇指背伸不能3月”。術(shù)前顱腦MR：,病例8

22、 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腫瘤,手術(shù)錄像：,病例8 毛細胞星形細胞瘤,病例8 毛細胞星形細胞瘤,術(shù)中圖像：,腫瘤,病例9 多灶膠質(zhì)瘤,49,黎XX錄像,,病例9 多灶膠質(zhì)瘤,50,病例9 多灶膠質(zhì)瘤,51,四. 體會 熒光素鈉在腦腫瘤手術(shù)中的作用,1.熒光素鈉輔助能幫助術(shù)者判斷膠質(zhì)瘤邊界，提高全切率,并有助于尋找較小深部病變2.熒光素鈉對膠質(zhì)瘤的熒光顯影有較高的靈敏度，術(shù)中應(yīng)注意盡量切除顯示強熒光的組織,THAN