喉返神經(jīng)與甲狀旁腺

1、甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)時代和甲狀旁腺時代,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院尚小領(lǐng),,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉－頭頸外科逐漸擴(kuò)大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長足發(fā)展。 既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領(lǐng)域正在由耳鼻咽喉－頭頸外科去涉足并開拓。,,因為耳鼻咽喉－頭頸外科醫(yī)生對頸部的解剖十分熟悉，在實施這些疾病的手

2、術(shù)時，較其它科室更能得心應(yīng)手，具有優(yōu)勢。,,甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變,提高患者 ★長期生存率 ★生活質(zhì)量—— △最適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨?△減少復(fù)發(fā)及第二次手術(shù) △降低并發(fā)癥,,甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。,事故 or 并發(fā)癥？,甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及

3、保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！,喉返神經(jīng)的分支: 前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。 后支:支配聲帶的外展肌,,喉返神經(jīng)的損傷,損傷率：0.3％～9.4％， 最高者達(dá)13.3％原 因：手術(shù)操作不規(guī)范 解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑,①甲狀腺下動脈徑路；（最常用）②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路 。,(1)甲狀腺下動脈徑路,三角區(qū)（Simon 三角；曹德生三角）

4、 頸總動脈 甲狀腺下動脈 氣管側(cè)壁 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈：雖然兩者關(guān)系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過，神經(jīng)容易找，費時少。,(2)甲狀軟骨下角徑路,喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉這一觀點沒有爭議。 在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標(biāo)志。,(3) 峽部向氣管食

5、管溝徑路,先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返神經(jīng)。,,,指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變,既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心, 兼顧避讓、保護(hù)喉返神經(jīng),,,,一般兩對，每側(cè)上下各一個，均位于甲狀腺真假包膜之間。 上旁腺位置相對比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中1／3交界處； 下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的前面。,甲狀旁腺的

6、鑒別,1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。2、支配血管：術(shù)中可疑，可沿著找血管，有支配血管者是，否則不是。3、與脂肪區(qū)別：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 4、與淋巴結(jié)區(qū)別：旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結(jié)質(zhì)硬而不易變形。5、與甲狀腺小結(jié)節(jié)辨別：旁腺因位于甲狀腺真假包膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動；甲狀腺小結(jié)節(jié)不能在甲狀腺表面移動。,麻醉方式：常規(guī)全麻,無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時，患者的疼痛或氣管壁牽拉

7、、刺激等不適感不可避免。 因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。,手術(shù)操作原則,改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠(yuǎn)” 。 應(yīng)該遵循原則： 1、“先觀后觸”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。 2 、精細(xì)化被膜解剖法： “上近下也近” 緊貼真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。,甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷 概率與術(shù)式關(guān)系,,將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺

8、及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。,,切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。 喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動脈交叉。,切斷甲狀腺上極 ，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈的第三分支。,新型手術(shù)器械的應(yīng)用,超聲刀雙極電凝顯微鏡,甲狀旁腺的—原位保護(hù),甲狀旁腺的動脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的