醫(yī)學(xué)]甲狀旁腺、喉返神經(jīng)保留、vi區(qū)清掃術(shù)--繼教

1、甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保留和VI區(qū)清掃術(shù),汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸科 楊熙鴻2009年12月26日,甲狀腺手術(shù)（手術(shù)放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）,頸前對(duì)稱(chēng)弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，5~6厘米， 翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；頸前肌正中線切開(kāi)，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過(guò)大時(shí)，同時(shí)切開(kāi)頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；顯

2、露甲狀腺中靜脈并切斷；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離， （甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。,甲狀旁腺,甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個(gè)；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長(zhǎng)5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開(kāi)。,甲狀旁腺的保留,上位旁腺：上位旁腺位置較恒定，位于上動(dòng)脈后分

3、支周?chē)Y(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，常可見(jiàn)到旁腺，沿后包膜精細(xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無(wú)法保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周?chē)疗淙牒硖帲蠘O后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。,甲狀旁腺的保留,下位旁腺：

4、位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周?chē)?-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開(kāi)，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺?gòu)南袤w分離并保存血管供。下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈 主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。 VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的

5、血管供常常無(wú)法保留，旁腺完全游離，甚至無(wú)法顯露而隨清掃被切除。,甲狀旁腺,,甲狀旁腺,,喉返神經(jīng),形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。,喉返神經(jīng)行程的不確定性,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)

6、脈的關(guān)系,一組對(duì)76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于 下動(dòng)脈主干之前、 動(dòng)脈分叉之間、 之后左側(cè)分別為 18.05%、 44.45%、 37.40%右側(cè)分別為 38.04%、 49.13%、 11.26%,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于 下動(dòng)脈主干之前、 動(dòng)

7、脈分叉之間、 之后左側(cè)分別為 4.9%、 29.3% 、 65.8% 右側(cè)分別為 32.4%、 40.9% 、 26.7%,喉返神經(jīng)解剖變異,喉不返神經(jīng)：罕見(jiàn)，國(guó)外1-2%，國(guó)內(nèi)0.32-0.63%，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動(dòng)脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見(jiàn)，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀

8、腺下動(dòng)脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類(lèi)似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時(shí)，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動(dòng)脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)—喉不返神經(jīng)，以避免損傷。,喉返神經(jīng)的喉外分支,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55. 5 % ～72. 7% 的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無(wú)分支，有分支占37. 3% ～44. 5% 。國(guó)內(nèi)有

9、一組報(bào)道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10. 2 ±7. 4) mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)：?jiǎn)胃尚驼?0.0%， 2～5 支型占70.0%，其中以2 支型為多見(jiàn)，占55.0%； 而3～5 型亦常先分成2 支，然后再分成3～5 支進(jìn)入喉內(nèi)。,甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位,甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開(kāi)氣管食管溝；Zuckerkandl腫瘤，使喉返神

10、經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。,,喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)--恒定,喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個(gè)比甲狀腺下動(dòng)脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對(duì)于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。,喉返神經(jīng)的顯露,喉返神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)

11、而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。1938年由Frank Lahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）RLN1987年Schwartz的使看見(jiàn)（visualize）2002年Delbridge的遇見(jiàn)（encounter）,喉返神經(jīng)的顯露方法,方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動(dòng)脈-

12、-清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。,方法一：入喉點(diǎn),左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉

13、返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開(kāi)了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。,方法二：下動(dòng)脈,左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。右側(cè)：喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動(dòng)脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動(dòng)脈外面就要開(kāi)始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部

14、出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r(shí)間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。,方法三：氣管側(cè)壁,左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)：喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約1.5厘米，與氣管呈一定角度斜行。,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯

15、喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開(kāi)此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程

16、。,喉返神經(jīng)的保護(hù),顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段—部分腺葉切除術(shù)顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),Ⅵ區(qū)也稱(chēng)前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周?chē)馨徒Y(jié)、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)：喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、

17、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一； ②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過(guò)程難以連續(xù)整塊切除； ③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無(wú)法解離時(shí)，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除

18、神經(jīng)的利弊（對(duì)側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對(duì)側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無(wú)法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。） ⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無(wú)法確定保留下來(lái)的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來(lái)，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜

19、、術(shù)中切記植回。 ⑦清掃過(guò)程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑨清掃氣管前時(shí)需注意鎖骨下動(dòng)脈變異移位、頭臂干動(dòng)脈的高位分支、高血壓患者高位主動(dòng)脈弓