復(fù)合傷的麻醉

1、急診復(fù)合傷的麻醉處理,外傷多發(fā)的原因,人口眾多目前汽車的生產(chǎn)和使用量世界第一酒駕自然災(zāi)害：地震 泥石流大量在建建筑勞動(dòng)保護(hù)措施不完善民眾缺乏基本的急救知識(shí),人口眾多,地震,酒駕,摩托車,泥石流,中國(guó)是人口大國(guó)，經(jīng)濟(jì)大國(guó)，汽車大國(guó)，駕駛員喜歡喝酒，自然災(zāi)害（地震），創(chuàng)傷病人很多。大街上，車比人多。創(chuàng)傷死亡率和致殘率都很高。創(chuàng)傷給病人留下的殘疾是長(zhǎng)久的。處理不當(dāng)，給家庭和社會(huì)造成的影響是巨大的。,創(chuàng)傷的治療，是由多科室，多

2、系統(tǒng)，多環(huán)節(jié)結(jié)合而成。包括院外急救，急診科的處理，決定進(jìn)手術(shù)室后麻醉科需要如何準(zhǔn)備，外科如何準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的管理，血庫(kù)，檢驗(yàn)科的配合。手術(shù)科室中，包括普外，腦外，胸外，泌外，整形，頜面外科等。,我院收治的創(chuàng)傷病人中，多是酒后駕車等交通意外，但也有很多是工傷，生活意外等。對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論什么病人，收治方法是一樣的，以搶救為目的，時(shí)間就是生命。,初步評(píng)估，包括 A，B，C，D，E。A是指氣道和頸椎評(píng)估（AIRWAY）B指

3、呼吸和氧和(BREATHING)C循環(huán)情況（血壓、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷(DISABILITY)E是指暴露。就是把衣服脫光。(EXPOSURE),氣道評(píng)估,MP分級(jí)甲骸間距后仰程度明顯的外傷腫脹、瘢痕、出血?dú)饽[氣管偏移頸部疼痛、壓痛所有外傷都要注意頸椎的問(wèn)題,氣道評(píng)估，大家都是專家。這里要特別注意的是，病人氣道本身?yè)p傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。同時(shí)要對(duì)病人的困難氣道程度，做

4、一個(gè)快速而客觀的評(píng)估。顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管、吸痰和插胃管！,呼吸評(píng)估,手術(shù)室內(nèi)對(duì)呼吸的初步評(píng)估很簡(jiǎn)單：氧飽和度。進(jìn)一步評(píng)估：發(fā)紺、輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)、連枷胸等有無(wú)皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折雙肺呼吸音是否正常、減弱、消失對(duì)于有呼吸窘迫的患者，要高度懷疑張力性氣胸和血胸,循環(huán)評(píng)估,心動(dòng)過(guò)速、低血壓、脈搏細(xì)弱、臉色蒼白、四肢發(fā)紺或者濕冷均是循環(huán)不足的表現(xiàn)。改善微循環(huán)的首要措施是控制出血，其次是補(bǔ)足血容量。 急性失血時(shí)紅細(xì)胞比容

5、和血紅蛋白往往不能作為準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)。,傷殘,對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)主要指意識(shí)水平的評(píng)估包括清醒、對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)、完全無(wú)反應(yīng),暴露,為了查體和操作的方便，需要將患者的衣服脫掉。脫掉衣服后，更應(yīng)該重視保溫。,急診復(fù)合傷病人涉及各科問(wèn)題:,1.腦外有無(wú)顱內(nèi)出血以及顱骨骨折與腦干損傷?2.胸外有無(wú)心肺創(chuàng)傷出血與氣胸,以及大氣管損傷問(wèn)題?3.普外有無(wú)實(shí)質(zhì)臟器肝腎胰脾出血與空腔臟器破裂?出血?氣腹?4.泌外須排除腎臟出血與輸尿

6、管膀胱損傷?5.骨科須排除頸椎和胸腰骶椎盆腔與脊髓損傷?6.頜面外科須考慮頜面部骨折等問(wèn)題.-------------------總之，從頭發(fā)到腳指甲都可能出問(wèn)題,復(fù)合傷的處理,先處理可危及生命的臟器系統(tǒng)功能問(wèn)題;繼之處理其他涉及的臟器系統(tǒng)功能問(wèn)題. 必要時(shí)多部位多科室同時(shí)手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，急診外傷病人最重要的兩個(gè)問(wèn)題是：循環(huán)和呼吸。任何一處外傷的診斷和治療不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)的問(wèn)題，因此，必須對(duì)相關(guān)外傷的診斷和處理全

7、面的掌握。,麻醉誘導(dǎo),創(chuàng)傷病人，絕大部分需要?dú)夤懿骞埽阂皇菫榱吮Ｗo(hù)氣道，二是為了保持血?dú)夥€(wěn)定，三是為了手術(shù)所有創(chuàng)傷病人，一律按飽胃處理。大量胃內(nèi)容物誤吸的死亡率相當(dāng)高飽胃病人快速誘導(dǎo)，環(huán)甲膜加壓，是唯一的正確誘導(dǎo)插管方式。,全麻前放置胃管沒(méi)有必要：困難、不可靠、危險(xiǎn)有胃管者用吸引器吸胃管，盡量多吸。吸引器一定要處于備用狀態(tài)上肢不要固定過(guò)緊，最好不固定。反流時(shí)可能要讓患者側(cè)臥以減少誤吸量患者的發(fā)型對(duì)插管的影響不小，很多發(fā)型在

8、平臥后根本無(wú)法后仰，誘導(dǎo)前得給患者換一個(gè)不影響頭后仰的發(fā)型。所給肌松藥是快速起效的藥物，如果時(shí)間允許可讓患者高流量純氧3到5分鐘。,誘導(dǎo)藥物主要有三種：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥鎮(zhèn)靜藥：誘導(dǎo)時(shí)靜脈麻醉藥物依托咪酯比丙泊酚安全，因?yàn)閷?duì)循環(huán)影響最小。其次是咪達(dá)唑侖、氯胺酮。鎮(zhèn)痛藥：芬太尼誘導(dǎo)的原則是簡(jiǎn)單、快速、循環(huán)盡量不惡化少量多次給藥對(duì)循環(huán)影響更小,為了保證病人氧供、避免誤吸、盡快開(kāi)始手術(shù)，迅速控制氣道才是王道。為了迅速控制氣道

9、，需要使用肌松藥，肌松藥可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在氣道不確定，但需要短暫極度肌松的情況下的首選。,司可林，不是中效肌松藥，不是短效肌松藥，而是超短效肌松藥。合理應(yīng)用，是成功插管的得力助手。其他任何肌松藥，起效慢，持續(xù)時(shí)間均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò) 30 分鐘，插不進(jìn)管，加上不能通氣，等于自取滅亡。國(guó)人比較瘦小，不能通氣的情況很少（喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道),司可林,適應(yīng)癥： 飽胃

10、 快速誘導(dǎo)禁忌癥： 腎功能衰竭 高血鉀 燒傷24小時(shí)以上 癱瘓 等,顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，都不是司可林的禁忌癥。插管不成功，缺氧，低血壓，嗆咳，是更危險(xiǎn)的死敵。司可林有禁忌時(shí)可用羅庫(kù)。,誘導(dǎo),任何麻醉藥物都會(huì)導(dǎo)致血壓下降，因此最好緩慢多次給藥。對(duì)于已經(jīng)深昏迷的病人，如果有必要，可不給麻醉藥，直接給肌松藥。,所有外傷，除非經(jīng)臨床證實(shí)，都要懷疑頸椎損

11、傷對(duì)于清醒病人：無(wú)神經(jīng)損害無(wú)頸部疼痛無(wú)頸部壓痛頸部自主活動(dòng)不受限,對(duì)于昏迷病人,體檢不可靠、不滿意，按照頸椎損傷處理CT 檢查是首選，極高的敏感性和特異性CT 檢查也是檢查其他器官外傷的有效手段頸部平片，不能看到韌帶損傷。插管時(shí)，助手中線固定頸部，往后牽引頭部，盡量不后仰。 手術(shù)不需要等待頸部損傷排除以后再實(shí)施,懷疑和證實(shí)頸椎損傷者,第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率9

12、0%不到1%的病人需要?dú)夤芮虚_(kāi),咯血的病人，應(yīng)該用雙腔管進(jìn)行肺隔離。總之，盡快控制氣道，也就是盡快插管并把套囊充氣。插好管后再多反流也不怕。插管時(shí)病人最好達(dá)到一定的麻醉深度，術(shù)中知曉很麻煩。但和循環(huán)不穩(wěn)和氣道困難比較，有時(shí)候不得不放棄麻醉深度。,術(shù)中管理,無(wú)論在急診室或手術(shù)室，循環(huán)和呼吸永遠(yuǎn)是最重要的。對(duì)于外傷，麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。如果胸部損傷可能會(huì)影響通氣

13、，呼吸機(jī)可用壓力控制模式或者反比呼吸。,外傷，就意味著很有可能存在出血性休克。即使外部看不見(jiàn)出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。嚴(yán)重骨盆骨折未使用外支架固定時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后血腫。沒(méi)有麻醉時(shí)，血壓靠交感維持，表現(xiàn)為心率快，血壓可正?；蛘呱缘汀Ｓ昧苏T導(dǎo)藥物，沒(méi)有容量擴(kuò)充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來(lái)。表現(xiàn)為血壓驟降，令人沮喪的低血壓。由此，誘導(dǎo)前擴(kuò)容很重要、使用對(duì)循環(huán)影響小的藥物誘導(dǎo)很重要、術(shù)前血管活性藥物

14、的準(zhǔn)備很重要,有創(chuàng)監(jiān)測(cè)必不可少。抽血方便、測(cè)血壓方便在誘導(dǎo)前最好能有人穿好動(dòng)脈測(cè)壓。因?yàn)檎T導(dǎo)后的低血壓會(huì)使穿刺困難。外周靜脈的建立最好是雙通道同時(shí)補(bǔ)液。麻醉后可穿中心靜脈補(bǔ)液和測(cè)壓有創(chuàng)監(jiān)測(cè)不應(yīng)該延緩手術(shù)和液體復(fù)蘇的進(jìn)程。,主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容納大量血液容量補(bǔ)足，病人沒(méi)有得到應(yīng)有的改善，要考慮到心包填塞、其他活動(dòng)性出血和胸部損傷。,單純升壓是有害的。外傷傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強(qiáng)大的交感作用下

15、，都達(dá)到了極點(diǎn)。這時(shí)候的主要任務(wù)是恢復(fù)容量，升壓藥只是短期的過(guò)渡性措施。多巴胺不建議使用，建議使用去氧腎和去甲腎。如果心率和血壓都低，可用多巴胺、麻黃素、腎上腺素，如果心率已經(jīng)很快，這三種藥物不適用。當(dāng)然有心包填塞時(shí)除外。,多巴胺的害處,增加心率：心率過(guò)快，影響心臟的充盈導(dǎo)致心率失常增加心肌氧耗受體選擇性低治療劑量時(shí)其腎臟保護(hù)作用已被證實(shí)是不存在的,如果病人補(bǔ)足血容量后使用升壓藥效果不明顯，可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素和考慮是

16、否有心臟功能的問(wèn)題。對(duì)血管活性藥物的使用有爭(zhēng)議，不管用什么藥物，只看效果。,對(duì)于合成膠體，要注意其過(guò)敏和抑制血小板功能作用 － 最好不超過(guò)1500毫升，不然會(huì)影響凝血功能。,在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會(huì)加重惡性循環(huán)。對(duì)于銳器導(dǎo)致的穿透?jìng)?，過(guò)早過(guò)多給予液體，有可能反而使病情惡化。,休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，單純升血壓其實(shí)會(huì)加重微循環(huán)障礙。因此血壓控制是容量為主，也就是補(bǔ)足血容量的情況下用升壓藥。如果單純用升壓

17、藥，其結(jié)果也許會(huì)更差。保持一個(gè)較低的血壓有利于外科止血，當(dāng)然也不能太低。,例外,對(duì)于腦組織和脊柱損傷，研究表明低血壓（收縮壓 < 90 mmHg）是有害的，要保持正常血壓。,糾正貧血、凝血功能障礙、血小板減少，改善組織灌注和保溫，是治療休克的有力措施。,容量治療的目標(biāo),維持一個(gè)可以讓人接受的血壓和心率HCT在25%以上PT APTT INR 正常范圍（早輸血漿）血小板大于五萬(wàn)鈣離子濃度正常體溫大于36度預(yù)防酸中毒

18、：靠容量、血液、改善微循環(huán) 不靠碳酸氫鈉,碳酸氫鈉入血后，和水結(jié)合，形成二氧化碳二氧化碳可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而碳酸氫根不進(jìn)入細(xì)胞給了碳酸氫鈉，雖然血漿中過(guò)多酸得到中和，但卻加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。如果沒(méi)有插管，病人會(huì)更慘。,對(duì)于酸中毒，盡可能針對(duì)病因進(jìn)行治療碳酸氫鈉的使用：插管后，在PH小于7時(shí)，可以緩慢給予碳酸氫鈉，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳濃度,輸血

19、是治療外傷的重要環(huán)節(jié)1/5 的外傷病人，有凝血功能障礙。且凝血功能障礙的程度，和休克嚴(yán)重程度成正比。低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，凝血功能越差。,DIC,外科有效止血液體+輸血盡早使用血漿、血小板“保溫”二字再怎么強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分,DIC,特別要注意患者的體溫。低溫 ＝ 失血多 ＝ 輸血多。液體加溫是最有效的加溫措施。先要有一個(gè)保溫的意識(shí),DIC,DIC的本質(zhì)就是內(nèi)環(huán)境的極度混亂，治療方法就是給病人一個(gè)新的內(nèi)環(huán)境，把舊的內(nèi)環(huán)境DC掉。重建

20、一個(gè)不那么混亂的內(nèi)環(huán)境，主要是指大量輸血：紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。,關(guān)于輸血，如果確認(rèn)患者有嚴(yán)重出血性休克，輸紅細(xì)胞5個(gè)單位后病人的循環(huán)仍然沒(méi)有明顯改善，那么血漿就要盡早的輸入目前，甚至有研究采用 紅細(xì)胞：血漿：血小板＝ 1:1:1。采用高比例，可以減少紅細(xì)胞使用量，減少 ICU 和住院天數(shù)，提高存活。新鮮溫血，是最好的血液制品。第七因子和冷沉淀物也要及時(shí)跟上。,術(shù)后,在我院，術(shù)后能拔管就拔管，呼吸循環(huán)意識(shí)