婦科根本原因分析匯報_第1頁
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文檔簡介

1、,,l,,子宮切除術(shù)后大面積腦梗塞死亡病例,根本原因分析法(RCA) 婦產(chǎn)科 2018-09-07,,,l,根本原因分析步驟,,,,,l,,,組長:張躍栓協(xié)調(diào)員:程樹增(醫(yī)務(wù)科科長)成員:婦科主任 張曉紅, 副主任 張朋, 婦產(chǎn)科護士長 趙玉英 副主任醫(yī)師 張香玲

2、 主治醫(yī)師 郭靈娜 醫(yī)師:何甜甜,團隊介紹,資料收集,1.人員訪談(婦產(chǎn)科主管醫(yī)師,夜班值班醫(yī)師、夜班值班護士)2.住院病歷,手術(shù)記錄單,護理記錄單、麻醉記錄單3.圍手術(shù)期高血壓指南,,,,,l,,,事件還原——時序法,,,l,事件還原——時序法,,,事件還原——時序法,,,異常事件嚴重度評估(SCA),2,1、未意識到高血壓病人圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥,術(shù)前評估不到位(術(shù)前檢查不完善、控制血壓時間短、未請相

3、關(guān)科室會診)。2、術(shù)后主管醫(yī)師與夜班醫(yī)師未嚴格執(zhí)行交接班制度。3、術(shù)后病人病情有變化時,值班醫(yī)師未及時查看及處理。4、值班醫(yī)師未嚴格執(zhí)行會診制度(未下達會診醫(yī)囑,未陪同會診醫(yī)師,會診醫(yī)師未寫會診意見)。,,,找出近端原因,1、科室未進行高血壓病人圍手術(shù)期管理相關(guān)知識培訓(xùn)。2、科室未進行交接班制度培訓(xùn)及考核。3、科室未進行腦卒中相關(guān)知識培訓(xùn)。4、科室未進行會診制度定期考核。,,,確定根本原因,,方案設(shè)計—屏障分析,,,,行動計

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