宮頸殘端癌與殘端宮頸癌診療的相關(guān)問題

1、,,,,武漢大學(xué)人民醫(yī)院,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌診療的相關(guān)問題,湖北省人民醫(yī)院,,洪 莉,宮頸殘端癌（Cervical Stump Cancer）,定義：子宮次全切除術(shù)后，殘留宮頸所發(fā)生的癌,分類：隱性殘端癌 又稱并存殘端癌，指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌真性殘端癌 子宮次全切除2年后殘端宮頸發(fā)生的癌,宮頸殘端癌——診斷,癥狀與體征：發(fā)病年齡較一般宮頸癌偏大，癥狀與體征與一般宮頸癌相同，早期多無癥狀，常

2、在體檢時發(fā)現(xiàn)，隨著病變進展可出現(xiàn)白帶增多伴異味、陰道不規(guī)則出血、腰背酸痛、下腹墜脹等大體分型：同一般宮頸癌，如糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型等病理類型：以鱗狀細胞癌為主，占88.5%-91.9%[1]，其次為腺癌,[1] Hellström A C, Sigurjonson T, Pettersson F. Carcinoma of the cervical stump. The radiumhemmet series 1

3、959-1987. Treatment and prognosis.[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2001, 80(2):152.,診斷金標(biāo)準：宮頸細胞學(xué)檢查+陰道鏡（鏡下活檢+ECC）+病理檢查,宮頸殘端癌——臨床分期,,采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）對宮頸癌的分期標(biāo)準進行臨床分期各期比例：I期 22.6%-29.9%，II期 40.8%-42.5%，III期

4、 21.8%-22.1%，IV期2.2%-3.0%，與一般宮頸癌相似（用圖表表示更合適），但0期比例低于一般宮頸癌，占10.6%[1],[1] Nakayama K, Hirai Y, Chen J T, et al. [Cervical cancer after subtotal hysterectomy (so called "stump cancer")--clinical studies on 226 cas

5、es][J]. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1989, 41(6):702.,宮頸殘端癌——手術(shù)治療,,適用于殘端癌早期（0期-IIa期）：對于能耐受手術(shù)的早期患者，不少學(xué)者更傾向于手術(shù)治療，但手術(shù)所占比例差異很大（1.9%-25.3%）[1],[1] Díazfeijoo B, Gilmoreno A, Puig O, et al. Total laparoscopic radic

6、al trachelectomy with intraoperative sentinel node identification for early cervical stump cancer.[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005, 12(6):522-524.,根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)切除,鱗癌、腺癌或者腺鱗癌的患者Ⅱ

7、a 期之前的患者邊緣無腫瘤的患者在子宮頸殘端或陰道殘端手術(shù)邊緣無殘余病灶的患者,手術(shù)方式：,宮頸殘端癌——放療,,適用于殘端癌各個期別總體原則與一般宮頸癌相同，但因其特殊性，放療又不同一般宮頸癌,[1] Blake P R. H.W. Vahrson, Editor, Radiation oncology of gynecological cancers (medical radiology: Diagnostic imaging

8、 and radiation oncology), Springer-Verlag (1997) ISBN 3-540-56768-2[J]. Clinical Oncology, 1998, 10(4):269-269.[2] Plowman P N. Principles and practice of pediatric oncology[M]// Principles and practice of pediatric onc

9、ology /. Lippincott-Raven, 1997:253-254.[3] Oats J J N. Carcinoma of the cervical stump.[J]. Gynecologic Oncology, 1976, 46(11):896-901.,子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，而影響盆腔中軸劑量和盆壁的放射劑量宮頸管內(nèi)腔內(nèi)治療布源困難，劑量分布不理想，而達不到最佳劑量，常低于一般宮頸癌腔內(nèi)劑量不足，提

10、高體外劑量或陰道劑量，使放療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加（30%-48%），高于一般宮頸癌，尤其是晚期并發(fā)癥術(shù)后粘連，盆腔纖維化，血行障礙，對放射的耐量降低，增加并發(fā)癥的概率[1-3],宮頸殘端癌——放療,放療特點：,宮頸殘端癌——放療,放療并發(fā)癥：,宮頸殘端癌放療晚期并發(fā)癥（n=46）,宮頸殘端癌——放療,,放療方式：體外+腔內(nèi),體外放療：全盆放療DT30Gy后改為盆腔中央擋鉛體外照射，總劑量DT45Gy-50Gy腔內(nèi)放療：根據(jù)殘留宮腔長

11、度、腫瘤大小、陰道彈性及體外照射劑量進行腔內(nèi)治療宮頸腫瘤巨大者，先給消除量（即置陰道容器或組織間插值）后置宮腔管殘存宮頸管較長（2.5cm以上），可置宮腔管放療無法置宮腔管者，采用陰道容器或增加體外照射劑量（視體外劑量和局部腫瘤具體情況而定）,宮頸殘端癌——放療,放療技術(shù)：,延伸野照射技術(shù)：應(yīng)注意并發(fā)癥適形調(diào)強放療：主要用于宮頸癌治療后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者優(yōu)點：提高腫瘤靶區(qū)的劑量，減少周圍危險器官的照射劑量，降低放療并發(fā)癥

12、的發(fā)生，提高治療效果[1-2],[1] D'Souza W D, Ahamad A A, Iyer R B, et al. Feasibility of dose escalation using intensity-modulated radiotherapy in posthysterectomy cervical carcinoma[J]. International Journal of Radiation Oncolo

13、gy Biology Physics, 2005, 61(4):1062-70. [2] Rotmensch J. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies.[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2002, 52(5

14、):1330-1337.,術(shù)前放療：巨塊型病灶，給予組織間植入或陰道容器放療，單一采用外照射者較少術(shù)后放療：切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、宮頸腫瘤巨大、脈管瘤栓及宮頸間質(zhì)深層浸潤者，可予術(shù)后全盆腔放療,宮頸殘端癌——手術(shù)+放療,對于殘端宮頸癌患者，須由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師作詳細檢查評估后，慎重選擇治療方式,宮頸殘端癌——綜合治療,,綜合治療主要集中于新輔助化療和同步放化療的研究：,早期殘端癌：擬手術(shù)治療者，伴局部腫瘤＞4c

15、m時（即為局部晚期宮頸癌），目前主張術(shù)前新輔助治療，包括術(shù)前放療或化療（NAC）或同步放化療中晚期殘端癌：推薦同步放化療，目前常用的比較成熟的化療方案是DDP+5-Fu：DDP 60mg/m2靜滴（分3天），5-Fu 600mg/(m2·d)，靜滴，96h持續(xù)靜脈滴入，28天后重復(fù),術(shù)后高危病理因素：如切緣陽性、宮旁受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸腫瘤巨大、深肌層受侵、脈管瘤栓等，應(yīng)輔助放療或放化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，提高

16、生存率,宮頸殘端癌——預(yù)后,,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院[1]和Vahrson HW（1997年）的資料顯示：早期殘端癌預(yù)后與一般宮頸癌無差異，III、IV期殘端癌預(yù)后明顯差于一般宮頸癌,[1]儲大同. 常見惡性腫瘤治療手冊[M]. 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2002.,,宮頸殘端癌——預(yù)后,臨床分期和治療方法是影響預(yù)后的重要因素，其次是腫瘤大小、病理類型等有文獻報道隱性殘端癌比真性殘端癌預(yù)后差[1-2],[1] Steinberg G D

17、. Principles and Practice of Genitourinary Oncology[J]. Journal of Urology, 1997, 158(6):2355-2356.[2] Petersen LK,Mamsen A,Jakobsen A. Carcinoma of the cervical stump[J]. Gynecol Oncol, 1992, 46(2): 199- 202.,宮頸殘端癌——預(yù)防

18、[1-2],,關(guān)鍵是子宮次全切除術(shù)前常規(guī)做防癌篩查，包括婦科檢查、細胞學(xué)，如臨床可疑或細胞學(xué)異常，轉(zhuǎn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指示下活檢，必要時頸管刮術(shù)或分段取內(nèi)膜，明確宮頸有無病變減少次全切除術(shù)，以降低殘端癌的發(fā)生，建議行全子宮切除，尤其是40歲以上的婦女術(shù)后應(yīng)定期隨訪，按常規(guī)篩查。當(dāng)術(shù)后發(fā)生陰道不規(guī)則出血、性交后陰道出血及血性白帶時，更應(yīng)提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理,[1] PAOLA G D I, Vasquez F E. [

19、Cancer of the cervical stump][J]. Prensa Me?dica Argentina, 1954, 41(24):1660.[2] Zekam N, Oyelese Y, Goodwin K, et al. Total versus subtotal hysterectomy: a survey of gynecologists ☆[J]. Obstetrics & Gynecology, 20

20、03, 102(2):301-305.,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌,概述：意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌（ Unexpected discovery of cervical cancer ，UDCC）包括：,[1] Münstedt K, Von G R, Zygmunt M, et al. Shortcomings and deficits in surgical treatment of gynecological ca

21、ncers: a German problem only?[J]. Gynecologic Oncology, 2002, 86(3):337-43.,術(shù)前診斷為 CIN III，未經(jīng)宮頸錐切術(shù)確診而直接行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌因其他子宮良性疾病行全子宮切除術(shù)，術(shù)前未進行宮頸癌篩查，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌,臨床上，UDCC并不常見，其發(fā)生率占浸潤性宮頸癌的 3.5％～10.7％[1]其分期與一般宮頸癌相同,意外

22、發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——治療[1, 2],注：高危因素是指切緣陽性、宮頸間質(zhì)深層 浸潤、脈管區(qū)域浸潤[1] JY Park ， DY Kim ， JH Kim ，et al．Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy [J]．Ann Oncol，2010,21(5):994-1000.[2] 林仲秋，盧淮武. 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌及其

23、宮旁廣泛切除術(shù).中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志電子版,2015,11(2):7-12.,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——治療,ⅡＡ期宮頸癌全子宮切除術(shù)后陰道殘留病變，以及ⅡＢ期宮頸癌全子宮切除術(shù)后宮旁切緣呈陽性者，術(shù)后需補充放療，推薦根治性放療加同期化療Ⅲ期及以上宮頸癌的初始治療方案是放療，根治性放療+同期化療是唯一選擇,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的時機,目前對 UDCC的宮旁廣泛切除術(shù)最佳時機尚未達成共識，文獻報道對UDCC進行第２次手術(shù)的時間間隔不一

24、，為6～15周（平均為 10周）［2］或13～114ｄ（平均為34ｄ）［3］若 UDCC在宮頸錐切術(shù)或LEEP后需進行第２次手術(shù)，則建議在第１次手術(shù)后48ｈ內(nèi)組織器官周圍炎癥未形成時，或６周后組織器官周圍炎癥完全消退后進行，這樣可減少術(shù)后病率［4］。也有研究認為，手術(shù)時機與術(shù)后病率無相關(guān)性，只要患者條件許可即可隨時再次手術(shù)［5］對 UDCC進行宮旁廣泛切除術(shù)難度較大，而在組織水腫和炎癥消退后進行，可減少手術(shù)難度。目前尚無延長手術(shù)間隔

25、時間，可造成宮頸癌擴散潛在危險的證據(jù)，但延遲手術(shù)時間，可增加患者心理負擔(dān)。因此，如果術(shù)者手術(shù)技術(shù)嫻熟并掌握一定技巧，可對UDCC采取隨時發(fā)現(xiàn)、隨時手術(shù)措施,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的爭議,爭議焦點：早期宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移率較低，并非所有 UDCC 患者均需進行再次手術(shù)治療，文獻報道ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率為０～7.7％[1]，ⅠB1期為8.4％～10.7％[2],文獻報道，宮旁廣泛切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為30％［3］，最

26、常見的為術(shù)中大出血而需輸血，其次是損傷膀胱，造成術(shù)后膀胱輸尿管瘺及術(shù)后腸梗阻等。該 術(shù)式與廣泛全子宮切除術(shù)相同，在切除殘留子宮周圍韌帶時，將韌帶中支配盆腔臟器的自主神經(jīng)一起切除， 可導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能障礙、直腸功能障礙等,[1] Frumovitz M, Sun C C, Schmeler K M, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for w

27、omen with early-stage cervical cancer.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2009, 114(1):93-99.[2] Kodama J, Kusumoto T, Nakamura K, et al. Factors associated with parametrial involvement in stage IB1 cervical cancer and id

28、entification of patients suitable for less radical surgery.[J]. Gynecologic Oncology, 2011, 122(3):491-4.[3] Iii C A L, Jr J M S, Bhoola S M, et al. The role of radical parametrectomy in the treatment of occult cervical

29、 carcinoma after extrafascial hysterectomy [J]. Gynecologic Oncology, 2004, 92(1):215-9.,文獻報道，與早期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素包括：宮頸癌病理學(xué)類型、組織分化程度、腫瘤直徑、淋巴血管間隙浸潤（ lymph-vascular space invasion，LVSI）與間質(zhì)浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中腹腔鏡下切除淋巴結(jié)冰凍組織病理學(xué)

30、檢查結(jié)果判定）及年齡等，結(jié)合上述因素明確是否再次手術(shù)，但尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù),意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的爭議,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——預(yù)后,雖然發(fā)現(xiàn)UDCC時一般為較早期，但若進一步治療不及時，復(fù)發(fā)率可超過60％，患者５年生存率低于50％［1］文獻報道，對UDCC再次手術(shù)的預(yù)后優(yōu)于放療。Park等［2］發(fā)現(xiàn)，接受放療者與再次手術(shù)者復(fù)發(fā)率分別為6.8％與０，患者10年總生存率與無病生存率分別為93％ 與100％，94％ 與100％。Nard

31、ucci等［3］發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)者的５年總體生存率和無病生存率分別為100％和77％，而接受放療者分別僅為86％和37％,[1] Choi D H, Huh S J, Nam K H. Radiation therapy results for patients undergoing inappropriate surgery in the presence of invasive cervical carcinoma[J]. Gynec

32、ologic Oncology, 1997, 65(3):506.[2] Park J Y, Kim D Y, Kim J H, et al. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for M

33、edical Oncology, 2010, 21(5):994-1000.[3] Narducci F, Merlot B, Bresson L, et al. Occult Invasive Cervical Cancer Found After Inadvertent Simple Hysterectomy: Is the Ideal Management: Systematic Parametrectomy With or W

34、ithout Radiotherapy or Radiotherapy Only?[J]. Annals of Surgical Oncology, 2015, 22(4):1349-52.,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——預(yù)防,對于子宮良性病變應(yīng)于術(shù)前常規(guī)進行宮頸細胞學(xué)檢查，排除宮頸癌后再進行手術(shù)對于CIN Ⅲ則不能以陰道鏡下多點組織病理學(xué)檢查代替宮頸錐切術(shù)，可根據(jù)宮頸錐切術(shù)切除組織病理學(xué)檢查結(jié)果，決定進一步治療方案，如此方可避免 UDCC的發(fā)

35、生,對于子宮病變的術(shù)前宮頸癌篩查應(yīng)注意：對因良性病變行子宮切除術(shù)者，術(shù)前宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果必須正常對宮頸細胞學(xué)檢查不正常者，必須進一步進行陰道鏡檢查，HPV檢查及宮頸組織多點活檢對宮頸細胞學(xué)檢查正常，而與臨床檢查結(jié)果不相符者，應(yīng)進一步行行陰道鏡、HPV、宮頸多點活檢與宮頸管搔刮檢查對因CIN Ⅲ擬行子宮切除術(shù)者，必須進行診斷性宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)。對錐切切緣CIN陽性者，可行全子宮切除術(shù)，切緣癌變者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理學(xué)測量的腫瘤

36、病灶浸潤范圍確定其臨床分期，并擴大手術(shù)范圍,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗與技巧,殘端癌的特點：子宮體缺如，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，盆腔臟器間炎癥粘連增加手術(shù)難度，但早期宮頸殘端癌腹膜后組織解剖結(jié)構(gòu)改變小，不增加打開隧道難度,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌——手術(shù)難點,殘端癌宮旁廣泛切除術(shù)的難點在于分離粘連,分離膀胱宮頸陰道間隙：順行分離法：如膀胱陰道界限清楚，可采用鈍銳結(jié)合方法從上而下分離粘連。如下推膀胱阻力小時，常提示層次較好，可以鈍性下推；

37、當(dāng)遇阻力時，常提示層次欠佳，宜小心仔細用剪刀或電刀銳性分離；術(shù)中可向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，順利分辨膀胱與殘端子宮頸的界限，降低膀胱損傷的發(fā)生側(cè)入逆行分離法：適用于粘連嚴重用順行分離法無法分離膀胱宮頸陰道間隙時。先從有間隙的地方入手，將嚴重的粘連減少到最低限度，可從側(cè)方入手，盡可能向下分離膀胱，找到輸尿管出口，然后打開輸尿管隧道，分離出膀胱側(cè)間隙，并切斷兩側(cè)主韌帶，兩側(cè)主韌帶切斷后，殘端宮頸可以提得更高，以自下而上方法鈍銳結(jié)合將膀胱陰道間

38、隙打開,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌——手術(shù)難點,順逆結(jié)合，先易后難,分離直腸陰道間隙：直腸和陰道間隙解剖不清時，分離粘連宜以銳性和鈍性相結(jié)合，分離較困難時應(yīng)從兩側(cè)尋找陰道直腸間隙，然后再分離直腸陰道間隙的中間部分確認直腸陰道間隙上的腹膜，找準切入口是避免直腸損傷的關(guān)鍵。如在靠上位置選擇會損傷陰道筋膜引起出血。切開直腸腹膜反折后，鉗夾切開，在直腸陰道間隙內(nèi)，緊貼陰道后壁鈍性分離直腸陰道間隙。若位置偏前則損傷陰道筋膜引起出血，偏后會損傷直腸

39、分離直腸陰道間隙中間部分之后，應(yīng)避免將直腸損傷。如果不銳性分開直腸側(cè)腹膜，直腸側(cè)方就難以下推到位，分離宮骶韌帶時就有損傷直腸的危險。下推的技巧是沿著間隙，著力點在骶韌帶內(nèi)側(cè)，自上向下方分離，充分暴露宮骶韌帶淺層和深層,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌——手術(shù)難點,農(nóng)村包圍城市，找準間隙，鈍銳結(jié)合,打開輸尿管隧道：因為前次手術(shù)后的粘連和瘢痕導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，往往膀胱分離不充分，導(dǎo)致輸尿管隧道出口的困難。此時不宜盲目追求輸尿管隧道貫通，宜根據(jù)膀胱

40、下推的 程度，分次貫通分離輸尿管隧道，與下推膀胱交替進行。先下推部分膀胱至無法下推時，打開部分隧道，再繼續(xù)下推膀胱，再打開部分輸尿管直至能夠分離膀胱側(cè)間隙，暴露主韌帶并切斷。再如上逆行分離法分離膀胱陰道間隙，分離后切除陰道旁組織。在切除陰道后必須打開膀胱宮頸韌帶將輸尿管游離，以避免損傷輸尿管,宮頸殘端癌與殘端宮頸癌——手術(shù)難點,分次貫通，交替分離,總 結(jié),做好宮頸癌規(guī)范化篩查，預(yù)防宮頸殘端癌或殘端宮頸癌發(fā)生！,,,,,xxxxxxxx