常用抗菌藥的臨床定位_第1頁
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文檔簡介

1、常用抗菌藥的臨床定位,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,概念,抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌素 抗菌抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等,常用抗菌藥物,b-內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內(nèi)

2、酰胺類氨基苷類 四環(huán)素類 氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類 多肽類 氟喹諾酮類 SMZ、TMP 呋喃類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥 其他 磷霉素 夫西地酸等,樹立正確的抗感染思路,*盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測定藥敏 結(jié)合臨床評價 依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經(jīng)驗療法*將抗菌藥最突出的特點用于臨床*選用對患者最

3、安全的方案,“理想”品種,抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,抗菌藥最突出的特點,*獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星

4、 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類*感染部位藥物濃度高*安全,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松;慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入,除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測

5、 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青 鏈 芐星青 S

6、D 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布

7、 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定

8、 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH

9、 噻肟 (>0.8/d) 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁

10、 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋

11、 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,,,,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類

12、頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑水溶性好,組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G+產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++-±±-耐酶青+++++---氨青++-++++-哌拉++-++++++++,,,,青 G,青 峰20m/100萬,0.5h20

13、~34m/500萬,6h滴普青峰1.6m/30萬,2h芐星青0.3m/240萬,8h青 V 峰3~5mg/0.5g,1h抗菌作用較弱,耐酸,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++-16.78氯唑+++++-18.29.1雙氯++++++--23.8氟氯+++~++++++-略高同上青G±+++++--,,,,氨基青

14、霉素,氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205,,,,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡(酶一) + + ++ ++ +~++葡(酶+) - - - -

15、 -鏈球菌 +~++ + ++ ++ ++腸球菌 ± - ++ + +~++腸桿菌科 + ++ ++~+++ +++ +++綠膿桿菌 + ++ +++ ++ +++,,,,頭孢特點,具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜,覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點:對腸球菌

16、、脆弱類桿菌差,價格昂貴,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代 +++ +二代 ++ ++三代 + +++四代 ++

17、 ++++,,,,G+G-耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩++++中中中單低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 ++++++不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~+++耐低低低頭孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,,,,第一代頭孢,第二代頭孢,G+一代≥二代

18、>三代G-一代<二代<三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長,腎入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷

19、者感染,腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L),藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,,,,第三代頭孢其他品種的特點,廣譜,四代,對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,親和力↓,膜穿透↑對金葡,腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h,蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g,分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主

20、)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,口服頭孢,克羅Cefaclor二代血濃度較高,進(jìn)食影響小呋新酯二代生物利用度36~52%,價昂克肟Cefixime三代對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有效、半衰期長布烯Ceftibuten三代抗菌特點類似克肟,生物利用度高(75~90%),口服二代頭孢,藥名 劑量g 峰mg/L 吸收率 蛋白結(jié)合率% T1/2,hr 尿泄率

21、其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后?5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效價降 克 羅 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 應(yīng)用廣,劑型多丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid給藥,,,,三代口

22、服頭孢的藥動學(xué)參數(shù),,,,其他b-內(nèi)酰胺類,頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類,酶抑制劑復(fù)合劑對產(chǎn)酶耐藥菌獨特的抗菌作用,酶抑制劑滅活?-內(nèi)酰胺酶,,酶抑制劑?頭孢或青,,頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白,,頭孢或青可能被?-內(nèi)酰胺酶降解,,酶抑制劑復(fù)合劑要求,1.青或頭孢對酶不穩(wěn)定2.酶抑制劑與配對青或頭孢的藥代參數(shù)相近3.配對比例最適,哌拉西林和他唑巴坦的藥物濃度曲線,S. S. Jhea, et al.

23、 Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-478,4.5g, IV,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 ++ +++ ++~+++入CSF √ √ ×國產(chǎn) √

24、 ×,b -內(nèi)酰胺酶抑制劑,,,,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++ ++ ++~+++ +++ ++~+++綠膿、沙雷

25、 ? ? ++~ +++ +++ ++~+++不動桿菌 ? ?腸球菌 ++ ++

26、 ++~ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++ +++中樞感染 + ? ?

27、 ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染,主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染:G+與G-,需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、

28、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染,嚴(yán)重感染,頭霉素,二代頭孢特點+抗厭氧菌頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan,頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?++ +++對厭氧菌

29、 ++ +++對脆弱類桿菌 +++ ++-++對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF ++ +,,,,氧頭孢烯

30、類,拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、未見出血傾向,三代頭孢+抗厭氧菌,亞胺培南 Imipenem,特廣譜G+、G-、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G-菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d,200ml,1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā),碳青霉烯類,碳青霉烯類,亞胺培南

31、 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+

32、 ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++

33、 ++ 厭氧菌 +++ +++ +++對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++

34、 + +,,,,厄他培南與亞胺培南的比較,,,,單環(huán)類,氨曲南 Aztreonam窄譜:腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、頭孢無交叉過敏,適 應(yīng) 癥,G-菌危重感染多重耐藥G-菌感染G-菌腦膜炎淋病免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對青、頭孢過敏者G-菌感染,氨基糖苷類,抗菌譜廣

35、 對革蘭陰性桿菌作用強(qiáng) 部分品種對綠膿桿菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌有效 對耐藥葡萄球菌、腸球菌作用良好 部分品種對結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌有效 個別品種對腸阿米巴、隱孢子蟲有效 布魯菌病、鼠疫等特殊感染,氨基糖甙類抗生素,重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗?zāi)外g化酶品種對耐

36、藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價格便宜,氨基糖甙類,不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新,,,,品種定位,品種定位,氨基糖甙類抗生素,主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染

37、大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染,,,毒 性,前庭毒 鏈 ﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈耳蝸毒 新﹥阿米、卡﹥ 妥、慶、鏈﹥奈 腎毒 新﹥慶≥妥 ≥ 阿米≥ 奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯 新>鏈>卡、阿米>慶、妥,大環(huán)內(nèi)酯類,具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)

38、 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大環(huán)內(nèi)酯類特點,抗菌譜窄。 對G+作用強(qiáng),對G-球菌、厭氧菌具一定作用對非典型病原體(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等)具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣,胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少,酯化物肝毒性較明顯,紅霉素,抗菌作用強(qiáng)葡萄球菌等耐藥明顯對胃酸不穩(wěn)定,口服吸收少。消化道反應(yīng)多;血栓性靜脈炎;酯化物具肝毒性,紅霉素適

39、應(yīng)證,青霉素過敏者G+、呼吸道感染、猩紅熱、白喉、蜂窩組織炎替代藥 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、Q熱、回歸熱、軍團(tuán)菌病 其他:口腔感染、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、淋病、皮膚軟組織感染,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用<紅不良反應(yīng)輕,肝毒性甚微柱晶白霉素靜脈刺激小用于G+菌所致呼吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染,大環(huán)內(nèi)酯類新品種,T1/2b(

40、h)抗菌作用劑量、用法羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7對胞內(nèi)病原0.5, 分2次作用強(qiáng)阿齊 Azithromycin12-14同上0.25, 頓服,,,,半衰期長,組織內(nèi)濃度高,不良反應(yīng)少,新品種適應(yīng)證,同紅霉素社區(qū)獲得性呼吸道感染克拉霉素聯(lián)合其他藥物治療幽門螺桿菌感染與其他抗菌藥聯(lián)合治療免疫缺陷者分枝桿菌、弓形體感染,四環(huán)素

41、類,藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率 T1/2 蛋白結(jié)合率 四環(huán)素 譜廣、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 藥率高多西環(huán)素 強(qiáng) 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米諾環(huán)素 最強(qiáng) 0.15 2.19 100 16-18

42、 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80,,,,氟喹諾酮類,廣譜:G-為主,耐藥菌,衣原體,支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑,抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高,分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶,小兒,孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快,交叉耐藥,臨 床 適 應(yīng) 癥,革蘭氏陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染 呼吸系:革蘭陰性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)

43、 菌引起支氣管、肺部感染 生殖泌尿系:單純或復(fù)雜性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎與宮 頸炎 胃腸道:菌痢、旅游者腹瀉、粒細(xì)胞減少者胃 腸炎,臨 床 適 應(yīng) 癥,耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染革蘭氏陰性菌皮膚軟組織、

44、五官、傷口感染鼻咽部MRSA帶菌者、聯(lián)合用藥治療MRSA感染耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌感染,作 用 機(jī) 制,抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶小兒避免使用,除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染孕婦忌用授乳婦女停止授乳,氟喹諾類品種比較,G- G+ 血濃度 不良 交互 給藥

45、 反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口+注環(huán)丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口+注,,,,藥 動 學(xué) 參 數(shù),新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin

46、廣譜、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少氟羅沙星 Fleroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜,對綠膿差T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對G-相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低, T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxaci

47、n類似妥舒對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應(yīng)多,,,新 品 種,對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米

48、沙星 gemifloxacin Du6859a,藥物:加替沙星 莫西沙星 吉米沙星-FDA特批 司巴沙星-退市 左氧氟沙星,呼吸FQs(續(xù)),氟喹諾酮的作用機(jī)理,拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV(parC, parE),,拓?fù)洚悩?gòu)酶 II (gyrA, gyrB),,莫西沙星,,氟喹諾酮,突變選擇窗口 (MSW),,服藥后時間,,,,,,,MIC,MPC,血清或組織中藥物濃度,,肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比

49、值,,游離AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31.

50、,,,,,,,,,,,,,,左氧,,,500 mg qd,,,,,加替,,,400 mg qd,,,莫西,,400 mg qd,,,,,,,,,,,,0,,,50,,,100,,,150,,,200,,,250,,,300,,,,,左氧,,,750 mg qd,,臨床有效 AUC/MIC = 35,預(yù)防耐藥 AUC/MIC = 100,100,35,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸

51、抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似,對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶(-) 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用,易產(chǎn)生入CSF

52、 少 少 少 少T1/2(h) 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必要時

53、 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用,,,,磷霉素的客觀評價,對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性對常見致病菌的覆蓋率能否解決一些難治性感染醫(yī)藥費用是否合情合理,特 點,化學(xué)合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好:蛋白結(jié)合率低,入CSF譜廣,對常見致病菌具良好作用毒性低

54、肝腎功能不全者安全使用價廉,3種咪唑類藥物的比較,表3. 深部真菌感染累及部位及選用藥物,多烯類 兩性B,*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高,難入CSF*不良反應(yīng)較突出 。滴藥時反應(yīng),低鉀、靜脈炎、肝腎毒性, 心毒性,神經(jīng)系毒性 *劑量嚴(yán)格*測驗量1-

55、5mg,每日或隔日加5mg ,0.6-1mg/kg.d?1~24月,兩性B脂質(zhì)體,*適用于兩性B難以承受者,腎功能不全不宜選用兩性霉素B者,兩性B療效不佳者 *不良反應(yīng)明顯為少,劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高,表4 兩性霉素B不同制劑的比較,制霉菌素,*抗真菌譜廣,對念珠菌屬作用較強(qiáng),口服吸收極差 ,全身用藥毒性大,不宜注射用藥*適應(yīng)證:念珠菌腸炎,外用治療口腔念珠菌,栓劑治陰道念珠菌感染、間斷短程口服預(yù)防念珠菌全

56、身感染 *脂質(zhì)體,氟胞嘧啶,*主要作用隱球菌和念珠菌 *口服吸收好,分布好 ,入腦*不良反應(yīng)較兩性B少 *單用易致細(xì)菌耐藥,吡咯類,*抗真菌譜較5FC廣,伊曲康唑,伏立康唑?qū)η褂行?口服吸收克霉唑、咪康唑 差,伊曲康唑不完全,酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入腦*不良反應(yīng) 明顯較兩性B低,酮康唑肝毒性,致畸,卡伯芬凈Caspofungin,棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作

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