常用抗菌藥物的特點(diǎn)

1、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及其合理應(yīng)用,常用抗菌藥物的特點(diǎn),,常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖甙類糖肽類其他類,β-內(nèi)酰胺類分類（一）,一、青霉素類: 1. 抗革蘭氏陽(yáng)性球菌（對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等； 2. 抗革蘭氏陰性桿菌（對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌效果差）美西林、替莫西林等； 3. 廣譜

2、不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等； 4. 廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。,β-內(nèi)酰胺類分類（二）,二、頭孢菌素類 1.第一代：雖對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞，因此主要用于對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的治療，對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果差。 頭孢氨芐(先鋒Ⅳ)，頭孢唑啉(先鋒Ⅴ)， 頭孢拉啶(先鋒Ⅵ)等。 2.第二代：對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，其

3、抗菌譜較第一代為廣。對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較第一代增強(qiáng)，但對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差。 頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢丙烯等。,β-內(nèi)酰胺類分類（三）,3.第三代：對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌活性甚強(qiáng)，其中某些品種（頭孢他啶）對(duì)綠膿桿菌有良好作用。 頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶等。 頭孢布烯，頭孢地尼，頭孢妥侖酯，頭孢唑肟等。 4.第四代：同第三代頭孢菌素

4、，但對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ⅰ類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。 頭孢吡肟，頭孢匹羅等。,β-內(nèi)酰胺類分類（四）,三、其他β-內(nèi)酰胺類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1.單環(huán)類（氨曲南等）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南等）3.頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁等）4.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、 他唑巴坦等） 青霉素類 + β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢菌素類 + β-內(nèi)酰胺酶抑制

5、劑,β-內(nèi)酰胺類的特點(diǎn),血藥濃度高，殺菌力強(qiáng)抗菌譜廣，藥物品種繁多，選擇范圍大毒性低，特別青霉素類可劑量加倍使用,β-內(nèi)酰胺類的不足,耐藥菌株在逐漸增多，特別近年來產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性菌增多，使第三代甚至第四代頭孢菌素失效；血藥濃度雖然高，但肺組織的濃度往往只是血濃度的幾分之一，在避免毒性前提下應(yīng)適當(dāng)增大劑量；除碳青霉烯類有一定的抗生素后效應(yīng)及頭孢三嗪的半衰期長(zhǎng)外，大多數(shù)為時(shí)間依賴型抗生素，用藥間隔不能過

6、長(zhǎng)，應(yīng)每日2-3次給藥，必要時(shí)Q6h給藥。,氟喹諾酮類分類,第一代喹諾酮類萘啶酸等及第二代喹諾酮類吡哌酸等目前在臨床上已很少應(yīng)用；目前主要應(yīng)用的是第 二、三、四代喹諾酮類藥物---氟喹諾酮類，常用品種為： 諾氟沙星（氟哌酸） 環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等 加替沙星 莫西沙星,氟喹諾酮類的新分類方法,第一代 第二代 第三代 第四代代表藥物

7、 萘啶酸 氧氟沙星 司巴沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙星 帕珠沙星 莫西沙星抗 菌 譜 G –桿菌 G –桿菌 G –桿菌 G –桿菌 為主 G+球菌 G+球菌

8、 厭氧菌應(yīng)用范圍 尿路感染 各系統(tǒng) 各系統(tǒng) 各系統(tǒng) 腸道感染 感染 感染 感染,目前臨床常用的氟喹諾酮類,環(huán)丙沙星：院內(nèi)感染左氧氟沙星加替沙星 社區(qū)及院內(nèi)感染莫西沙星,,,,氟喹諾酮類的特點(diǎn),口服吸收好，同一品種具有口服及靜脈制劑；

9、組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高；臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)；抗菌譜較廣；對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等有效；對(duì)細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核桿菌等）有效；絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)已能生產(chǎn)。,氟喹諾酮類的不足（一）,耐藥在逐漸增多，大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥性較前幾年明顯增高(環(huán)丙沙星58.7%，氧氟沙星60.7%，司巴沙星65.6%，曲伐沙星67.4%)；肺炎克雷白桿菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥性較前幾年也有所增高，但不如大腸桿菌明顯；細(xì)

10、菌在氟喹諾酮類藥物間可產(chǎn)生交叉耐藥；神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作；影響幼年動(dòng)物骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。未成年人慎用。,氟喹諾酮類的不足（二）,對(duì)G+ 細(xì)菌、厭氧菌的作用較弱，對(duì)G – 細(xì)菌雖然其MIC比較理想，但因血濃度較低，決定殺菌作用的Cmax/MIC并不優(yōu)于某些β-內(nèi)酰胺類；一些品種存在著不良的藥物相互作用，如減低茶堿的清除率，使其血藥濃度升高；此類藥物多以原型從尿中排泄，其作用機(jī)制又是影響核酸代謝，國(guó)外

11、生態(tài)學(xué)家也擔(dān)心會(huì)對(duì)生態(tài)環(huán)境造成不良影響；,大環(huán)內(nèi)酯類分類,紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素;新大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素、阿齊霉素及克拉霉素等;與紅霉素等相比，新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善及副作用減少是明顯進(jìn)步。,新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較,藥 物 劑 量 血峰濃度 達(dá)峰時(shí)間 半衰期 (mg) (mg/l) (

12、h) (h) 紅霉素 500 0.3-1.2 1.2 1.6克拉霉素 500 2.1 1.7 4.7羅紅霉素 500 4.1-10.8 1.6 11.9阿齊霉素 500 0.4-0.45 2.0

13、 41.0氟紅霉素 500 1.3-2.0 1-2 8.0地紅霉素 500 0.29 4.0 20-56,,,,大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)（一）,抗菌譜廣，對(duì)G+ 球菌、 G – 球菌、 G+ 桿菌、支原體及軍團(tuán)菌等有效，個(gè)別新品種對(duì)G – 桿菌亦有效；組織穿透力極強(qiáng)，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至幾十倍，彌補(bǔ)了

14、血漿濃度不高的缺點(diǎn)；細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體，如：軍團(tuán)菌；新的大環(huán)內(nèi)酯類藥代動(dòng)力學(xué)得到改善，半衰期延長(zhǎng)，組織穿透力進(jìn)一步增強(qiáng)，口服吸收好，減少了副作用及不良藥物相互作用的發(fā)生。,大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)（二）,考慮到近年來在年青患者中，衣原體、支原體及軍團(tuán)菌感染等有增加趨勢(shì)，對(duì)院外感染，越來越多的學(xué)者主張首選大環(huán)內(nèi)酯類；大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并的隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌的感染；大環(huán)內(nèi)酯類

15、對(duì)細(xì)菌生物被膜(Biofilm)有抑制作用，可與其它抗生素合用治療生物被膜菌所致的慢性感染；大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類藥物對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）的特殊療效，被認(rèn)為是緣于其調(diào)節(jié)免疫的作用。,大環(huán)內(nèi)酯類的不足,對(duì)當(dāng)前社區(qū)獲得性肺炎的第一位致病菌肺炎球菌的耐藥情況嚴(yán)重，部分地區(qū)已達(dá)70％，因此如考慮肺炎球菌感染可能性大時(shí)，仍應(yīng)首選青霉素；對(duì)G – 桿菌作用不夠肯定，不推薦用于院內(nèi)下呼吸道感染的治療；胃腸副作用仍相對(duì)較多，靜

16、脈炎發(fā)生率亦高于其他抗生素。,氨基糖甙類分類,品種很多，國(guó)內(nèi)目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星,氨基糖甙類的特點(diǎn),抗菌譜較廣，對(duì)許多G+ 球菌、 G – 桿菌具有較強(qiáng)的殺菌作用，但對(duì)鏈球菌作用較差，對(duì)厭氧菌無效，某些品種（阿米卡星等）具有抗綠膿桿菌的作用；蛋白結(jié)合率低，在肺組織中濃度高于β-內(nèi)酰胺類；典型的濃度依賴型抗生素，血或組織中藥物濃度越高，其抗菌活性越強(qiáng)，每日應(yīng)用一次即可增強(qiáng)治療作用，又可減少副

17、作用；因其與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可有“協(xié)同”作用, 此兩類藥物常聯(lián)合應(yīng)用。,氨基糖甙類的不足,耳、腎毒性較大；單獨(dú)應(yīng)用此類藥物，細(xì)菌可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，停用一段時(shí)間后細(xì)菌的耐藥性可消失；同類之間可有交叉耐藥。,幾種抗生素的吞噬細(xì)胞內(nèi)外濃度比,≤0.1 0.1-1.0 1-10 ≥10 青霉素 慶大霉素 紅霉素

18、 羅紅霉素苯唑青霉素 乙基西梭霉素 林可霉素 克拉霉素 環(huán)丙沙星 阿齊霉素 利福平,,,,糖肽類(Glycopeptides),萬古霉素、去甲萬古霉素 替考拉寧 LY333328 新品種：MDL6221

19、1、LY264826、SKF104662等,萬古霉素,萬古霉素 是公認(rèn)的迄今對(duì)嚴(yán)重 MRSA 感染唯一可選來單獨(dú)治療并能有效控制感染的抗菌藥物， 有效率達(dá)73-95%； 目前已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率極低，耐萬古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢(shì)，并且對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）也已出現(xiàn)，提示用藥時(shí)應(yīng)給予關(guān)注，并密切監(jiān)測(cè)其耐藥性發(fā)展動(dòng)向； 由于上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目前仍是MRS、腸球菌

20、所致重癥感染，尤其是全身感染的首選藥物。,重新評(píng)價(jià)萬古霉素的毒性,萬古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)，產(chǎn)品純度提高可減少藥物毒性產(chǎn)生； 萬古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少等； 常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常少見，國(guó)內(nèi)一80歲患者曾連續(xù)應(yīng)用萬古霉素79天，最終感染治愈，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，因此常規(guī)劑量應(yīng)用萬古霉素非常安全。,合理應(yīng)用萬古霉素---減少毒副作用發(fā)生

21、,避免與氨基糖苷類抗生素合用---減少耳、腎毒性； 老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量； 靜脈輸注速度不能過快（每克藥物的輸注速度必須大于1小時(shí)）---減少紅人綜合征及血栓性靜脈炎的發(fā)生； 腎功能不全者嚴(yán)格按照肌酐清除率制訂給藥方案，用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能； 各種腎毒性藥物避免與本藥合用。,腎功能不全病人所用萬古霉素劑量表,肌酐清除率（毫升/分鐘） 萬古霉素劑量（毫克/24小時(shí)）

22、 100 1545 90 1390 80 1235

23、 70 1080 60 925 50

24、 770 40 620 30 465 20

25、 310 10 155,,,,（摘自modellering et al）,肌酐清除率計(jì)算公式,當(dāng)只有血清肌酐濃度，可以根據(jù)以下公式計(jì)算出肌酐清除率。男性： 體重（公斤）?（140 – 年齡） 72 ? 血清肌酐濃度（毫克

26、/分升）女性：0.85 ?以上數(shù)據(jù),,萬古霉素的其他優(yōu)點(diǎn),不易誘導(dǎo)耐藥，特別對(duì)MRSA的敏感性多年來一直保持穩(wěn)定； 本品還可口服，對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎具有極好的療效（成人每次0.5克，每日4次，療程5-7天）。,萬古霉素的合并用藥,對(duì)重癥MRSA感染需與磷霉素或利福平聯(lián)合用藥，有協(xié)同作用； 對(duì)腸球菌心內(nèi)膜炎等重癥感染時(shí)仍需與氨芐西林等藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。,替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）,萬古霉素之后

27、第一個(gè)應(yīng)用于臨床的糖肽類； 對(duì)萬古霉素敏感的菌株它的MIC90與萬古霉素相同或2倍低于萬古霉素； 親脂性是萬古霉素的30-100倍，有極好的組織和細(xì)胞滲透性和細(xì)胞內(nèi)作用，半衰期很長(zhǎng)； 耐受性良好，毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害（可與氨基糖苷類抗生素合用）和過敏反應(yīng)（紅人綜合征）。,替考拉寧與萬古霉素抗菌活性比較,對(duì) MRSA 的作用與萬古霉素大致相同； 對(duì) MRCNS 的作用不如萬古霉素，如溶血性葡萄球菌和部分表皮

28、葡萄球菌可對(duì)該藥呈現(xiàn)耐藥，而對(duì)萬古霉素敏感； 對(duì) 腸球菌 的作用略好于萬古霉素，對(duì)VRE的部分菌株，如屬VanB基因表型者，可對(duì)替考拉寧呈現(xiàn)敏感。,葡萄球菌的耐藥情況,表3：金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌耐藥率比較 藥 物 金黃色葡萄球菌（R%） 表皮葡萄球菌（R%） 社區(qū)(87例) 院內(nèi)(11例) 社區(qū)(122例) 院內(nèi)(12例) 青霉素

29、 81.6 100.0 57.1 83.3苯唑西林 23.0 81.8 16.4 41.7 萬古霉素 0.0 0.0 0.0 0.0替考拉寧 0.0

30、 0.0 4.1 8.3LY333328 0.0 0.0 0.0 0.0慶大霉素 27.6 81.8 20.7 58.3,,,,李家

31、泰等：中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，1：8-16。,,,腸球菌的耐藥情況,表3：糞腸球菌與屎腸球菌耐藥率比較 藥 物 糞腸球菌（279株） 屎腸球菌（53株） R% I% R% I%青霉素 13.3 - 77.4

32、 -氨芐西林 8.6 - 73.6 - 頭孢曲松 21.9 1.4 83.0 0.0萬古霉素 0.0 3.2 0.0 3.8替考拉寧 0.0

33、 0.0 0.0 0.0 LY333328 0.0 0.0 0.0 0.0,,,,,,李家泰等：中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，1：8-16。,替考拉寧與萬古霉素對(duì)腸球菌抗菌活性比較,表3：替考拉寧與萬古霉素對(duì)腸球菌抗菌活性比較 耐藥表型 萬古霉素

34、 替考拉寧 VanA 耐藥 耐藥 VanB 耐藥 敏感 VanC 敏感 敏感,,,,替考拉寧可能存在的問題,與萬古霉素相比替考拉寧更容易誘導(dǎo)葡萄球菌屬發(fā)生耐藥；萬古霉素的蛋白結(jié)合率為40-55%

35、，而替考拉寧的蛋白結(jié)合率為90-94%，優(yōu)點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，缺點(diǎn)是能穿透感染部位的“游離”的未結(jié)合藥物少； 在對(duì)比萬古霉素和替考拉寧安全性的大規(guī)模隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，兩種藥物的毒副作用并無顯著差別。,其 他,鏈陽(yáng)霉素類（Streptogramins） 惡唑烷酮類（Oxazolidinones） 夫西地酸（褐霉素） 林可霉素和克林霉素 磷霉素 利福平 磺胺類 四環(huán)素類,鏈陽(yáng)霉素類(Streptogramins),奎奴普

36、丁/ 達(dá)福普汀(RP59500， quinupristin/dalfopristin，synercid)是奎奴普丁與達(dá)福普汀30:70的復(fù)方制劑，組成合劑的兩種藥物具協(xié)同抗菌作用，該合劑商品名為synercid，已在歐洲和美國(guó)注冊(cè)臨床應(yīng)用。,鏈陽(yáng)霉素類的抗菌活性,Synercid 對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、 耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) 有較好的抗菌活性； 對(duì)腸球菌屬細(xì)菌的敏感性差異較大，屎腸球菌大多呈現(xiàn)敏感，包括VRE，而糞

37、腸球菌則多呈耐藥。 對(duì)腸桿菌科等革蘭氏陰性菌作用差，而對(duì)脆弱類桿菌、消化鏈球菌等具良好作用。,鏈陽(yáng)霉素類的應(yīng)用范圍,目前該藥在英國(guó)注冊(cè)用于無其他替代藥物可選用的皮膚軟組織感染、醫(yī)院獲得性肺炎、屎腸球菌感染； 在美國(guó)注冊(cè)用于對(duì)萬古霉素耐藥，而對(duì)該藥呈敏感的屎腸球菌所致的嚴(yán)重和危及生命的感染以及對(duì)該藥呈現(xiàn)敏感的病原菌所致的復(fù)雜性皮膚軟組織感染。,惡唑烷酮類(Oxazolidinones),惡唑烷酮類為一類新型化學(xué)合成抗菌藥，作用機(jī)制為抑

38、制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，目前已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)注冊(cè)上市的為利奈唑胺(linezoid)； 利奈唑胺口服后吸收完全，與靜脈給藥相比，其絕對(duì)生物利用度達(dá)100%，是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療耐萬古霉素腸球菌的口服抗生素； 利奈唑胺抗菌作用與萬古霉素大致相仿，但對(duì)腸球菌的作用明顯優(yōu)于萬古霉素。,惡唑烷酮類的抗菌活性,利奈唑胺在4mg/L藥物濃度時(shí)可抑制99.6-100%的MRSA的生長(zhǎng)，也可抑制100%的糞腸球菌和99.7%屎腸球菌生長(zhǎng)，其中包括VRE

39、； 對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) 有高度抗菌活性； 對(duì)脆弱類桿菌、難辨梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌亦具抗菌活性。并且對(duì)結(jié)核桿菌（包括對(duì)常用抗結(jié)核藥耐藥株）具有抗菌作用； 腸桿菌科、假單胞菌等革蘭陰性菌對(duì)該藥耐藥。,利奈唑胺的未來---？,利奈唑胺2000年4月美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療耐萬古霉素屎腸球菌（VREF）感染，美國(guó)芝加哥伊利諾斯醫(yī)學(xué)院Gonzales等于2001年報(bào)道發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌出現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥（Lancet 2

40、001，357:1179）； Gonzales等共發(fā)現(xiàn)5例VREF感染患者在用利奈唑胺治療過程中出現(xiàn)耐藥，改用奎奴普丁/ 達(dá)福普汀治療也無效，患者死亡； 利奈唑胺生產(chǎn)商報(bào)道，在169例 VREF感染者應(yīng)用利奈唑胺過程中，2例出現(xiàn)耐藥，這兩例病人均用藥4周以上。分析發(fā)現(xiàn)核糖體RNA23S小亞基的基因突變是產(chǎn)生耐藥的分子基礎(chǔ)。,夫西地酸（褐霉素）,夫西地酸（褐霉素）（商品名：立斯丁）： 主要用于對(duì)耐藥G+球菌的治療，由于細(xì)菌

41、對(duì)本品易產(chǎn)生耐藥性，故宜與其他抗菌藥物合用。 夫西地酸與利福平合用治療MRSA有良好療效。,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素； 抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等G+球菌及各種厭氧菌引起的感染； 當(dāng)合并有G—桿菌混合感染時(shí)，需合并應(yīng)用氨基糖甙類抗生素； 長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致偽膜性腸炎，不宜作為外科術(shù)后感染，特別是腹部手術(shù)患者的預(yù)防用藥。,磷霉素,磷霉素對(duì)

42、耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌具有較好抗菌作用，常作為重癥感染時(shí)聯(lián)合用藥之一。 但該藥單用抗菌作用弱，需與其他抗菌藥物（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好的協(xié)同作用。,利福平,利福平并不僅僅是抗結(jié)核藥，它是一個(gè)廣譜抗生素； 對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等）有較好的抗菌作用，常與大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗生素合用治療這一類疾病； 本藥體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但本品單獨(dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實(shí)，宜與其他抗菌藥物（如萬古霉素

43、）聯(lián)合應(yīng)用，可取得較好療效。,磺胺類,磺胺是很古老的抗生素，對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率很高，但目前其還有很獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值； 對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體的感染，磺胺是特效藥，對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中分離率越來越高的嗜麥芽窄食單胞菌感染，磺胺也是幾種有效的抗菌藥物之一； 磺胺體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但本品單獨(dú)使用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實(shí)，宜與其他藥物（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬古霉素的療效。,四環(huán)素類,四環(huán)素亦是很古老的藥物，因?qū)?/p>

44、常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療； 目前常用的是強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素），該藥是美國(guó)社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一，對(duì)普通細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎均有較好的療效； 對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）亦是有效的藥物。,抗菌藥物的合理應(yīng)用,,如何選擇？,,合理應(yīng)用抗菌藥物,在青霉素的使用已超過50年的今天，我們?nèi)耘f要問--- 1．什么是合適的藥物？

45、 2．怎樣才是正確的劑量？ 3．怎樣才是恰當(dāng)?shù)寞煶蹋?那麼如何根據(jù)抗菌藥物自身的特點(diǎn)來正確確定治療的劑量及療程？這是一個(gè)十分重要的問題，甚至決定治療的成敗。,抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué),即藥物的吸收、分布及清除，它們與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時(shí)間，從而決定了組織及體液中藥物濃度的時(shí)間（藥物的血漿半衰期與組織半衰期）；就抗菌藥物而言，感染部位的藥物濃度時(shí)間是人們更為關(guān)注的。,抗生素的后效應(yīng),抗生素種類繁多，決定抗

46、生素療效的主要因素是其抗菌活性，不同抗生素的抗菌活性持續(xù)時(shí)間是有顯著差別的；抗菌活性的持續(xù)時(shí)間類型是決定有效給藥方案的重要因素；抗菌活性的持續(xù)時(shí)間除與藥物的半衰期（包括血漿半衰期與組織半衰期）有關(guān)外，還與抗生素的后效應(yīng)有關(guān)。,何為抗生素后效應(yīng),抗生素的后效應(yīng)（Postantibiotic Effect, PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長(zhǎng)持續(xù)受抑制。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間。,回顧PAE,19世紀(jì)40年代，

47、在關(guān)于青霉素對(duì)葡萄球菌及鏈球菌作用方面第一次描述了PAE現(xiàn)象；但直到19世紀(jì)70年代才應(yīng)用于新的抗生素及革蘭氏陰性病原體中；PAE通過在去除抗菌藥物后體外細(xì)菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的觀察中得到證實(shí)。,PAE與細(xì)菌的關(guān)系,在體外，當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌如葡萄球菌及鏈球菌時(shí)，幾乎所有抗菌藥物均產(chǎn)生PAE；但革蘭氏陰性桿菌就不同了，只有抑制細(xì)菌蛋白以及核酸合成的抗菌藥物才產(chǎn)生PAE。,抗生素種類對(duì)PAE的影響,對(duì)于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷

48、類、氟喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE；而大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE則很短或缺乏，β-內(nèi)酰胺類中僅有碳青霉烯類如伊米配能或美羅培南能產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE（特別是對(duì)銅綠假單胞菌）。,亞MIC濃度對(duì)PAE的影響,在一系列動(dòng)物感染模型中已經(jīng)證實(shí)體內(nèi)亦有PAE的存在，體內(nèi)外PAE有所不同，根據(jù)體外PAE的長(zhǎng)短并不能推測(cè)出體內(nèi)PAE的時(shí)間；大多數(shù)情況下，體內(nèi)PAE長(zhǎng)于體外，抗生素的亞MIC濃度可使細(xì)菌緩慢生長(zhǎng)并產(chǎn)生絲狀的形態(tài)

49、學(xué)改變，亞MIC濃度延長(zhǎng)了PAE的時(shí)間。,抗生素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用,抗生素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其對(duì)細(xì)胞內(nèi)殺菌或?qū)Π准?xì)胞的吞噬作用更為敏感；這一現(xiàn)象在體外和體內(nèi)均可延長(zhǎng)PAE，如氨基糖苷類及氟喹諾酮類體內(nèi)PAE在白細(xì)胞存在時(shí)進(jìn)一步延長(zhǎng)；抗生素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用亦延長(zhǎng)了PAE。,PAE的意義,對(duì)PAE較長(zhǎng)的抗生素，用藥間隔時(shí)間可以拉長(zhǎng)，甚至一天給藥一次即可，如：氨基糖苷類；而對(duì)PAE 短或缺乏的抗生素，如：β-內(nèi)酰胺類

50、，應(yīng)一天用藥2-3次，重癥患者甚至應(yīng)Q6h的用藥，否則難以取得應(yīng)有的療效，甚至造成耐藥。,常用抗菌藥物的PAE,葡萄球菌屬 鏈球菌屬 腸桿菌 假單胞菌屬青霉素 + + ± - -頭孢菌素類 + + ±

51、 - -碳青霉烯類 + + +萬古霉素 + +四環(huán)素 + + + + + +氯霉素 + + + +利福平

52、 +++ +++ 大環(huán)內(nèi)酯類 +++ +++甲氧芐胺嘧啶 + ±氨基糖苷類 + + + + +喹諾酮類 +

53、 + +,,,,抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)及PAE對(duì)用藥方法的影響,藥代動(dòng)力學(xué)（藥物的血漿半衰期與組織半衰期）、藥效動(dòng)力學(xué)（抗菌活性，MIC）及PAE決定了抗生素的用藥濃度與用藥間隔時(shí)間；根據(jù)上述三個(gè)參數(shù)可將抗生素分為三種類型。,濃度依賴型抗生素,濃度依賴型抗生素以大范圍濃度內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌和延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)（PAE）為特點(diǎn)；所用藥物的濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也相應(yīng)增加。,濃度依賴型抗生素用藥方案,

54、該類藥物用藥方案的目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度，與MIC有關(guān)的峰濃度和濃度時(shí)間曲線下面積(AUC)是這些藥物效能的重要決定因素；由于這些藥物可誘發(fā)延長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，較寬的劑量間隔也是合理的。當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時(shí)，亞MIC濃度和白細(xì)胞的存在仍能進(jìn)一步延長(zhǎng)它們的抗生素后效應(yīng)來阻止細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)。,濃度依賴型抗生素的種類,氨基糖甙類喹諾酮類等,時(shí)間依賴型抗生素,該類抗生素對(duì)大多數(shù)細(xì)菌顯示極小的濃度依賴殺菌作用并僅產(chǎn)生很短的PAE甚

55、至無PAE效應(yīng)；這些抗生素的濃度大約在MIC的4～5倍時(shí)殺菌率即處于飽和，因此，高濃度并不比低濃度能更迅速地殺死細(xì)菌；此外，當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快開始繼續(xù)生長(zhǎng)；所以，在血清濃度超過MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是其效能的重要決定因素。,時(shí)間依賴型抗生素的種類,青霉素類頭孢菌素類等,介于兩者之間的抗生素,該類藥物有極小的濃度依賴殺菌作用，因此，這類藥物的接觸持續(xù)時(shí)間也很重要，但持續(xù)效應(yīng)（PAE）的存在，允許藥物濃度在劑