各類抗菌藥物特點精華總結(jié)分析

1、常用抗菌藥特點與應(yīng)用,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 史海廣,基本概念,,,,細菌自身分泌,個別具有抗腫瘤,≠,Cox酶抑制劑消炎痛雙氯滅痛阿司匹林萘普生,,,,機體,,致病菌,,抗菌藥物,抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC）,最小抑菌濃度（MIC）,,能夠抑制細菌生長繁殖的最低藥物濃度,,殺死99%供試細菌所需的最低藥物濃度,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC）,最小抑菌濃度（MIC）,胞內(nèi)濃度,藥效評估,最小殺

2、菌濃度（MBC）,最小抑菌濃度（MIC）,胞內(nèi)濃度,組織濃度,藥效評估,最小殺菌濃度（MBC）,最小抑菌濃度（MIC）,胞內(nèi)濃度,組織濃度,藥物后效應(yīng)（PAE）,,,,,,,,,各種抗菌藥物的PAE,藥物的PK/PD特征,藥物的濃度-時間曲線,,藥時曲線,藥時曲線下面積AUC,峰濃度（Cmax）,抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),時間（h）,時間依賴性抗菌素：%T>MIC or AUC/MIC,T>MIC的時間達給藥間

3、期的40%-50%時，預(yù)期可達85%以上的臨床療效。當(dāng)T>MIC的時間達給藥間期的60%-70%時，則預(yù)期可獲得最佳細菌學(xué)療效。,抗菌藥物種類,天然/半合成抗生素,人工合成抗菌藥,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素,（一）青霉素類,青霉素類藥物,半合成青霉素,耐酸青霉素類,耐酶青霉素類,廣譜青霉素類,天然青霉素,抗G－菌青霉素類,,,抗綠膿桿菌廣譜青霉素類,復(fù)合青霉素,青霉素類藥物特點,,,1、天然青霉素,主要品種：青霉素、芐星青霉素①窄

4、譜②不耐酶③不耐酸④易過敏,2、耐酸青霉素,主要品種：青霉素V鉀、苯氧青霉素抗菌譜與青霉素相似，抗菌作用稍弱， 耐酸，口服吸收良好，適用于敏感菌所致的輕癥感染。,3、耐酶青霉素類,主要品種：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林①耐青霉素酶②窄譜③能滲入骨組織,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素類,主要品種：氨芐青霉素（氨芐西林）、羥氨芐青霉素（阿莫西林）①廣譜②不耐酶③銅綠假單胞菌無效,,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素

5、類,氨芐西林 + 舒巴坦 = 舒氨西林,4、無抗假單胞菌廣譜青霉素類,阿莫西林：抗菌譜與氨芐相似，抗菌作用強4倍,,,,,,,三個慢,慢性支氣管炎,慢性膽囊炎,慢性尿感,5、抗假單胞菌廣譜青霉素類,常用品種：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、羧芐青霉素（羧芐西林）、替卡西林、呋芐青霉素（阿洛西林、美洛西林）等①廣譜②不耐酶③對銅綠假單胞菌有效,,＋,＋,表 哌拉西林與替卡西林的比較,6、抗G-菌的青霉素,常用品種：美西林、替莫西林抗菌

6、譜窄，對腸桿菌科細菌有良好作用，對大腸桿菌活性較氨芐西林強10倍或更多；對銅綠假單胞菌、不動桿菌、G+球菌完全耐藥， 對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，青霉素類唯有替莫西林的半衰期為4-6h。 主要用于腸桿菌科細菌所致的尿路、呼吸道及軟組織等感染。,,,,耐青霉素酶,與青霉素有交叉過敏5-10%,除頭孢硫脒,,,共 性,(二)頭孢菌素類,,,,,一代只耐青霉素酶二三代耐青霉素+頭孢菌素酶（除孟多、哌酮）四代還耐Ampc酶

7、,從第一代到第三代，抗G+漸減弱，抗G-漸增強,一代有；二代輕 ；三代無明顯； 四代幾乎無,,,個 性,(二)頭孢菌素類,,請不要濫用！,頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較,1、第一代頭孢菌素,記憶：1分2定4安邊；5坐6拉9羥安邊；18硫脒,2、第二代頭孢菌素,常用品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代呋新：低毒、耐酶、入腦替安：難入腦 肺組織濃度高孟多：不耐酶 出血

8、傾向克洛：口服（95%），需空腹給藥,記憶：孟姜女洛陽替陳冠希服刑（呋新）,第三代頭孢菌素比較,簡明記憶表,4、第四代頭孢菌素,常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定,產(chǎn)ESBL細菌判斷方法,如大腸、肺克,,腸桿菌科,絕大多數(shù)頭孢三代,氨基糖甙類,喹諾酮,ESBL治療原則,關(guān)于AmpC酶,持續(xù)高產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶菌的治療選擇,各代頭孢菌素抗菌活性比較,多重耐藥腸球菌,,,,返回,嗜麥芽窄食單胞菌的判斷方法,年齡大于60歲免疫力

9、低下/低蛋白血癥一種以上基礎(chǔ)疾病,有創(chuàng)：氣管切開、深靜脈置管、胃管、尿管等先前使用2種抗菌藥：尤其碳青霉烯、氨基糖甙類、三代頭孢致菌群失調(diào)常見于肺部感染,頭孢菌素特點,G+       G-      β-內(nèi)酰胺酶    ESBL 腎毒性   一代 

10、60;    +++      +          不穩(wěn)定      不耐 有 二代      ++   &#

11、160;   ++         較穩(wěn)定      不耐 減輕三代      +      +++      

12、  較高穩(wěn)定     不耐  無明顯四代      ++     ++++      高度穩(wěn)定     不耐 幾無,各代口服頭孢菌素用法與劑量,（三）非典型β-

13、內(nèi)酰胺類,,,,,,頭霉素類,單環(huán)類,氧頭孢烯類,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,碳青霉烯類,5,1、頭霉素類,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦抗菌譜與二代頭孢相似（除抗厭氧）.,頭孢米諾抗菌譜相當(dāng)于三代頭孢,,頭孢二三代+抗厭氧+耐ESBL酶,,對脆弱擬桿菌等厭氧菌有較強的作用對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（包括ESBL）,2、氧頭孢烯類,常用品種：拉氧頭孢、氟氧頭孢具有與第三代頭孢相似的抗菌譜和抗菌作用， 對G-桿菌抗菌活性強，但對銅

14、綠假單胞菌、不動桿菌較弱；對 G+菌較差，對腸球菌無效， 對脆弱擬桿菌等厭氧菌效果好，較頭孢西丁強2-8倍， 對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定， 有出血傾向、用藥期間食用含酒精食品可發(fā)生雙硫侖反應(yīng)?？偨Y(jié)：頭孢三代+強抗厭氧+耐酶+易出血,3、單環(huán)類,主要品種：氨曲南（君刻單）、卡蘆莫南、替吉莫南、吡唑南,,,,,窄譜+耐酶+低毒+低過敏,,青霉素過敏的各種G-桿菌感染聯(lián)合林克霉素可覆蓋G+、厭氧菌,4、β-內(nèi)酰胺

15、酶抑制劑,,,,克拉維酸（棒酸）,舒巴坦（青霉烷砜）,他唑巴坦（三唑巴坦）,常用酶抑制劑復(fù)合物,5、碳青霉烯類,主要品種：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等抗菌譜廣、抗菌作用強:對G-菌的殺菌作用明顯高于第3代頭孢，對G+菌比第1代強G+球菌：帕尼＞亞胺＞多尼＞比阿＞美羅G-桿菌：美羅＞比阿＞多尼＞亞胺＞帕尼銅 綠：多尼＞美羅＞亞胺＞帕尼＞比阿強大的抗脆弱擬桿菌在內(nèi)的厭氧菌G-桿菌有明顯的PAE

16、β-內(nèi)酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度穩(wěn)定。,碳青霉烯類藥物比較,幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較,二、喹諾酮類,抗菌譜廣：除對G-桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。序貫療法：多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射。半衰期長，有后效作用：屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2

17、次，使用方便。,最新分類,第一代 萘啶酸、 吡哌酸毒性大已棄用 第二代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星對G-桿菌作用強，體內(nèi)較穩(wěn)定，毒性降低，可用于各系統(tǒng)感染 第三代 左氧氟沙星 、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星 在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長第四代 莫西沙星在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了對厭氧菌的抗菌活性，對MRSA有效，但對綠膿

18、無效,氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較,1）腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強3）±作用微弱，+有作用，++有強作用,呼吸喹諾酮 氟喹諾酮,呼吸喹諾酮包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星組織濃度高、胞內(nèi)濃度更高能夠?qū)Ω逗粑栏腥編缀跛芯N我國環(huán)丙及左氧氟均采用0.4 /日的方案國外已經(jīng)采用1.2/日和0.75/日的方案氟喹諾酮

19、1979年合成第一個氟喹諾酮藥：諾氟沙星(Norfloxacin）增加了脂溶性，增強了組織細胞穿透力:因而吸收好，組織濃度高，半衰期長，更大大增加了抗菌譜和殺菌效果對G-桿菌，包括綠膿桿菌均有良好抗菌作用(尤其環(huán)丙)，對G+球菌也具一定抗菌活性,喹諾酮類不良反應(yīng),皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous systemGAT=加替沙星, GRX=格帕

20、沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,,,,,,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LV

21、X 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),喹諾酮類用藥注意事項,不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。,喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較,喹諾酮類 第2,3代頭孢適應(yīng)癥 輕、中、重感染 中、重度感染

22、耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外)血藥濃度 ＜10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng) 有 對G-無細胞內(nèi)殺菌 易進入 不易前列腺

23、 易進 不易炎性CSF 進入少 達有效水平禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無給藥方式 濃度依賴 時間依賴,三、大環(huán)內(nèi)酯類,作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)

24、肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。,16元環(huán),,乙酰螺旋霉素麥迪霉素麥白霉素吉他霉素交沙霉素,紅霉素類,,,其他大環(huán)內(nèi)酯類,,大環(huán)內(nèi)酯類優(yōu)勢,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物,主要品種：阿齊、克拉、羅紅、地紅、羅地等。 新品種優(yōu)點： ①口服吸收完全，不受胃酸影響； ②血藥及組織濃度增高； ③半衰期長； ④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強； ⑤副作用小

25、。,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較,新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用,G +菌：克拉最強，其他均可 流感嗜血桿菌：阿齊、克拉 卡地莫拉菌：阿齊 淋球菌：阿齊 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅 嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：隊齊、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅

26、 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齊 包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅 萊姆氏病：阿齊,四、氨基糖苷類藥物,種類：來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星臨床地位,氨基苷類藥物的毒性比較,(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比

27、較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。,五、肽類抗生素,1．萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin）,萬古霉素不良反應(yīng)與預(yù)防,不良反應(yīng):①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒性（損傷腎小管）；③變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。預(yù)防：避免腎毒性：臨床密切觀察；腎功能不全不用；監(jiān)測血藥濃度以控

28、制其峰濃度；藥物療程不超過10～14天。避免紅人綜合癥：成人1次0．5g，每6小時1次，稀釋濃度為5g/L（每日量不可超過4g；靜滴持續(xù)時間不少于1小時。,萬古霉素 vs 去甲萬古霉素,2、替考拉寧（Teicoplanin）,附：噁唑烷酮類抗生素,利奈唑胺（斯沃）繼磺胺和喹諾酮之后，第三個結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨特的作用機理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP、MRCNS、及腸球菌屬所致感染

29、在安全性方面更好，腎功能不全/輕中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量，老年、兒童患者無需調(diào)整劑量被認為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望,六、林可霉素和克林霉素,抗生素相關(guān)性腹瀉危害：傳播預(yù)防：0.6 q8治療：萬古或甲硝唑,林克和克林霉素對比,七、磷霉素（Fosfomycin）,特殊殺菌機制,特殊臨床用途,時間差攻擊療法磷霉素+喹諾酮/頭孢他定等治療MRSA/銅綠感染:如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴后者國外號稱無敵組合

30、：磷+他定+萬古,八、四環(huán)素類藥物,常用品種：四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）廣譜，快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差四環(huán)素：目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎多西環(huán)素：毒性低，組織濃度高，尤尿路感染米諾環(huán)素：性?。欢嘀啬退幪婕迎h(huán)素：高效

31、低毒，多重耐藥,九、抗深部真菌藥,,九、抗深部真菌藥,,九、抗深部真菌藥,白念熱帶念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉,,Fungal AmB Flu Itra Vori PCZ RCZ Casp. Mycamine AF,,,,,,www.themegalle