抗菌藥物使用和案例分析

1、抗菌藥物臨床使用基本知識及案例分析,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所,何夢璋,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者

2、，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,是否細菌真菌感染,否,無應(yīng)用抗菌藥物指征,是,有指征應(yīng)用抗菌藥物,經(jīng)驗性治療,病原學(xué)檢查,感染部位基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng),癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)結(jié)果,治療效果,繼續(xù)治療,有效,調(diào)整方案,無效,欠佳,陽性,陰性,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,治療方案制定原則1.品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕?/p>

3、藥物。根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。2.給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。根據(jù)感染程度、感染部位增減劑量。如重癥感染或抗菌藥物不易達到的部位的感染時，藥物劑量宜較大。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,治療方案制定原則3.給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥。存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況。所選藥物抗菌譜合適，但無口

4、服劑型。需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用。感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況?；颊邔诜委煹囊缽男圆睢?一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,治療方案制定原則4.給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。5.療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況

5、時有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核桿菌。藥物毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科預(yù)防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。適應(yīng)證和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合。應(yīng)限于針對

6、某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：a.病毒性疾病，b.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者，c.留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道患者。,外科手術(shù)預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇的基本原則,根據(jù)手術(shù)具

7、體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素， G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方

8、案的原則,給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥

9、時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用的基本原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。根據(jù)感染的嚴重程度、 病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出

10、的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退時，抗菌藥物的選用

11、及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。,肝功能減退患者抗菌藥物的方案及調(diào)整原則主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。主要由肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，但需謹慎，必要時減量，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能——紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉

12、素、林可霉素等。經(jīng)肝、腎清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，但藥物本身的毒性不大——青霉素類、頭孢菌素類等。藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用的基本原則,老年患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥——青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類等。宜選用毒性

13、低并具殺菌作用的抗菌藥物，首選青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類。應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用的基本原則,新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則新生兒應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素以及氯霉素等。新

14、生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物，如四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類等。新生兒期腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的藥物需減量應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類。抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用的基本原則,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響避免應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素、喹諾酮類。

15、避免應(yīng)用對母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如氨基糖苷類，萬古霉素等。可選用毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,FDA對藥物的妊娠危險性分級標準,A級：在孕婦中研究證實無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 －－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體

16、研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 －－充分權(quán)衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－ 權(quán)衡風(fēng)險，嚴密觀察   X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機構(gòu)實際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理

17、三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染五、培訓(xùn)、評估和督查,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級” 、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物

18、敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制,分級原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,分級管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使

19、用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量。,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注 意事項,影響抗菌藥物選用的因數(shù)主要包括抗菌譜、組織滲透性、抗生素耐藥性、安全性方面以及費用。自1943年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)

20、抗生素的種類已達幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種，本培訓(xùn)班不再一一講述。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應(yīng)用。病原

21、菌主要為鏈球菌素、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，青霉素口服常為首選，其他可選藥物有口服第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,急性上呼吸道感染（急性氣管-支氣管炎）本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。以對癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。以下情況可予抗菌藥物治療：7

22、5 歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空氣污染或其他因素引起。具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰 3 項癥狀，或 2 項癥狀而其中 1 項為膿性痰為抗菌治療的指征。最常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見。

23、,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療，以及是否需要入住 ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗性抗感染治療。注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物。住院患者入院后應(yīng)立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。輕癥且胃腸

24、道功能正常患者可選用生物利用度良好的口服藥物；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,支氣管擴張癥急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，應(yīng)進行痰病原體培養(yǎng)及藥敏試驗。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,醫(yī)院獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎

25、（入院＞2 天～＜5 天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院≥5 天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較高。重視病原檢查盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的經(jīng)驗治療，明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,案例

26、分析,患者，男，72歲，曾多次在我院診斷為COPD，對“青霉素”過敏。1天前氣促明顯加重，并咳大量黃濃痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，應(yīng)用“頭孢曲松、左氧氟沙星”治療1周，氣促癥狀未見改善，為進一步治療以“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余年，加重2周”轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。入院后查體：T 36.8℃，P 107次/分，R 24次/分，Bp 148/103mmHg。神志清，精神不振，口唇紫紺，咽無充血，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干濕性啰音。2.15查血常

27、規(guī)示：WBC12.82×109/L，NEUT 80%，降鈣素原：1.1ng /ml，腎功能示：CR126μmoI/L。大便常規(guī)、血沉、尿分析、肝功能均未見異常。2.15胸片提示：雙肺慢支肺氣腫癥狀，雙下肺少許感染。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,用藥情況：2.15-2.16 左氧氟沙星注射液 0.3g ivdrip qd；2.15-2.24 NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦鈉 2.5g ivdrip bid;

28、2.17-2.23 5%GS250ml+阿奇霉素0.5g ivdrip qd；2.23-3.1 環(huán)丙沙星注射液400mg ivdrip bid；2.23-2.28 5%GS250ml+去甲萬古霉素400mg ivdrip qd3.1-3.9 NS250ml+替考拉寧0.2g ivdrip qd；,患者因AECOPD入院，經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，咳嗽減少，咳少許白色粘痰，但氣促仍明顯，輕度活動即可出現(xiàn)氣促，體查雙下肺仍可聞及彌散性干性啰