常見腫瘤的放療、定位、擺位技術(shù)講義

1、常見腫瘤放療、定位、擺位技術(shù),,常見腫瘤,食管癌肺癌乳腺癌,鼻咽癌喉癌下咽癌,直腸癌宮頸癌淋巴瘤,腦 瘤,食 管 癌,食管癌,流行病學(xué)特征 顯著的地理聚集性 我國(guó)是發(fā)病率最高的國(guó)家 明顯的地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、 蘇北、潮汕等地； 年齡：50～69歲 性別：男性發(fā)病多于女性病因：尚未完全明顯，可能的因素有： 多

2、因素聯(lián)合作用：長(zhǎng)期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營(yíng)養(yǎng)不良 遺傳因素,頸段:距門齒約18cm自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面。胸段:胸上段：距門齒約24cm自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面。胸中段：下界約距門齒32cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門口)全長(zhǎng)的上半。胸下段：下界約距門齒40cm自氣管分叉平面至食管胃交接部(賁門口)全長(zhǎng)的下半。胸下段也包括食管腹段,食管的解剖分段,食管的長(zhǎng)度,男性約25

3、—30cm女性約23—28cm,食管的生理狹窄,食管入口處(1.4 cm),氣管分叉處(1.5-1.7cm),膈食管裂孔處(1.6-1.9cm),,,,食管腫瘤發(fā)生的部位,上段：14.1%中段：52.7%下段：33.2%,食管癌病理類型,鱗狀上皮癌：95%腺癌：占5%,主要發(fā)生在下段鱗腺癌：鱗癌與腺癌合并發(fā)生腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細(xì)胞癌，肉瘤，惡黑,食管癌病理形態(tài),早期食管癌： 局限于食管粘膜表面及粘膜下層，但未

4、累及肌層，亦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.隱伏型 2.糜爛型 3.斑塊型 4.乳頭型,中晚期食管癌：癌細(xì)胞已穿透粘膜下層，浸潤(rùn)肌層或食管全層，甚至周圍組織，有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1.髓質(zhì)型2.蕈傘型3.潰瘍型4.縮窄型5.腔內(nèi)型,髓質(zhì)型,癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張,,蕈傘型,癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈

5、缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。,,潰瘍型,癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影。,,縮窄型,癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐見管腔狹窄,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移,食管壁內(nèi)播散直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期癥狀： 不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼

6、樣、針刺樣或牽拉摩 擦樣疼痛,典型癥狀（中晚期）： 進(jìn)行性吞咽困難— 難咽干的食物— 半流質(zhì)— 水和唾液不能咽下,臨床表現(xiàn),外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征 4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血 5.侵入氣管－食管氣管瘺,臨床表現(xiàn),體檢：1.一般無陽(yáng)性體征2. 注意：鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，

7、 肝有無腫塊， 有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),診 斷,對(duì)年齡40歲以上，有吞咽不適和(或)異物感，尤其是進(jìn)行性吞咽困難者，應(yīng)想到本病之可能，必須作食管造影檢查及食管鏡或胃鏡檢查。,Ｘ線檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或MRI檢查 食管內(nèi)鏡超聲檢查(EUS),Ｘ線檢查,食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌特別是中晚期食管癌即簡(jiǎn)便又實(shí)用而且容易被病人所接受的一種常規(guī)檢查方法

8、，對(duì)醫(yī)師定位定性有很大幫助，特別是X線分型對(duì)放射敏感性判斷與預(yù)后有一定的相關(guān)性。,正常食管Ｘ線檢查,早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)： 1.食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷 2.小的充盈缺損 3.局限性管壁僵硬， 蠕動(dòng)中斷 4.小龕影,Ｘ線檢查,中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)： 1.管腔明顯狹窄， 粘膜中斷、破壞 2.管壁僵硬， 蠕動(dòng)波消失 3.較大的充盈缺損 4.較大的龕影,Ｘ線檢查

9、,1.食管癌所在部位的食管壁不規(guī)則，而且局部僵硬而狹窄。,典型X線表現(xiàn),2.病變局部正常的食管粘膜相被破壞。3.不規(guī)則的充盈缺損。,典型X線表現(xiàn),4.病變上段食管腔明顯擴(kuò)張。,典型X線表現(xiàn),5.有時(shí)局部有軟組織塊影。,典型X線表現(xiàn),帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查,早期病例陽(yáng)性率可達(dá)90%-95% 適用于普查或早期診斷 分段拉網(wǎng),上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）,食管鏡檢查,是確診食管癌的常規(guī)檢查手段之一

10、，對(duì)臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。直觀，并取活組織檢查，早期食管癌判斷準(zhǔn)確性高達(dá)95%。,ＣＴ或MRI檢查,了解食管癌浸潤(rùn)層次、腫瘤與食管管腔的關(guān)系，腫瘤的走向有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義對(duì)放療前定位和照射野的設(shè)計(jì)有意義,ＣＴ或MRI檢查,食管內(nèi)鏡超聲（EUS)檢查,對(duì)食管癌的分期特別是非手術(shù)食管癌治療前的分期有明顯的幫助。T分期的

11、準(zhǔn)確率為86%-92%,鑒別診斷,早期無吞咽困難者： 1.食管炎 2.食管憩室 3.食管靜脈曲張,鑒別診斷,中晚期有吞咽困難者： 1.賁門失弛癥 2.食管良性狹窄 3.食管良性腫瘤 4.食管異物,,賁門失弛癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,鑒別診斷,食管異物 1.吞食異物史 2.X線檢查可見異物影像 其他 1.功能性吞咽困難 2.外壓性食管梗阻,治療原則,⒈ 部位 頸段、

12、上胸段食管癌：首選放療 下段食管癌：首選手術(shù) 中胸段：放療、手術(shù)或其他綜合治療手段 ⒉ 全身情況 縮窄型，食管完全梗阻者，有穿孔傾向者，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：——手術(shù) ⒊ 局部侵潤(rùn)范圍 腫瘤明顯外侵估計(jì)手術(shù)難切除者：——放療——術(shù)前放療＋手術(shù),根治性放療適應(yīng)癥,⑴ 一般情況可，病變比較短（<7cm）； ⑵ 病變處狹窄不明顯；（能進(jìn)半流質(zhì)） ⑶ 無明顯的外侵； ⑷ 無穿孔前X線征象； ⑸ 無鎖骨上和腹腔淋巴

13、結(jié)轉(zhuǎn)移； ⑹ 無嚴(yán)重的并發(fā)癥。,根治性放療禁忌癥,⑴ 食管穿孔⑵ 食管完全梗阻； ⑶ 食管活動(dòng)性出血或短期內(nèi)曾有大出血 ⑷ 嚴(yán)重內(nèi)科雜癥； ⑸ 惡病質(zhì)； ⑹ 癥狀明顯且多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,放射治療技術(shù),放射治療方法：?jiǎn)我环派渲委熅C合治療放射治療方式體外照射（主要方式）腔內(nèi)照射（補(bǔ)充手段）,放射治療技術(shù),射線選擇 ⑴ 60Co γ射線 ⑵ 4～8MV高能X射線照射劑量60-70Gy劑量分割常規(guī)分割,食管

14、癌放射治療定位,三野等中心照射前一野，后二野，交叉照射射野寬度：一般為6-7cm，射野長(zhǎng)度：大于病變上下端各約3-4cm。,胸上段食管癌三野照射及劑量分布,胸中段食管癌三野照射及劑量分布,食管癌放射治療定位,(1)透視囑患者口腔內(nèi)含鋇劑，仰臥，雙手置體側(cè)，透視兩肺，囑患者吞咽鋇劑，透視食管，確定腫瘤長(zhǎng)度、位置、蠕動(dòng)情況，注意有無穿孔前征象。,食管癌放射治療定位,(2)選定升床高度機(jī)架垂直的條件下，確定前野的中心線，然后把機(jī)架

15、轉(zhuǎn)至90°或270°，確定病變的中心線，機(jī)架回0°，此時(shí)的源皮距減去100cm所得值即為升床高度。,食管癌放射治療定位,(3)選定前野根據(jù)患者腫瘤的長(zhǎng)度、外侵情況、細(xì)胞瘤型確定前野的大小、范圍。(4)選定兩后斜野根據(jù)患者具體情況采取選擇角度(一般為40°～60°不等)，并轉(zhuǎn)動(dòng)小機(jī)頭，以至完全包括病灶和避開脊髓為止，并記錄照射野大小、照射深度，即可查表，計(jì)算出各野的劑量分配。,食管

16、癌放射治療定位,前后二野對(duì)穿照射（固定源皮距照射技術(shù)）源皮距 100cm or 80 cm模擬機(jī)定位,患者做好定位前準(zhǔn)備后先吞一口鋇劑，然后再含一口鋇劑。仰臥在模擬機(jī)床上，用激光燈調(diào)整體位，使患者的體表中線、和激光線，吻合成一條直線，兩肩高低基本一致。根據(jù)患者的X線片或者CT等，把模擬機(jī)激光燈中心放在體表相應(yīng)位置上，將源皮距放在100cm或者80cm上。透視下，看患者吞鋇時(shí)食管充盈缺損的位置，把照射野的中心放在腫瘤中心的位

17、置上。用模擬機(jī)的“＃”字線量出腫瘤長(zhǎng)度，一般在腫瘤長(zhǎng)度的上下界各放3～5cm就是照射野長(zhǎng)度，野寬一般為6cm。食管上段病變要包括鎖骨上野，上界到環(huán)甲膜，兩側(cè)到肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)2～3cm處，沿鎖骨下畫左右兩條斜線，與剛才定的照射野連成一個(gè)野。根據(jù)燈光指示野在患者皮膚上用皮膚墨水畫出照射野。,www.themegallery.com,LOGO,食管癌的三維適形放療技術(shù),,www.themegallery.com,LOGO,食管癌的三維適形放療

18、技術(shù),采集影像資料 勾畫腫瘤靶區(qū),食管癌的三維適形放療技術(shù),設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,www.themegallery.com,LOGO,劑量顯示與評(píng)估,食管癌放療擺位技術(shù),準(zhǔn)備工作認(rèn)真閱讀放射治療醫(yī)囑單。按治療需要準(zhǔn)備物品。充分暴露照射野。 進(jìn)入治療室后，脫去上衣，協(xié)助患者平臥于治療床上。,食管癌放療擺位技術(shù),體位胸前垂直野：仰臥位，同肺癌胸部不規(guī)則野要求。背部?jī)尚币埃焊┡P位，注意頭部擺正，雙外耳道連線平行床面、雙肩同高貼于

19、床面。如俯臥時(shí)左右不平，頸胸腹不在一平面，會(huì)造成靶區(qū)的偏斜，影響照射野的照射范圍，改變劑量分布，可能會(huì)造成部分靶區(qū)劑量不足、正常組織超量等問題。,食管癌放療擺位技術(shù),方法①調(diào)節(jié)燈光野的大小。②非等中心斜野照射，先旋轉(zhuǎn)機(jī)架角度，再對(duì)源皮距。③等中心照射，先升床，再旋轉(zhuǎn)機(jī)架角度。④調(diào)正機(jī)頭方位角，使燈光野與體表野完全吻合。⑤如病人取仰臥位照射背后兩野時(shí)，應(yīng)將治療床擋板去掉。,食管癌放療擺位技術(shù),注意事項(xiàng)①等中心照射要求升床后

20、的源皮距一定要準(zhǔn)確， 非等中心給角照射要求機(jī)架角一定準(zhǔn)確。②體位。嚴(yán)格按醫(yī)囑要求躺正、固定。 燈光野一定與體表標(biāo)記完全重合。 如反復(fù)校對(duì)仍不符合者，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生反映。③嚴(yán)格而準(zhǔn)確執(zhí)行照射劑量和照射時(shí)間。 超分割照射兩次照射的間隔時(shí)間一定在6小時(shí)以上。,肺 癌,肺癌概述,原發(fā)性支氣管肺癌： 簡(jiǎn)稱為肺癌。 是指原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡的癌。 不包

21、括轉(zhuǎn)移性肺癌及氣管癌。,一、疾病概況,一、疾病概況,㈠ 流行病學(xué)特征 ⒈ 發(fā)病率逐年↑，尤其女性患者逐年↑⒉ 男：女＝２ ：１,一、疾病概況,㈡ 病因?qū)W １ 吸煙 ⑴ 吸煙男性肺癌死亡率為不吸煙男性的８ ～２ 倍； ⑵ １ 歲以下吸煙的人死于肺癌的機(jī)會(huì)更大； ⑶ 婦女吸煙問題日益嚴(yán)重。 ２

22、放射線 ⑴ 日本原子彈受害者發(fā)病率明顯增加； ⑵ 鈾礦工人發(fā)生小細(xì)胞肺癌明顯增多。,一、疾病概況,３ 化學(xué)致癌物 ⑴ ３４ －苯并芘（苯芘）：工業(yè)城市的環(huán)境污染⑵ 砷：鱗癌為主。礦工職業(yè)病之一。 ⑶ 其他：石棉、鎳、煤焦、礦物油等⒋ 肺的其他疾?。?肺內(nèi)結(jié)核疤痕； 硬皮病→肺泡癌 間質(zhì)性肺纖維化→小細(xì)胞肺癌⒌ 營(yíng)養(yǎng)因素（１３） 維甲類維生素（β－胡蘿卜素）、硒、鋅⒍ 基因異常：,一、疾病概況,㈢ 腫瘤

23、的擴(kuò)散途徑⒈ 直接蔓延 喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管等,一、疾病概況,⒉ 淋巴轉(zhuǎn)移 同側(cè)肺門→隆突下→縱隔→鎖骨上⒊ 血行轉(zhuǎn)移 肝臟、骨、腎上腺、腦、腎、胰腺、肺等。,一、疾病概況,㈣ 病理學(xué)⒈ 大體分型： ⑴ 中央型：段以上的支氣管。 ⑵ 周圍型：段以下的支氣管。 ⑶ 彌漫型：細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。,一、疾病概況,⒉ 按生長(zhǎng)方式分為五型：⑴ 管內(nèi)型；⑵ 管壁浸潤(rùn)型； ⑶ 球型；⑷ 塊型；⑸ 彌漫浸潤(rùn)

24、型⒊ 組織學(xué)分型 ⑴ 小細(xì)胞肺癌 ⑵ 非小細(xì)胞肺癌：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、鱗腺癌等。,二、臨床表現(xiàn)及體征,二、臨床表現(xiàn)及體征,㈠ 肺部★★★★ ⒈ 咳嗽：多為刺激性干咳。合并感染？支氣管狹窄？５ ％ ⒉ 胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？1 ～２ ％⒊ 咯血： 少量咯血、大咯血？１ ～３ ％⒋ 胸悶、氣急：阻塞氣道？彌漫病變？胸腔積液？ 膈神經(jīng)受壓？⒌ 局限性哮鳴音、肺氣腫：支氣管狹窄或不全阻塞,二、臨床表現(xiàn)及體

25、征,㈡ 全身癥狀⒈ 發(fā)熱：２ ～３ ％⒉ 食欲下降⒊ 乏力⒋ 消瘦⒌ 惡病質(zhì),二、臨床表現(xiàn)及體征,㈢ 腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織引起的征象⒈ 臂叢神經(jīng) → 同側(cè)臂痛⒉ 膈神經(jīng) → 膈神經(jīng)麻痹⒊ 迷走神經(jīng) → 心跳加速⒋ 喉返神經(jīng) → 聲音嘶啞⒌ 頸交感神經(jīng) → 霍納綜合征⒍ 食管 → 吞咽困難⒎ 上腔靜脈 → 上腔靜脈綜合征⒏ 胸膜 → 胸水,二、臨床表現(xiàn)及體征,㈣ 肺外表現(xiàn)亦稱為腫瘤副征 ，與腫瘤產(chǎn)生地某些殊激

26、素、抗原和酶有關(guān)，但尚有許多目前還難以解釋。⒈ 杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病：鱗癌、腺癌⒉ 內(nèi)分泌紊亂癥狀：小細(xì)胞肺癌、鱗癌⑴ 促腎上腺皮質(zhì)激素 → 柯興綜合征⑵ 抗利尿激素 → 低鈉血癥⑶ 甲狀旁腺激素 → 高鈣血癥、低磷血癥⑷ 促性腺激素 → 男性乳房發(fā)育⒊ 神經(jīng)肌肉綜合征：小細(xì)胞肺癌重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫、精神異常,二、臨床表現(xiàn)及體征,㈤ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的征象⒈ 腦、脊髓：⒉ 骨骼：⒊ 肝臟：⒋ 淋巴結(jié)：

27、,三、輔助檢查,三、輔助檢查,㈠ 影像學(xué)檢查⒈ Ｘ 線檢查⒉ Ｃ 及ＭＩ⒊ Ｂ 型超聲波檢查⒋ 放射性核素檢查㈡ 痰細(xì)胞學(xué)檢查㈢ 纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）㈣ 經(jīng)皮針吸活檢㈤ 縱隔鏡檢查㈥ 腫瘤標(biāo)記物檢查,四、診斷,四、診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈ 病理學(xué)診斷 ⑴ 肺手術(shù)標(biāo)本。 ⑵ 開胸探查，穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡采得肺或支氣管活檢組織標(biāo)本。 ⑶ 頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢標(biāo)本。 ⑷ 尸檢標(biāo)本。⒉

28、 細(xì)胞學(xué)診斷痰檢、纖支鏡毛刷、抽吸、沖洗，注意排除上呼吸道及食道腫瘤。,四、診斷,⒊ 臨床診斷⑴ Ｘ 線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊線是腦回狀、分葉和細(xì)毛刺狀，并在短期內(nèi)（２ ～３ 個(gè)月）逐漸增大，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其他炎性病變者。,四、診斷,⑵ 段性肺炎在短期內(nèi)（２ ～３ 個(gè)月）發(fā)展為肺葉不張，或肺葉不張?jiān)诙唐趦?nèi)發(fā)展為全肺不張，或在其相應(yīng)部位出現(xiàn)腫塊，特別是生長(zhǎng)性腫塊者。,四、診斷,⑶

29、上述肺部病灶伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如鄰近骨破壞、肺門、縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展得上腔靜脈壓迫征，同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動(dòng)脈病變后）以及頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除術(shù)后創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵犯。,五、分期,五、分期,WHO TNM分期★★★★T: ＴＸ　細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性Ｔ1　肺內(nèi)腫瘤≤３ｍ為肺和臟層胸膜包繞，支氣管鏡檢查腫瘤近端未侵及葉支氣管開口；Ｔ2　腫瘤直徑與外侵具備下列任何特征：① 最大徑

30、大于３ｍ；② 腫瘤侵犯葉支氣管或主支氣管，距離隆突大于２ｍ；③ 侵犯臟層胸膜；④ 擴(kuò)展到肺門區(qū)，伴有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺,五、分期,T3 腫瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一個(gè)：① 胸壁（肺上鉤腫瘤）、膈肌、縱隔、胸膜、壁層心包；② 主支氣管腫瘤距離隆突不到2cm但未侵及隆突；③ 與癌腫有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)到全肺。T4 任何大小的腫瘤侵犯下列氣管中的任何一個(gè)：① 縱隔、心臟、大血管、氣

31、管、食管等；② 或伴癌性胸水,五、分期,N:Ｎ1　同側(cè)支氣管周圍和／ 或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)病灶的侵犯Ｎ2　同側(cè)縱隔和／ 或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ｎ3　對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M:Ｍ0　無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移Ｍ1　遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移,五、分期,小細(xì)胞肺癌⒈局限期腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。⒉廣泛期腫瘤的發(fā)展已經(jīng)超過局限期

32、。,六、放射治療,六、放射治療,㈠非小細(xì)胞肺癌的治療原則★★★★⑴ Ⅰ、Ⅱ期只要無剖胸探查禁忌癥，都建議病人接受手術(shù)治療。⑵ ⅢA病灶有可能切除地，首選剖胸探查，力爭(zhēng)做根治手術(shù)。當(dāng)徹底切除有困難時(shí)，盡可能地切除腫瘤，對(duì)殘余病灶術(shù)后再作放療。⑶ ⅢB單純放療或聯(lián)合化療。⑷ Ⅳ病人一般情況能耐受時(shí)，適當(dāng)給予全身化療或以減輕癥狀為目的的姑息性放療。,六、放射治療,㈡小細(xì)胞肺癌的治療原則★★★★以聯(lián)合化療為首選，輔助手術(shù)或

33、放療。⑴ 局限期① 先手術(shù)后化療；② 先化療，若有殘留再手術(shù)切除；③ 化療和放療同時(shí)進(jìn)行；④ 化療和放療交替進(jìn)行，保留手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。⑵ 廣泛期以化療為主，經(jīng)化療后療效較佳者，可作局部殘留腫瘤補(bǔ)充放療。,六、放射治療,㈢放射治療的適應(yīng)證⒈ 根治性放療★★★★⒉ 姑息性放療⒊ 術(shù)前放療⒋ 術(shù)后放療⒌ 術(shù)中放療⒍ 腔內(nèi)放射治療,六、放射治療,㈢放射治療的適應(yīng)證⒈ 根治性放療★★★★適用

34、范圍：手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ病例或病灶范圍局限在150cm2的ⅢA期病例。照射范圍：包括原發(fā)灶、雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)，必要時(shí)包括同側(cè)或雙側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。原發(fā)灶范圍包括腫瘤及其周圍正常組織1～2cm。根治劑量：小細(xì)胞癌50～60Gy鱗癌55～70Gy腺癌60～70Gy,六、放射治療,⒉ 姑息性放療⑴ 積極姑息性放療減輕痛苦、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。⑵ 減癥姑息性放療疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。姑息性放療劑量

35、： 35～45Gy,六、放射治療,⒊ 術(shù)前放療⑴ 優(yōu)點(diǎn)：照射可使腫瘤縮小，減少手術(shù)野內(nèi)癌細(xì)胞的污染，允許手術(shù)切除范圍小些，提高手術(shù)切除率，降低癌細(xì)胞的生命力可能減少播散。缺點(diǎn)：缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。⑵ 手術(shù)與放療結(jié)束的時(shí)間間隔一般為4～6周。⑶ 放療劑量：35～50Gy,六、放射治療,⒋ 術(shù)后放療⑴ 優(yōu)點(diǎn)：大部分腫瘤已被切除，有手術(shù)及病理指導(dǎo)放射治療。缺點(diǎn)：損傷了血運(yùn)可能造成殘存的癌細(xì)胞乏氧而不敏感。⑵ 手術(shù)

36、前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。術(shù)中應(yīng)對(duì)切緣及局部殘留病灶放置銀夾標(biāo)記，以便作放療劃時(shí)準(zhǔn)確定位。⑶ 放療劑量：40～60Gy,六、放射治療,⒌ 術(shù)中放療⑴ 優(yōu)點(diǎn)： 直視下進(jìn)行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護(hù)正常組 織。 缺點(diǎn)： 只能照射1次，不符合分次照射原則。⑵ 適用范圍：用于非根治性手術(shù)或探查術(shù)中，病灶侵及范圍清楚，病理提示為放射敏感性或中度敏感性腫瘤時(shí)用之。,六、放射治療,⒍ 腔內(nèi)放射治療⑴ 優(yōu)

37、點(diǎn)：給予局部腫瘤高劑量照射，而周圍正常組織受照劑量小。缺點(diǎn)：有效照射范圍有限。⑵ 外照射的補(bǔ)充加量照射，主要用于氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞引起的肺不張或阻塞性肺炎，足量外照射后大支氣管原發(fā)灶殘留腫瘤，以及術(shù)后支氣管殘端陽(yáng)性或殘端復(fù)發(fā)的病人。⑶ 放療劑量：30Gy,肺癌放療定位技術(shù),布野原則 肺癌放療可分為根治性、姑息性、術(shù)前、術(shù)后等形式。根治性和姑息性放療主要包括： 原發(fā)灶、已知的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受侵的臨近組織。術(shù)前、

38、術(shù)后放療和預(yù)防照射范圍包括： 殘瘤床，殘留的腫瘤以及需要預(yù)防照射區(qū)域。盡量保護(hù)正常的肺組織，脊髓受量越小越好。,肺癌放療定位技術(shù),垂直定位方法1. 患者仰臥：根據(jù)X線片上腫瘤的位置，把模擬機(jī)燈光野中心放在胸部體表相應(yīng)的位置上，對(duì)好源皮距100cm。2. 通過模擬機(jī)透視，設(shè)定野的位置及大小。根治性放療原發(fā)病灶的照射野，上界一般在胸骨切跡水平，下界到氣管隆突下5～6cm，野的兩邊患側(cè)在腫瘤外側(cè)1cm，健側(cè)在過體中線2cm左右

39、。如有鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上界到環(huán)甲膜，然后沿鎖骨下畫兩條線，兩側(cè)上到鎖骨頭與原發(fā)病灶的照射野連成一個(gè)野。放療劑量達(dá)40Gy以后，為減少脊髓受量，改為斜野或側(cè)野水平照射，也可改為等中心照射。3. 根據(jù)情況把照射野范圍內(nèi)需要保護(hù)的部分劃出來，簡(jiǎn)稱“擋鉛”。方法是用鉛絲在照射野中適當(dāng)?shù)奈恢蒙?，通過透視調(diào)整所擋范圍，認(rèn)為滿意后與所定照射在皮膚上一同畫出。記錄下野的寬和長(zhǎng)。4. 如果是前后對(duì)穿野，讓患者俯臥，步驟同前，一般患者俯臥后，后野的寬度

40、較前野略寬些，長(zhǎng)度較前野略短些。,肺癌放療定位技術(shù),斜野等中心定位方法 一般在肺癌垂直照40Gy后，為減少脊髓受量，改為斜野照射。一般原則：照射野避開脊髓，通過轉(zhuǎn)機(jī)架角，左右平移床找出滿意的射野角度，源皮距對(duì)好100cm后不要再升降床。1. 患者仰臥，把模擬機(jī)的燈光指示野與垂直照射時(shí)皮膚上所畫的照射野對(duì)好，源皮距l(xiāng)00cm。2. 通過透視，根據(jù)情況重新定好上下界，有些用原來的上下界，有些需要縮短。3. 轉(zhuǎn)機(jī)架，一般5°

41、;～30°均可，野的內(nèi)界在患側(cè)脊髓的旁邊，照射野包括原發(fā)灶及縱隔淋巴結(jié)，外界在腫瘤外側(cè)1cm處，并要盡量少包括肺組織，當(dāng)機(jī)架角超過±7°時(shí)，目前的治療機(jī)不能擋鉛。一般患者仰臥時(shí)機(jī)架要向患者的健側(cè)轉(zhuǎn)，俯臥時(shí)機(jī)架角在患者患側(cè)，但是在取近背部在脊椎橫突以后的腫瘤，仰臥時(shí)定位的機(jī)架角與上述情況相反，具體可以根據(jù)CT片的情況定機(jī)架角方向。4. 根據(jù)燈光野在皮膚上畫出照射野，記錄野長(zhǎng)寬和機(jī)架角。5. 患者俯臥位定位

42、時(shí)，機(jī)架角度，定位方法同仰臥位，可平移床使源皮距為100cm。如果只定后野位，注意俯臥時(shí)機(jī)架在患者的患側(cè)，如不注意會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。,肺癌放療定位技術(shù),側(cè)野等中心水平定位方法 患者仰臥在床上，雙手交叉放在額前，因?yàn)槭谴怪闭丈浜蟾臑閭?cè)野水平照射，所以一般以原來照射野的上下界為側(cè)野的上下界，通過透視把照射野中心放在體中線上。轉(zhuǎn)機(jī)架到+90°或者-90°，通過調(diào)整床的高度，使照射野的后界壓錐體的1／3～1／2或椎體的前線，前

43、界到包括病灶及淋巴區(qū)域，一般野的寬度為5～6cm。記錄下機(jī)架角、機(jī)頭角和此處的腫瘤深度，腫瘤深度＝100cm-此時(shí)源皮距。定對(duì)側(cè)的照射野，轉(zhuǎn)機(jī)架到對(duì)側(cè)，小機(jī)頭也轉(zhuǎn)到相應(yīng)的角度，方法同前。然后機(jī)架和機(jī)頭回到0°，在患者皮膚上畫激光中心，記錄升床高度，升床高度＝100cm-此時(shí)源皮距。如腫瘤靠近胸壁，可考慮用一垂直野和一水平野加楔形濾片等中心照射。,肺癌放療擺位技術(shù),準(zhǔn)備工作①按病人治療需要，準(zhǔn)備好固定裝置及填充物等物品，以便使

44、用或避免漏用。②將治療機(jī)機(jī)架角及床轉(zhuǎn)角都恢復(fù)至0°位，并將治療床降至最低位，便于病人上床。③ 病人進(jìn)入治療室后，讓病人脫去上衣，將照射野全部暴露。病人平臥于治療床上，頭部位于機(jī)架一端。,肺癌放療擺位技術(shù),體位——仰臥位：A.病人平臥，擺正頭部，兩側(cè)外耳孔連線與床面水平，頸部處于正常位。B.雙肩放松，左右肩高度一致，肩部及背部盡量平貼于治療床上。雙臂自然放松，貼近于身體兩側(cè)，雙腿并攏伸直。C.全身整體躺正，體中線與治療

45、床縱軸中線重合，如有激光定位燈，應(yīng)使體中線與激光燈縱軸重疊。D.為了保持病人每次照射時(shí)體位重復(fù)性好，仰臥位時(shí)均不墊枕頭。,肺癌放療擺位技術(shù),體位——俯臥位：俯臥位要求與仰臥位基本相同。俯臥位胸部不易擺水平，需注意病人身體左右、頭部與腳部保持在同一平面?；颊吒┡P位時(shí)，鼻、口與床面接觸會(huì)影響呼吸，因此頭部擺位時(shí)要求患者下頦部著床，以便呼吸通暢。有時(shí)照射時(shí)間較長(zhǎng)，病人難以維持體位不變，可采用俯臥枕，使病人體位固定得好并舒適。,肺癌放

46、療擺位技術(shù),體位——鎖骨上野體位：基本要求同仰臥位雙側(cè)鎖骨上野照射時(shí)，要求病人頭部稍后仰，伸長(zhǎng)頸部。需要肩部墊枕將頸部全部展開時(shí)，應(yīng)注意使用固定型號(hào)墊枕，以使后仰角度一致，體位重復(fù)性好。單側(cè)鎖骨上野照射時(shí)，要求患者頭面部稍向健側(cè)。,肺癌放療擺位技術(shù),方法——調(diào)整燈光野：患者固定體位后，按照標(biāo)記的體表照射野對(duì)燈光野。A.胸部不規(guī)則照射野 首先對(duì)準(zhǔn)射野中心的“十”字標(biāo)記，升降床調(diào)整源皮距， 然后調(diào)節(jié)準(zhǔn)直器核對(duì)燈光野。B.

47、斜野 機(jī)架垂直位調(diào)整源皮距及燈光野，再轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至要求角度。C.側(cè)野照射、等中心照射機(jī)架垂直位調(diào)整燈光野，再升高治療床，然后轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至要求角度。,肺癌放療擺位技術(shù),方法——擋鉛A.胸部照射野 ：根據(jù)病變部位不同，需用鉛擋不同部位肺組織。B.鎖骨上照射野：?jiǎn)蝹?cè)鎖骨上野需擋掉射野內(nèi)的肱骨頭和喉部，雙側(cè)鎖骨上區(qū)野需擋去雙側(cè)肱骨頭、喉部和脊髓。C.胸部野與鎖骨上區(qū)野相鄰應(yīng)間隔1cm，或用鉛塊擋掉一個(gè)射野的散射區(qū)或重要

48、器官的散射區(qū)，如脊髓等。D.胸部與鎖骨上聯(lián)合的整體大野擋鉛較為復(fù)雜，需用鉛擋雙側(cè)正常肺和喉部等。,肺癌放療擺位技術(shù),注意事項(xiàng)：①患者體位應(yīng)舒適規(guī)范，與定位時(shí)體位一致，每次擺位重復(fù)好，照射中病人體位固定，不能移動(dòng)，必要時(shí)可使用真空墊固定。②對(duì)燈光野時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按體表標(biāo)記調(diào)整，特別是體表呈曲面照射野形狀不規(guī)則時(shí)，更要注意。如超出照射野邊界，就可能造成正常組織的嚴(yán)重?fù)p傷。③照射劑量和時(shí)間一定要準(zhǔn)確無誤，每一照射野的照射次數(shù)和旋轉(zhuǎn)角度也應(yīng)

49、準(zhǔn)確。,常用的照射野,常用的照射野,鎖骨上野,分野間隔,聯(lián)合野,斜野,背部野及錯(cuò)誤野,七、放療并發(fā)癥,七、放療并發(fā)癥,㈠放射性肺損傷★★⒈ 急性放射性肺炎⑴ 臨床表現(xiàn)：30～40Gy，多數(shù)不產(chǎn)生癥狀，合并感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、胸痛、氣短等癥狀，查體可聞及濕羅音。⑵ 處理：抗生素、激素、支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。,七、放療并發(fā)癥,⒉放射性肺纖維化⑴ 臨床表現(xiàn)：急性放射性肺炎的后期，治療后2～6月左右。 持續(xù)性、刺激性

50、干咳，呼吸功能減退，氣急加重，體力活動(dòng)后明顯。發(fā)作一次，癥狀加重1次。⑵ X線提示條索狀陰影，也可融合成塊狀。⑶ 治療：激素,七、放療并發(fā)癥,㈡放射性心臟損傷⒈ 心包積液、放射性心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等。⒉ 心電圖表現(xiàn)為ST段改變及心臟收縮力減弱。⒊ 放化合并治療時(shí)避免使用心臟毒性化療藥物，如阿霉素。㈢放射性食管損傷⒈ 進(jìn)食疼痛或胸骨后疼痛。⒉ 放化療合并應(yīng)用時(shí)癥狀更嚴(yán)重，如環(huán)磷酰胺、阿霉素等。⒊ 處理：對(duì)癥治療，口

51、服少量粘膜表面麻醉劑。,七、放療并發(fā)癥,㈣放射性脊髓炎⒈ 治療長(zhǎng)度>10cm，劑量>45Gy；⒉ 臨床表現(xiàn)：放療后1～10月出現(xiàn)低頭觸電感，1～7年后出現(xiàn)一側(cè)下肢麻木，嚴(yán)重時(shí)損傷平面以下的癱瘓。,八、療效與預(yù)后,八、療效與預(yù)后,決定預(yù)后的因素與肺癌的組織血類型、病變范圍，病人的一般狀況及治療方法有關(guān)。非小細(xì)胞肺癌（5年生存率）0～ⅢA：23～47％ⅢB ：5％Ⅳ ：數(shù)月內(nèi)死亡。其中，鱗癌> 腺癌和未分化癌