心力衰竭的診治進展

1、從2016-2017年ESC and ACC/AHA指南看心源性休克的診治進展,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科 河北醫(yī)科大學(xué)心臟介入中心,谷新順,1 9 1 8 - 2 0 1 8,,章節(jié)題目,,,,生物標(biāo)記物-BNPHFrEF C期藥物治療HFpEF藥物治療貧血與心衰高血壓與心衰睡眠呼吸障礙與心衰,,BNP,,,,非急性情況下正常值：BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml急性情況

2、下正常值： BNP＜100pg/ml, NT-pro BNP＜300pg/ml血漿利鈉肽正常的患者不可能有心衰房顫、年齡、腎衰是最重要的妨礙利鈉肽測值解釋的因素在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成比例的地降低推薦用利鈉肽來排除心衰，但不用來確診,2016年ESC心衰管理指南,,BNP,,,,如果BNP500 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%。,2004年ACC專家BNP共識,,BNP,,,,在急性呼吸困難患

3、者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后如果BNP400 ng/L，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測值為95%。BNP在100-400pg/ml之間時，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。,2008年中西方BNP專家共識,,BNP,,,,推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎(chǔ)（Ⅱa  B-R），然后開展包括心血管?？漆t(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）在內(nèi)的團隊管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。推薦呼

4、吸困難患者測定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ  A）推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預(yù)后或疾病嚴(yán)重性評估的指標(biāo)。（Ⅰ  A）推薦測定住院時基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評估急性失代償性心衰患者預(yù)后。（Ⅰ  A）推薦測定出院前腦鈉肽水平，以評估心衰患者出院后的預(yù)后。（Ⅱa  B-NR）推薦測定其它臨床相關(guān)指標(biāo)，如心肌損傷或纖維化生物標(biāo)志物，以對慢性心衰患者進一步危

5、險分層。（Ⅱa  B-NR）,2017年ACC/AHA心衰管理指南,,,2016 年 ESC 心衰管理指南,,,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分類：射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF) 保留射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HFpEF),,HFrEF C,,,,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,ARNI：血管緊張素受體腦啡肽

6、酶抑制劑,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭藥物治療,,HFrEF C,,,,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療,,HFrEF C,,,,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療,,HFrEF C,,,,2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南,射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭C期藥物治療,,HFpEF C期,,,,2017年 ACC/AHA/H

7、FSA 心衰管理指南更新,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療,,HFrEF C,,,,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療,,HFpEF C期,,,,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療,,HFpEF C期,,,,2017年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新,射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭藥物治療,,貧血,,,,2013版ACC/AHA心衰

8、指南提出了心衰合并貧血應(yīng)進行治療，但是采用何種治療方式并未給出明確的推薦。,2016年ESC心衰管理指南： 對于癥狀性HFrEF伴鐵缺乏（血清鐵蛋白＜100mg/L或鐵蛋白在100-299mg/L之間且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用靜脈補鐵藥物，以緩解心衰癥狀、改善運動能力（IIa A） 紅細(xì)胞生成刺激藥物（阿爾法達貝泊?。┎荒芨纳瓢檩p到中度貧血的HFrEF患者的臨床預(yù)后，但可導(dǎo)致過多的血栓栓塞事件

9、，不予推薦（III）。,,貧血,,,,2017年ACC/AHA心衰指南： 紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ和Ⅲ級心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/mL 或鐵蛋白 100～300ng/mL 但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者可靜脈補鐵，以改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。（Ⅱb  B-R）對于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細(xì)胞生成素類似物。（Ⅲ  B-R）,,高血壓,,2016年ESC心力衰竭指南：,,高血壓,,,,推

10、薦存在心衰風(fēng)險的高血壓患者血壓靶標(biāo)為＜130/80 mmHg。（Ⅰ  B-R）推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據(jù) 指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT ）將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ  C-EO）推薦 HFpEF 且經(jīng)容量負(fù)荷管理后持續(xù)性高血壓的患者根據(jù) GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ  C-LD）,2017年ACC/AHA心力衰竭指南,,睡眠呼吸障礙,,,,分為中樞性睡眠

11、呼吸暫停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和混合型CSA和OSA與心衰預(yù)后不良相關(guān)可以考慮夜間補氧、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙層氣道正壓通氣（BiPAP)和匹配伺服通氣（ASV）來治療OSA對于伴CSA為主的HFrEF患者，不推薦ASV,2016年ESC心力衰竭指南：,,睡眠呼吸暫停,,,,NYHA Ⅱ-Ⅳ級且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評估。（Ⅱa  C-LD）心血管疾病